创伤性休克的急救护理-[].ppt

创伤性休克的急救和护理，骨头长缘，病例，一般情况：男性，43岁，司机。交通事故2小时紧急治疗。t36 C，P136次/分钟，R32次/分钟，BP75/53mmHg。病人极度烦躁，脸色苍白，身体冰冷。腹部剧痛。体内：头部和胸部没有什么异常，腹部有显著的压痛、反动痛、腹肌紧张、骨盆分离试验和挤压试验，活动障碍、肢体血液运输、感觉、活动也很好，全身皮肤完整。辅助检查：腹部穿刺(-)，病例，目前：1。主要考虑哪些医疗小组？诊断依据是什么？2.主要的处理措施是什么？患者的主要护理诊断/问题是什么？会采取什么护理措施？创伤性休克的概念、创伤性休克是多种创伤导致身体低血压、组织器官灌注不足，导致微循环和细胞代谢功能障碍的综合症。休克分类：1低血容量休克：失血性休克和创伤性休克2败血性休克3心因性休克4神经原性休克5过敏性休克，有效循环血量，有效循环血量维持与血量血管床容积心脏行血第一，病理生理学，病理生理学基础：有效循环血量减少和组织灌注不足，微循环障碍，代谢变化和二次损伤(a)微循环障碍微循环收缩期(缺血缺氧期)微循环膨胀期(缺氧期)微循环失败期(播种血管内凝血期)，(a)微循环变化，微循环障碍，1 .惊厥期(也称为冲击补偿期，微循环缺血期)机制：压力反应，非生命器官微循环灌注首先减少。特征：少量灌溉(交感肾上腺收缩毛细血管前抵抗血管)。结果：皮肤、肾脏、骨骼肌和内脏血流减少；心脏、大脑等重要器官的血流在初期没有变化，甚至增加了。微循环障碍，2 .又称休克损失症的微循环淤血期：微循环缺血缺氧，产品积累，血管前松弛后紧。特征：只有少量流动灌溉(甚至不能输入)。结果：血液滞留、水压高、通透性增加、血管内液体泄漏损失、血液浓度；如果血管容量扩大，转过来的血液量就会减少。微循环障碍，3 .失败冲击难治期机制：血管内皮损伤血液酸化血液浓度，血细胞凝集血流缓慢停滞特性：非充填结果：DIC形成，二次纤溶，(2)代谢变化，1。体液变化儿茶酚胺释放肾上腺素醛固酮分泌，组胺，黑色素，前列腺素，内啡肽，肿瘤坏死因子等生成，2。代谢变化，缺氧代谢丙酮酸乳酸代谢性酸中毒肝灌注由于乳酸不足而被去除 ATP是细胞膜钠泵衰竭细胞水肿，高钾血症细胞膜，线粒体膜，溶酶体损伤细胞死亡，细胞自溶解刺激系统激活心肌抑制因子，出血2。神经内分泌功能障碍3。破坏组织4。细胞毒素作用4。这四种以上的原因可以与单个作用复合存在，产生复合效果。病因病机，1 .出血：出血是创伤引起的灌注不足导致休克的最常见原因。骨折引起的休克主要可能是出血，尤其是骨盆骨折、股骨骨折、多发性骨折、严重开放性骨折或重要内脏器官损伤引起的休克。出血量超过总量的四分之一会导致休克。骨盆骨折的并发症，腹膜后血肿腹腔内内脏损伤膀胱和后尿道损伤直肠损伤创伤性休克腹腔室综合征，病因病机，2。神经内分泌紊乱：严重的创伤和疼痛、恐惧、焦虑、感冒、神经麻痹等伴随症状会刺激中枢神经。如果这样刺激强而持续的话，会进一步扩散到大脑皮层下中枢，影响神经内分泌功能，造成反射性血管收缩功能障碍，使末端的循环阻力增大，使很多血液堵塞在微血管网络中，有效循环血量减少，可能导致休克。病因病机，3 .组织破坏：严重的挤压损伤会导致局部组织缺血和组织细胞坏死。