镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用.ppt

(伊斯兰法院联盟)2012年11月10日。镇静镇痛在重症监护室危重病人中的临床应用。ICU患者易激惹和躁动的发生率高，原因复杂，包括疾病本身、创伤性导管引起的不适、ICU环境的刺激等。这类患者往往忽视他们的年龄、性别和疾病，使治疗更加复杂，增加死亡率和并发症。因此，如何应对重症监护室患者的刺激和兴奋越来越受到临床的关注。1。自身严重疾病的影响。2.环境因素。3.隐藏的痛苦。4.对未来命运的担忧。5.药物相互作用。6.不完全镇痛。7.环境变化。8.脑损伤。9.异步机械通风。重症监护室患者易激惹的原因生理压力：环境、监护、机械通气心理压力：恐惧、焦虑、疼痛神经内分泌变化：皮质类固醇、促肾上腺皮质激素病理生理变化：代谢、内环境紊乱体内代谢变化：高血糖、蛋白水解等。需求预测.焦虑.身体压力、敌对环境、侵入程序、机械通气、疲劳/定向障碍、心理压力、恐惧、抑郁、疼痛、不适、异常睡眠模式、病人，所有重症监护室临床医生的共同追求和目标是将危重病人维持在理想的舒适和安全水平.否则，重症监护室患者将遭受疼痛、焦虑、谵妄、躁狂症、后果、意外自行拔管、动脉或静脉导管断开以及对全身和心肌耗氧量增加的人机对抗。69%重症监护室患者镇静过度/镇静不足，重症监护，2000，4 (S) : S110，国外调查，50%的患者在重症监护室中仍有痛苦记忆，50%的患者有焦虑，70%的患者有焦虑和激动，Ingegeld，Be等，Critcarred，1989，17:186-1072。clinicalpracticeguidelinesfortsporthesustaineduseofsandanalgesiscinthecriticallidulet .amjhealth-systpharm，2002，593360150-178。国内情况如何？在重症监护室，镇静和止痛的目的是让病人“舒服”。国外提出了“3C原则：安静、舒适、合作”。消除不适，减少刺激，避免过度兴奋。改善患者睡眠，消除重症监护室的痛苦记忆，消除焦虑、焦虑甚至谵妄。降低代谢率，减少耗氧量，减少各种器官的代谢负担。缓解焦虑和恐惧，治疗精神障碍，床旁检查和机械通气治疗，缓解应激反应，控制惊厥，保证睡眠，记忆愉快无痛，3、理想的镇静止痛药物(1)，药代动力学特征：临床疗效确切，起效快，无耐药性和戒断综合征，药理作用不受病理影响(休克、内环境紊乱)，无药物相互作用，理想的镇静止痛药物(2)，药效学特征：通过脂溶性快速再分配，长期给药后无蓄积和可靠清除；即使肝肾功能不全患者的代谢产物无活性，(吗啡)吗啡硫酸酯，危重患者首选的镇痛药具有价格低廉、效果强、欣快半衰期正常的优点：危重患者1.52h:分布体积和蛋白结合发生变化。长效组胺释放：对于有效循环血容量不足或心功能不全的患者，大剂量应用可导致低血压。静脉注射：是连续和间歇的。根据镇痛效果和镇痛目标调整剂量负荷：0.03-0.2毫克/千克维持：1-3毫克/小时。可采用间歇注射进行短期镇痛。吗啡硫酸酯根据止痛要求重复给药1-2小时。芬太尼是一种合成阿片类药物，镇痛作用强(是吗啡的75-125倍)，无催眠作用，代谢产物无活性脂溶性，易透过血脑屏障，起效半衰期快，为30-60分钟，作用时间短，无组胺释放作用。对于循环不稳定的患者，注意重复/大剂量注射更安全：3-4h延迟呼吸抑制，快速静脉注射：胸腹壁肌肉僵硬，影响通气。芬太尼静脉负荷剂量：1-3g/kg维持剂量：1-3g/kg。h床边短期手术：换药，气管切开间歇静脉注射1-3g/kg，可获得满意的镇痛效果，咪达唑仑，顺行性遗忘，无镇痛作用，唯一的水溶性苯二氮卓类镇静剂同时具有脂溶性，并能迅速穿透血脑屏障。