BiPAP原理和方法

主要内容,智能同步与漏气补偿技术：Auto-TrakTMBiPAP呼吸机的临床使用技巧,-2,0,-2,基本概念呼吸动力,吸气,呼吸肌收缩,压力变化,形成吸入气流,-2,-2,基本概念呼吸阻力,气道阻力,弹性阻力,呼吸功,呼吸衰竭的发生,弹性阻力增加气道阻力增加需要更强的呼吸肌收缩力呼吸功耗增加呼吸肌疲劳泵衰竭,肺容量、弥散面积换气障碍呼吸衰竭,基本概念呼吸衰竭结果,过度呼吸功耗呼吸肌功能障碍肺泡通气不足严重低氧血症及CO2潴留,治疗,处理原则：在保持气道通畅的条件下，改善和纠正缺O2、CO2潴留以及代谢功能紊乱，从而为治疗基础疾病争取时间和创造条件,建立通畅的气道,氧疗,合理使用呼吸兴奋剂,抗感染治疗治疗基础疾病,纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱,机械通气,增加通气量，减少CO2潴留,基本概念通气支持的目的,提高肺泡分钟通气量减少呼吸功耗纠正血气异常,BiPAP呼吸机的工作原理,BiPAP呼吸机结构模式图,压力控制阀,气体释放,BiPAP：双水平气道内正压(PSV+PEEP),Bi-levelPositiveAirwayPressure,支持压力与潮气量,7508501000,Bi-levelPositiveAirwayPressure,病人吸气努力与潮气量,Bi-levelPositiveAirwayPressure,使用BiPAP呼吸机时,潮气量病人努力+支持压力（PS）弹性阻力气道阻力VTEffort+PS-Rels-Rres,BiPAP与BIPAP的区别,P,T,IPAP,EPAP,P2,P,T,P1,T1,T2,BiPAP,BIPAP,BiPAP呼吸机:迄今最先进的无创呼吸机,BiPAP呼吸机的有创应用,有自主呼吸的病人！无自主呼吸的病人Vision、Synchrony、S/T-D30,无创通气的技术要求,持续气流且可根据病人吸气需求自动调节自动漏气监测与补偿完美的同步智能触发控制系统,因为：在以下情况保持呼吸机与病人呼吸同步是非常困难的,为什么无创通气时需要性能特别优越的触发控制系统?,Auto-TrakTM智能灵敏度控制系统,BiPAP呼吸机的Auto-trak功能,1-漏气补偿容量调节流速调节,2触发灵敏度控制根据病人呼吸模式和漏气情况自动调节触发灵敏度可变触发阈值(EPAPtoIPAP)-容量触发（VolumeTrigger）-图形触发（ShapeSignal）可变撤换阈值(IPAPtoEPAP)-同步呼气阈值(SET)图形信号（ShapeSignal）,Bi-levelPositiveAirwayPressure,根据漏气量调整基线,新基线,新基线,基线不变,VINSVEXP,VINSVEXP,VINSVEXP,漏气补偿机制：容量监测与流速调节,图形触发（ShapeTrigger）,EPAP,在曲线交叉点向EPAP切换,益处：发现病人呼吸流速的快速变化,IPAP,图形信号曲线,在曲线交叉点向IPAP触发,病人呼吸流速,益处：可监测到呼气延迟中，病人气流的逐渐变化.,同步呼气阈值：SET,容量触发=6cc,益处可确认气流变化是由于病人自主呼吸引起的避免伪差,容量触发,BiPAP呼吸机临床使用效果,漏气情况下，保持压力稳定,智能灵敏度保持完美同步,肺泡通气量有效提高,明显降低呼吸功耗！,患者非常舒服！,最佳的临床疗效,无创通气的临床应用适应征与禁忌征,基本概念吸气努力与流速/容量的关系,病人吸气努力,流速/容量,正常,病理,A,B,C,早期介入无创通气,垂危,传统上机时机,无创通气所带来的明显益处,非创伤感染率低，几乎没有VAP直接损伤及并发症少而轻微明显减少插管率对于已经插管的病人，有助于早期脱机辅助呼吸机依赖患者脱机明显减少呼吸功耗降低医护劳动强度显著增加科室经济效益,明显减少插管率、缩短插管时间、缩短ICU住院时间,成功应用BiPAP呼吸机的重要因素正确选择病人,急性呼吸衰竭,慢性呼吸衰竭,稳定期COPD伴有CO2潴留,进行性神经肌肉病导致的呼吸衰竭,肺泡纤维化,混合性睡眠呼吸暂停/低通气,肺移植患者,胸廓畸形,呼吸肌肉衰竭/疲劳,何时进行无创通气？