抗癫痫药与抗惊厥药.ppt

第十二章抗癫痫药物和抗惊厥药，学习指南，掌握：癫痫和惊厥的病因和临床分类的目的和要求，以及各种癫痫的药物选择。熟悉：抗癫痫药物和抗惊厥药的药理作用、体内过程特点、用途和不良反应。了解：几种新型抗癫痫药物的作用机制和临床应用。癫痫是一种由多种原因引起的慢性脑功能障碍综合征，其特征是大脑神经元的突然异常高频放电和向周围环境的扩散。特征：阵发性、复发性和自然缓解。首先，概述，临床表现：短暂的运动，感觉，有意识的行为，自主神经系统和其他不同的障碍，或两者兼有。癫痫的病理机制是，癫痫病灶在大量神经元突然去极化的同时，产生高频、同步、猝发放电，并扩散到周围正常脑组织，使其广泛兴奋导致突发性和暂时性脑功能障碍。产生不同运动、感觉、意识和自主神经功能障碍的短暂症状。治疗策略，GABA受体抑制减弱，脑兴奋性递质和抑制性递质平衡被破坏，抗癫痫药物发展简史，1912年发现苯巴比妥，1938年发现苯妥英钠，1964年发现丙戊酸钠，从70年代中期到80年代后期实现个体化给药，强调单一药物治疗。20世纪90年代以后开发和销售的新型抗癫痫药物的药代动力学过程相对简单，与传统抗癫痫药物的相互作用较少。它们更适合组合使用，但价格昂贵。国际癫痫分类2。常用的抗癫痫药物有苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、苯二氮卓类、丙戊酸钠、奥卡西平、乙氧西林、癫痫酮、苯妥英钠，药理作用降低升压后的紧张刺激(PTP)。PTP在癫痫发作和维持中起着重要作用。膜稳定增加钠转运所需的高能磷酸盐，从而增强正常脑细胞中钠钾三磷酸腺苷酶的活性。增加细胞膜的静息电位和稳定膜电位间接增强了-氨基丁酸的作用。1.高浓度苯妥英钠可抑制神经末梢对-氨基丁酸的摄取。2.诱导-氨基丁酸受体的增殖。行动特点。苯妥英钠的口服吸收缓慢且不规则。它是强碱性的(酸碱值=10.4)和高度刺激性，不适合肌肉注射。当癫痫持续时，可以使用静脉注射。治疗剂量下无中枢抑制作用(不同于巴比妥类药物)，高剂量产生兴奋作用。临床应用，1。大发作时，精神运动性癫痫发作效果好(首选)，也可用于自主神经性癫痫发作、肌阵挛性癫痫发作(效果差)，对小发作无效，有时还可增加小发作的频率。2.治疗中枢性疼痛综合征三叉神经、坐骨神经、舌咽神经痛(膜稳定)。3.抗心律失常的室性心律失常，尤其是强心苷中毒(首选)，可用于洋地黄中毒引起的室性和室上性心律失常以及对利多卡因无效的心律失常。不良反应和注意，常见副作用：恶心、呕吐、食欲不振、牙龈增生、多毛症等。与过量长期剂量有关，停药后可恢复。急性中毒症状：眼球震颤、共济失调、紧张和精神异常。(神经系统反应)过敏反应：皮疹很常见。有粒细胞、血小板和再生障碍性贫血。偶尔肝脏损伤。应定期进行常规血液检查和肝功能检查。甚至在怀孕期间服用致畸胎，对于患有妊娠、肝脏或肾脏疾病、严重心肌缺血、低血压、窦性心动过缓和传导阻滞的患者也应小心。这种药物不能与异烟肼联合使用，10%的联合用药患者可能患有苯妥英钠中毒。如果长期服用药物，突然停药可能会加重癫痫发作，甚至导致癫痫持续状态。因此，当药物改变时，应该减少它。严重的肝肾损伤患者是禁止的。心律不齐不能静脉注射。，药物相互作用，苯妥英钠是一种肝药酶诱导剂，可加速各种药物氯霉素、异烟肼等的代谢。通过抑制肝药酶，可以提高苯妥英钠的血药浓度。苯巴比妥和卡马西平等。