压力解除后，局部毛细血管破裂和通透性增加，导致大量隐性出血和血浆渗出、组织水肿、有效循环血量减少；组织细胞坏死后释放大量酸性代谢产物、钾、磷等，引起电解质紊乱。这些血管活动物质中的一些会对吸收后的血管通透性及收缩功能造成危害，使血浆大量渗透组织间隙和血液滞留在微血管内，有效循环血液量进一步减少，可能导致休克。病因病机，4 .细胞毒素作用：严重感染创伤，细菌产生大量进入血液循环的内部和外部毒素，引起中毒反应，通过血管收缩中枢或内分泌系统直接或间接作用于周围血管，从而提高血液循环动力学障碍、小动脉和毛细血管循环障碍、有效循环血液量减少、动脉压力减少、创伤休克的进化加速和程度。第三，临床症状，随时间推移的进化过程分为三个阶段：休克前休克期休克末期，临床症状，1。休克早期(出血量估计比总血量少20%)。意识紧张、烦躁、口渴、苍白的脸色、粘膜干燥、深呼吸、脉搏速度(90110次/分钟)。血压正常或略有，收缩期血压80mmHg，脉压小于20mmHg。周围静脉充盈度下降，尿液量略有下降。姿势变化时产生的心率和松弛的松弛有助于减少轻度、中度血量。2 .冲击期间意识明显，但意识淡漠，反应迟钝。呼吸浅，脉搏细(110 140次/分钟)。血压下降，收缩压力(60-80 mmhg)，差压进一步降低，没有尿液或尿液，尿液少于20 ml/h。浅静脉塌陷，毛细血管充填延迟。预计出血量为总血液量的20% 40%。3 .休克末期昏迷(昏迷)全身皮肤，粘膜青色症，四肢觉冷，体温不上升；呼吸困难，甚至呼吸急促；脉搏微弱。血压下降显然不能 100次/分钟或不能触摸。4.四肢潮湿冰冷，皮肤粘膜苍白，或发绀。尿液量30毫升/h，或没有尿液。血压下降80 mmhg；脉压 1.0 1.5:休克存在 2.0:严重休克有助于判断是否有冲击以及程度。5、创伤急救比一切先进行，必须经过“诊断治疗”程序。以拯救生命为第一位，保留肢体，预防感染，预防残疾，减少为第二、第三、第四位，为实现总体而努力，矛盾的时候挽救肢体。牢记VIPC程序的紧急救援，v:通气I:输液冲击p:心肺复苏c:控制出血的普通救护车顺序：胸腹脑骨，1，急救措施，创伤性休克的原因主要是外伤和出血，急救原则：迅速补充血液量，积极处理原发，防止出血。强调休克治疗时间。紧急措施急救，1 .冲击仰卧位，温暖，骨折制动和固定。心电监测会监测生命体征。3.保持气道通畅，将氧气吸入46L/min给非管道，必要时还构建人工气道。4.静脉通道立即打开两个大口径静脉通道，选择留置针16 18，迅速补充血液量，同时交叉输血。保持收缩期血压90100mmHg，安装深静脉导管监测中心静脉压。防止液体泄漏和兼容性禁忌。5.阵痛严重的颅脑损伤，急腹症患者诊断未明时被停用。6.留置尿管每小时监测尿量，保持在0.5ml/kg.h。急救措施紧急治疗，7 .创伤处理活动性出血要尽快止血。一般来说，表浅伤口出血或四肢血管出血，止血或止血方法可以在局部压迫绷带或止血，冲击初期矫正后采取根本止血措施；四肢闭合性骨折暂时固定在夹板或石膏上。确认血胸、气胸、枷胸等，如有必要，请使用胸腔闭式引流和胸部压迫绷带。检查血液胸腔、心包压力塞、腹腔内出血或骨盆骨折等出血的隐藏原因，如果怀疑休克是内部出血造成的，则应与冲击阻力一起进行紧急手术。8.