起效时间类似于地西泮(2.5分钟)，并在静脉注射后迅速重新分布。在短时间静脉注射后，该作用保持5-10分钟的峰值时间。该作用持续30-120分钟，并迅速分布到周围组织。消除半衰期约为4 h。活性代谢物1-羟基咪达唑仑：药理活性为咪达唑仑的60%-80%。负荷剂量为0.03毫克/千克，维持量为0.03-0.13毫克/千克。可以添加额外的负荷量以达到所需的镇静水平，并继续静脉注射24小时。停药后镇静持续时间延长2毫克负荷量，维持量为5毫克/日。停药后的效果持续至少24小时7天。患者停药后的清醒时间将达到2天。异丙酚是一种无镇痛作用的镇静催眠药物，具有镇静、催眠和抗焦虑作用。其他作用包括扩张支气管平滑肌、抑制癫痫、肌肉松弛，以及可能的抗炎和抗血小板作用。异丙酚是高度脂溶性的(乳化脂肪)。异丙酚在单次静脉注射后迅速起效(1-2分钟)，短暂起效(10-15分钟)。由于药物能迅速穿透中枢神经并重新分布，异丙酚需要持续静脉注射以达到镇静作用。长期注射可导致脂质蓄积，半衰期延长至300-700分钟。异丙酚的作用机制尚不完全清楚，它们似乎能兴奋中枢神经系统中的-氨基丁酸-受体，而且异丙酚对感觉系统的影响是剂量依赖性的。异丙酚被认为是一种具有超短效应的药物，原因有二：1。由于其高脂溶性，药物以600-800升2的分配体积重新分配到大范围的脂肪组织中。药物的清除率大于1.5-2.0L/min，超过肝脏的血流量，表明存在肝外代谢。这些特征导致血浆中药物的快速吸收和消除(快进和快出)，只有少量积累，因此苏醒延迟很少发生。即使连续几天使用异丙酚镇静，意识恢复仍在10-15分钟内。异丙酚目前不推荐用于重症监护病房的儿童，(氟哌啶醇)氟哌啶醇是谵妄治疗的首选注射后30-60分钟生效，持续4-8小时。通常，起始剂量为2-10毫克，在2-14小时后重复。重症监护室治疗谵妄所需的剂量远远高于普通病房。氟哌啶醇不会导致呼吸抑制。(氟哌啶醇)氟哌啶醇是一种安非他酮抗精神病药物。静脉注射是安全的，可以达到最大的生物利用度。初始剂量通常为2-10毫克，药物可以每隔2-4小时重复给药。静脉注射后30-60分钟达到临床效果，持续4-8小时。镇静镇痛药的使用应注意要点，首先，镇静药物的给药应以持续静脉输注为主，首先，应给予负荷剂量以尽快达到镇静的目的。其次，异丙酚和咪达唑仑是短期镇静(3天)的首选。为了避免药物累积和延长疗效，应在镇静过程中实施每日唤醒计划，以评估患者的精神和意识状态。镇静监测，1。常规监测，氧合监测：手指脉搏血氧饱和度的常规监测通气监测：呼吸频率和呼吸幅度的循环监测：心电图、血压和体温的监测当镇静药物抑制呼吸中枢或下颌松弛引起通气不足和气道阻塞时，手指脉搏血氧饱和度的变化往往滞后，应加强临床观察。镇静水平的主观监测，(1)拉姆齐镇静评分，拉姆齐在1974年提出，在临床实践中最广泛使用的镇静深度分为6级。水平越高，镇静越深。一般来说，适当的镇静深度是2-4级。拉姆齐的镇静评分标准，1级焦虑，激动或烦躁或两者都有2级合作，良好的方向和安静。三级只对命令有反应。四级对点击浏览器很敏感。5级对点击浏览器不敏感。6级对点击浏览器没有反应。(3)镇静水平的客观监测，(2)电负性，脑电图是脑细胞群的自发和节律性生物电活动，是皮层锥体细胞群及其树突的突触后电位的总和。脑电图是一种客观测定脑功能的无创方法。镇静剂和止痛剂分别以特定的方式改变脑电图。当药物一起使用时，很难解释脑电图的变化。脑电双频指数分析，脑电双频指数分析是基于脑电功率谱，它不仅测量脑电的线性成分(频率和功率)，还分析成分波之间的非线性关系(相位和谐波)，选择代表不同镇静水平的信号，并进行标准化和数字化处理。BIS指数是一个简单的定量指标，与镇静深度有很好的