可通过肝药酶诱导加速苯妥英钠的代谢，从而降低其血药浓度。苯巴比妥作用机制降低病灶细胞的兴奋性，抑制病灶异常放电，提高病灶周围正常细胞的兴奋阈值，限制癫痫病灶异常放电的扩散。体内过程口服或肌肉注射都容易吸收尿液ph值，从而排出苯巴比妥。当苯巴比妥中毒时，尿液可以用碳酸氢钠碱化以促进排泄。适用于所有类型的癫痫发作。对癫痫大发作、局部发作(单纯部分性发作)、小发作、热性惊厥、癫痫持续状态等有预防和治疗作用。不良反应常见的副作用包括头晕、嗜睡和疲劳，但可以很快耐受。超过60微克/毫升，严重嗜睡、昏迷和昏迷是常见的。过度活动的副作用在儿童中比在困倦的儿童中更常见。临床应用，卡马西平，作用机制 1。降低神经细胞膜对钠和钙的通透性，从而降低细胞的兴奋性。2.增强-氨基丁酸的突触传递功能。抑制紧张后突触部位的强化限制了癫痫灶中异常放电的扩散。3.丘脑腹前核电活动的抑制。4.作用于突触前膜，阻断突触前膜对Ca2的摄取，减少Ca2依赖性神经递质(NA、Ach、谷氨酸等)的释放。)。临床应用，对复杂部分性发作(如精神运动性发作)有良好疗效。它也是治疗大范围和部分发作的首选药物之一。卡马西平对中枢性疼痛(三叉神经痛和舌咽神经痛)有效，其疗效优于苯妥英钠。它具有抗精神病和抗躁狂的作用，可用于锂盐无效的躁狂患者。不良反应、头晕、眩晕、恶心、呕吐、共济失调等。也可能有皮疹和心血管反应。然而，它通常不严重，不需要中断治疗。大约一个星期后逐渐消退。严重的反应包括骨髓抑制(再生障碍性贫血、粒细胞减少症和血小板减少症)、肝损害和心血管损害。苯二氮卓类药物作用机制作为中枢抑制性递质具有甘氨酸样活性，并激活-氨基丁酸发挥抗癫痫作用，即增强-氨基丁酸的神经传递以改变-氨基丁酸的释放或增加其与受体位点的亲和力临床应用地西泮是控制癫痫持续状态的最佳药物，是首选药物。氯硝西泮比地西泮更适合轻微发作。不良反应、嗜睡、疲劳、头晕、食欲不振、共济失调、粒细胞减少、肝功能改变、黄疸、皮疹等。过量静脉注射可能会导致呼吸抑制，偶尔会导致血压下降。肝肾疾病、心功能不全和婴儿应慎用。【作用机制】抑制电压敏感钠通道，影响脑-氨基丁酸代谢，抑制癫痫灶的异常放电和扩散，减少癫痫发作。【临床应用】对各种类型的癫痫发作均有一定疗效，但由于肝毒性，并非首选。它对难治性癫痫也有效，其中轻微癫痫发作是最好的，特别是对于轻微和严重癫痫发作的儿童。不良反应：可导致肝损伤和谷丙转氨酶(SGPT)升高。注意肝功能和致畸性。卡马西平的衍生物奥卡西平比卡马西平疗效更好，毒性更低。机制阻断电压敏感钠通道，阻断聚焦放电，抑制兴奋性谷氨酸。效果对全身强直阵挛性发作、部分性发作和顽固性三叉神经痛有预防和治疗躁狂抑郁症的作用。不良反应10%以上的患者出现嗜睡、头痛、头晕、复视、恶心、呕吐和疲劳。乙琥胺，小发作时增强抑制性递质(如-氨基丁酸)作用的首选药物，对肌阵挛性癫痫和婴儿痉挛也有效。它对大规模攻击无效，并可能加剧临床上，它主要用于不能耐受苯妥英钠或苯巴比妥的大发作，对于小发作无效。癫痫酮是一种新型抗癫痫药物，托吡酯加巴喷丁非氨酯拉莫三嗪氨基己烯酸左乙拉西坦、托吡酯、托吡酯是一种广谱、高效、多机制的新型抗癫痫药物。很容易穿透血脑屏障，口服后80%的药物从肾脏排出。作用机制阻断电压依赖性钠通道，限制持续重复放电，增强-氨基丁酸介导的抑制作用，抑制兴奋性氨基酸兴奋作用，临床应用，抗癫痫：可用于治疗面肌痉挛(托吡酯具有抑制神经异常兴奋性的多种作用机制，托吡酯可用于治疗原发性三叉神经痛和带状疱疹引起的三叉神经痛。