,PobertE.HillbergandDouglasC.JohnsoninTHENEWENGLANDJOURNALOFMEDECINEDECEMBER111997page1746:“NonInvasiveVentilation”,无创通气的适应征,A进行性肺泡通气量下降，表现为PaCO2持续增高B呼吸肌疲劳或呼吸肌衰竭，临床表现指征包括：呼吸急促、呼吸困难、动用辅助呼吸肌肉、潮气量降低、患者主诉疲倦伴有PaCO2升高C低氧血症,无创通气是非常有效的机械通气手段，它与传统的机械通气不是相互替代，而是相互补充,呼吸心跳停止大量痰液且病人咯痰无力未经闭式引流的气胸新近的颌面、胃食道手术病人完全不配合昏迷?,无创通气的禁忌征,及时建立人工气道行机械通气!,压力-容积曲线VA与PaCO2的关系,与机械通气相关的重要理论,LIP,UIP,肺容量,肺泡压力,FRC,COPD,ATH,Normal,ARDS,压力-容积曲线,PV曲线,PEEPi,UIP的位置,跨肺压3550cmH2O相当于控制通气的Pplat35cmH2O肺容积的8590相当于吸气末肺容积(Vei)50mmHg（3）PaO260mmHg，吸入55%浓度氧无效排除标准术后36小时内，由于过早拔管导致的呼吸衰竭,BernardE.PennockPressureSupportVentilationwithaSimplifiedVentilatorySupportSystemAdministeredwithaNasalMaskinPatientswithRespiratoryFailure.Chest1991Vol100,p.1371-1376,以BiPAP呼吸机给予无创通气支持细致选择鼻罩，对病人及家属详细解释单纯低氧患者的初始设置：IPAP=10cmH2OEPPA=5cmH2O伴有CO2潴留患者的初始设定：IPAP=10EPAP=2cmH2O吸入氧流量：515L/min工作模式：S/T,无创正压通气治疗急性呼衰的一线措施治疗方法,BernardE.PennockPressureSupportVentilationwithaSimplifiedVentilatorySupportSystemAdministeredwithaNasalMaskinPatientswithRespiratoryFailure.Chest1991Vol100,p.1371-1376,根据病人舒适度和氧合改善程度氧合不满意时，将EPAP每次提高2cmH2O，同时提高IPAP，保持压差不变CO2潴留明显时，将IPAP每次提高2cmH2O，以增大通气量BPM设置，较病人自主呼吸频率低2次/分,无创正压通气治疗急性呼衰的一线措施压力设定的进一步调节,BernardE.PennockPressureSupportVentilationwithaSimplifiedVentilatorySupportSystemAdministeredwithaNasalMaskinPatientswithRespiratoryFailure.Chest1991Vol100,p.1371-1376,再次检查上机前的各项指标检查鼻罩的位置、漏气情况、皮肤损伤情况、病人舒适度等根据病人舒适度、通气和氧合状况适当调整呼吸机参数调整吸入氧流量，使PaO260mmHg必要时给予湿化每8小时重复实验室检查,BernardE.PennockPressureSupportVentilationwithaSimplifiedVentilatorySupportSystemAdministeredwithaNasalMaskinPatientswithRespiratoryFailure.Chest1991Vol100,p.1371-1376,无创正压通气治疗急性呼衰的一线措施1小时后,2例因手术退出研究22/29成功，成功率76%失败的7例病人中：4例经无创通气治疗病情无明显改善，3例插管，1例拒绝插管而死亡。插管的病人中，2例康复、1例因脓毒血症和肾衰死亡；3例不能适应鼻罩的通气方式，而拒绝使用无创通气，其中1例给予插管，2例单纯吸氧，3例均逐渐康复。