ACS抗凝与出血风险的再认识(济南)2010.10.ppt

ACS患者抗凝与出血风险再认识2010.10.23,ACS患者的抗栓治疗近20年的变化:疗效提高的同时出血问题随之增加,16-20%,12-15%,8-12%,6-10%,4-8%,Death/MI,出血,1988ASA,1992ASA+Heparin,1998ASA+Heparin+Anti-GPIIB/IIIA,2003ASA+LMWH+Clopidogrel+Intervention,WithpermissionfromChristopherCannon,1988,出血易感人群及相关因素,患者年龄（岁）,75,输血率,根据抗凝和抗血小板药物使用情况，评价年龄与输血的关系:CRUSADE注册研究,(n=2074),(n=2063),(n=714),(n=5879),(n=1955),(n=178),普通肝素,低分子肝素,血小板糖蛋白(GP)IIb/IIIa拮抗剂,治疗:,大出血(%),(n=2073),(n=2327),(n=3998),(n=237),(n=922),AlexanderJAMA2004;294:3108,药物剂量与大出血,OASIS-5研究:肌酐清除率与9天大出血发生率之间的关系,肌酐清除率(ml/min),大出血,50,100,150,200,0.02,0.04,0.06,0.08,依诺肝素磺达肝癸钠,SYNERGY研究表明从一种抗凝血药转换为令一种会使TIMI大出血风险增加2倍,TheSYNERGYTrialInvestigatorsetal.JAMA2004;292:45-54Mahaffeyetal.AmHeartJ2005;149:581-90,0,全部n=9978,未转换抗凝药n=9180,转换抗凝药n=798,5,10,15,20,患者比例(%),TIMI大出血,针对10,027例具有高风险心肌缺血并发症的UA/NSTEMI患者给予早期侵入治疗的随机开放研究,ACS患者大出血的多变量模型,Moscucci.EurHeartJ2003;24:1815,ACS患者出血导致不良预后,5.1,3.0,5.3,7.0,18.6,16.1,15.3,22.8,0,10,20,30,40,50,总体,不稳定心绞痛,非ST段抬高型MI,ST段抬高型MI,死亡率,(%),未大出血,大出血,*,*,*,*P0.001,*,MoscucciMetal.EurHeartJ2003;24:1815-23.,ACS患者大出血院内死亡率,基于出血的30天死亡事件OASIS注册、OASIS-2及CURE研究(n=34146),EikelboomCirculation2006;114:774-782;publishedonlineAugust142006,ACS患者大出血与院内死亡风险增加有关,Moscuccietal.EurHeartJ2003;24:1815-23,24,045ACS患者参加GRACE注册,*Afteradjustmentforcomorbidities,clinicalpresentation,andhospitaltherapies*p5g/dL或颅内出血,TIMI,至少需输血2个单位，需要手术治疗，颅内或眼内出血,OASIS,血流动力学障碍或颅内出血,GUSTO,出血定义,研究名称,ISTH,ACS出血的处理,出血事件病因治疗,危险因素或诱发因素停药或减量明确减少出血的药物（GI出血应用PPI）特异性拮抗药物华法林维生素K(INR)肝素100u鱼精蛋白1mg低分子肝素:鱼精蛋白部分拮抗,出血事件病因治疗,鱼精蛋白只中和低分子肝素60的抗因子Xa活性ACCP7:低分子肝素8小时,100抗因子Xa单位=1mg鱼精蛋白出血继续,100抗因子Xa单位=0.5mg鱼精蛋白,一般止血药物,促进凝血活性的止血药维生素K、醋酸去氨加压素、巴曲酶（立止血）、硫酸鱼精蛋白抗纤溶药氨基已酸、氨甲苯酸、止血芳酸、氨甲环酸、抑肽酶血管止血药酚磺乙胺、止血敏、安洛血（卡络柳钠）、芦丁局部止血药凝血酶、氧化纤维素、吸收性明胶海绵,血液制品,全血与新鲜冷冻血浆凝血酶原复合物凝血因子血小板浓缩液,预防出血可以改善长期预后,OASIS5:41个国家、多中心随机双盲研究,20,078UA/NSTEMI患者,磺达肝癸钠2.5mgs.c.odupto8days,随机化,依诺肝素1mg/kgs.c.bidfor2-8days1mg/kgs.c.odifClCr30mL/min,1.MichelangeloOASIS5SteeringCommittee.AmHeartJ2005;150:1107.e1-.e102.OASIS5Investigators.NEnglJMed1464-76,纳入统计分析20,066(99.9%)第9天失访9:磺达肝癸钠:n=7依诺肝素:n=5,阿司匹林、氯吡格雷、GPIIb/IIIa抑制剂,根据当地实际情况制定导管/PCI计划,OASIS5研究治疗9天的大出血风险磺达肝癸钠与依诺肝素相比，降低大出血风险48%,时间（天）,累计风险,0.0,0.01,0.02,0.03,0.04,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,风险比0.5395%CI0.45-0.62P60生物标记物升高ECG改变由于临床病情不稳定，需要紧急冠脉造影(8g/L的患者输血(I-C),ACS治疗指南对出血风险的评估,Jean-PierreBassand,etal.EurHeartJ(20