尽快临床试验，创伤休克急救流程，诊断评价：创伤病史意识淡漠或障碍皮肤湿冷，口干苍白脉搏心率血压下降，脉压降低没有尿液或尿液，治疗要点：临床试验血型，交叉血液注射，预防输血抗生素感染开放伤口行血液涂片检查，注射TAT伤口的绷带骨折固定止血辅助检查护理和监控：水平或休克位置，温暖，吸氧(46L/min)保持呼吸困难状态快速静脉输液为打开伤口的人，TAT留置尿管注射，每小时尿量观察意识，精神状态观察皮肤温度，颜色，肢体感觉，活动，血液运输观察肢体肿胀补充剂：水晶溶液：平衡液。橡胶液：全血，血浆或替代血浆，低分子葡聚糖。高渗溶液。应根据血气分析及电解质选择补液类型。2.补液量：不能多补充，经常是失血量的24倍。结晶与胶体比2:1-3:1，中度及重度休克需要输血部分全血。水分补充疗法，水分补充速度先快，然后慢，先结晶后粘合剂，第一次半小时输入平衡液体1500毫升，缓解休克等低分子右旋糖酐500毫升，可以减缓注射速度。补充流体监测BP、p、CVP、血细胞比产品等。Swan-Ganz导管可插入血流动力学监测，再手术治疗，输液速度和数量应根据临床监测结果及时调节。如果通过注射和输血补充血液容量后，冲击没有好转，就要考虑潜在的活动性出血、代谢性酸中毒、细菌感染、心脏功能不全或DIC等多发伤患者严重开放性损伤或实质器官活动出血的情况，如果通过手术及时停止出血，抗休克就无法恢复。在抢救休克的同时，要立即决断，及时手术止血，最终纠正休克。中心静脉压与补液的关系，补液疗法，循环恢复灌注的好指标：尿量 30ml/h收缩期压力 100mmHg脉压 30mmHg；CVP配合510cmH2o肢体的温暖，适当使用血管活性物质，快速再手术后血压不会升高，组织灌注也不能改善，所以要考虑适当使用血管活性物质。1.血管扩张剂主要用于休克早期微血管痉挛性收缩阶段，改善微循环，改善组织器官灌注，使血压反弹。通常，多巴胺、肾上腺素、东莨菪碱等血管扩张剂应用于补充有效的血液量，否则会因循环血液量不足而加剧休克。正确使用血管激活剂，2 .血管收缩剂主要用于冲击微血管扩张阶段，增加周围循环阻力，改善微循环，增加再血量，提高血压。常用的羟胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等。影响患者预后的重要因素不是血压的高低，而是组织灌注，所以单纯的血压升高并不一定意味着组织灌注改善，所以单独使用血管收缩药物比较少。改善心脏功能，创伤性休克出现心力衰竭症状时，可注射舒地兰等强心剂。并发症，感染器官功能减退或功能不全挤压损伤引起的急性肾功能衰竭脑损伤或烧伤引起的压力溃疡多发伤或大型管状骨骨折伴脂肪栓塞综合征，ARDS重症引起的创伤多系统器官衰竭护理中也有压疮预防，2，观察状态，1)。意识、瞳孔、脸色、周围循环以及颈静脉和周围静脉充盈度的变化，早期发现和判断，发现异常后立即报告医生。2)密切监视p、r、Spo2、BP、差压和CVP的变化，并定期记录这些变化。脉搏减弱，脉搏加速，呼吸 30次/分钟或8次/分钟以下，不规则性，血压下降，脉差减少暗示状态恶化。脉搏变好，脉搏变正常，呼吸变慢，有规律地变化，血压上升，脉压增加，状态好转。3)。记录尿液量，24小时出入量，观察尿液颜色和形状。小便量稳定在30毫升/h以上，暗示休克正在好转。观察状态，4)专业领域：四肢水肿、血液运输、动脉搏动、感觉、活动、伤口出血5)疼痛6)脑、胸、腹部等多发伤有无7)精神状态8)并发症及基