,结果,无创正压通气治疗急性呼衰的一线措施,大大降低插管率改善病人血气的效果与传统的机械通气方式近似病人舒适度明显提高可用于长期的连续通气，本研究中最长者连续通气6天未见明显副作用,无创正压通气治疗急性呼衰的一线措施,结论,BernardE.PennockPressureSupportVentilationwithaSimplifiedVentilatorySupportSystemAdministeredwithaNasalMaskinPatientswithRespiratoryFailure.Chest1991Vol100,p.1371-1376,提前拔管：有创-无创序贯撤机,N=12诊断：COPD拔管前通气方式：SIMV+PSV拔管时机：“肺部感染控制窗”出现拔管后，经鼻面罩给与BiPAP通气治疗,病例及方法,商鸣宇，王辰等：有创-无创序贯撤机中呼吸与循环功能变化的研究；中华医学会第六次全国呼吸系病学术会议论文汇编，2000年10月，南京，P59,提前拔管：有创-无创序贯撤机,结论,拔管时间明显早于以往标准病人呼吸循环功能稳定，可平稳接受有创无创的治疗转换若拔管后仅以鼻导管吸氧，则呼吸肌疲劳加重，最终导致撤机失败和再次插管,商鸣宇，王辰等：有创-无创序贯撤机中呼吸与循环功能变化的研究；中华医学会第六次全国呼吸系病学术会议论文汇编，2000年10月，南京，P59,BiPAP在呼吸机依赖患者的应用,FullyrecoveredfromprecipitatingfactorscausingrespiratoryfailureCooperativeandfullyconsciousAbletoprotectairwayAdequatecoughreflexNosputumretentionRestrick,etal.AmRevRespDis;1992:A518,病人有自主呼吸或SIMV7bpmor10cmH2OPSV一般情况良好撤机后不能自主维持正常血气水平Restrick,etal.AmRevRespDis;1992:A518,BiPAP在呼吸机依赖患者的应用,辅以NPPV，成功脱机,N=14成功率13/14,Restricketal.AmRevRespDis;1992:A518,辅助脱机或提前拔管,拔管后呼衰314534110（大手术后）（ICU）（全院）（总和）76%76%88%80%成功率成功率成功率成功率Pennock,etal,Chest1994;155:441-444,长期无创通气的临床应用呼吸力学指征,限制性疾病病人VitalCapacity50%ofpredictedPimax-25cmH20阻塞性疾病病人FEV150%predictedPimax-50cmH20Criner,Chest1995;108:476,长期无创通气的临床应用气体交换指标-限制性,PaCO245mmHg或者夜间低氧（SpO2=10cmH2OEPAP：4cmH2O临床需要BPM：较自主呼吸慢2-4次/分IPAP%：33%压力报警限的设定：IPAP23cmH2O吸入氧流量：根据临床需要治疗过程中，各种参数应随病情变化及时调整，稳定期治疗压力相对恒定,Bi-levelPositiveAirwayPressure,成功应用BiPAP呼吸机的重要因素合理调整治疗参数,患者舒适临床稳定6hrs撤机单纯吸氧或逐渐将PS减至5cmH2O,BiPAP呼吸机的撤离,BiPAP呼吸机使用过程中常见问题的解决,呼吸困难症状加重同步不良低氧血症改善不明显CO2潴留改善不明显,BiPAP呼吸机使用中常见问题及解决,Bi-levelPositiveAirwayPressure,呼吸困难症状加重的常见原因,精神紧张恐惧EPAP盲目过高，影响血流动力学支持压力不足可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸其它非医学因素,解决方法：,加强病人辅导和训练仔细查体排除禁忌征适当调整呼吸机参数,Bi-levelPositiveAirwayPressure,同步不良的常见原因,患者精神紧张漏气过大机器故障,EPAP？氧源？氧流量或吸入氧浓度？分泌物？治疗时间？其它措施？,低氧血症改善不明显的常见原因,解决方法：,适当提高EPAP水平，增大FRC。注意同时提高IPAP提高吸入氧流量延长治疗时间调整其它治疗措施,Bi-levelPositiveAirwayPressure,吸入氧流量与病人吸入氧浓度的关系,注：给氧位置在鼻罩处,支持压力？漏气量？EPAP？合并OSA，夜间EPAP水平？分泌物？其它治疗？治疗时间？,CO2潴留改善不明显的常见原因,解决方法：,增大压差适当增大漏气量：打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩IPAP低于15cmH2O时采用PEV排气阀适当调节EPAP，抵消PEEPi陈氏面罩调整其它治疗,Useofaccessoryrespiratorymuscleactivitytomaintainventilation,Upperairway