不良反应，最常见的不良反应主要是与中枢神经系统有关的症状，包括共济失调、注意力损害、意识模糊、头晕、疲劳、感觉异常、嗜睡和思维异常。有血栓栓塞的报道，血栓栓塞与药物之间的相关性尚不清楚。加巴喷丁是一种类似于-氨基丁酸(GABA)的化合物。口服后，加巴喷丁被迅速吸收，主要分布在中枢神经系统，在脑组织和脑脊液中浓度最高。加巴喷丁的作用机制与目前传统的抗癫痫药物完全不同。加巴喷丁主要与大脑皮层和海马特有的高亲和力膜蛋白结合，从而引起大脑中氨基酸代谢和浓度的变化。它减少大脑中兴奋性氨基酸(谷氨酸和天冬氨酸)的产生，降低其浓度并发挥抗惊厥作用。它对受体有很高的亲和力和特异性，没有被目前使用的其他抗癫痫药物所取代。【临床应用】主要用于常规抗癫痫药物治疗无效的癫痫患者的附加治疗。对无继发性全身强直阵挛发作的患者更有效，对复杂部分性发作和全身强直阵挛发作效果更好。然而，它对失神发作无效，甚至加重一些患者的发作。不良反应可引起过敏反应、药疹、白细胞减少和血尿素氮增加。非氨基甲酸乙酯，通过阻止攻击传播和提高攻击阈值来降低攻击频率；降低癫痫放电阈值和癫痫发作次数。广谱抗癫痫药物。部分性癫痫发作的成年患者可以通过单次使用或加用来治疗。对失神、非典型失神和婴儿肌阵挛发作有效，也可作为各种难治性癫痫的辅助治疗。拉莫三嗪通过抑制兴奋性氨基酸(如谷氨酸和天冬氨酸)在脑中的释放，产生抗癫痫作用临床应用，用于辅助治疗部分和全身性癫痫发作，这超出了其它抗癫痫药物的控制范围。不良反应 1。中枢神经系统的不良反应。胃肠道症状主要是恶心、呕吐、厌食等。可能存在肝毒性。3.皮疹是停药的常见原因。氨基己烯酸和作用机制主要以共价键的形式不可逆地与神经元中的-氨基丁酸转氨酶结合，从而阻断-氨基丁酸的分解途径，导致脑中-氨基丁酸浓度显著增加。临床应用主要用于复杂部分性癫痫发作的加性治疗，可作为婴儿痉挛的一线抗癫痫药物。对失神发作和肌阵挛发作疗效不佳，甚至可能加重发作。不良反应，常见的中枢神经系统反应：嗜睡和疲劳，以及其他罕见的副作用，包括头晕、共济失调、复视、记忆障碍、行为异常和偶尔的意识改变。除了意识障碍需要立即停药外，随着治疗的继续，其他症状通常会自然消失。胃肠道的主要反应是体重增加。少数患者会出现精神障碍和抑郁、视野缺损、血红蛋白浓度降低和粒细胞减少。左乙拉西坦是吡拉西坦的类似物，是一种新的抗癫痫药物，具有新的抗癫痫机制。它的目标是中枢神经系统SV2A是一种具有12个跨膜结构域的糖蛋白，广泛分布于中枢神经系统和内分泌细胞，调节突触小泡的胞外分泌功能和突触前神经递质的释放。临床应用除了对难治性癫痫进行辅助治疗外，左乙拉西坦的适应症也逐渐扩展到新诊断的癫痫，常见不良反应少，多为轻至中度，主要为嗜睡、头晕、乏力和血小板减少。可能导致的精神和行为不良反应：治疗期间突然停药，如抑郁、神经质敌意、情绪不稳定和焦虑，可导致患者癫痫发作频率增加。3、用药开始时间、用药规则和原则，用药后每三个月检查发现一次应开始用药，用药开始后应长期、及时、规范用药抗癫痫药物治疗，仍是对症治疗，用药可控制症状，停药后症状复发，甚至恶化，导致癫痫状态。一般来说，大发作需要至少一年的时间来减少药物治疗，而失神发作需要六个月。少数患者需要终生服药并长时间定期服药，以确保有效的药物浓度。抗癫痫药物应用的一般原则：1。正确的药物选择正确的药物选择来自于对临床发作类型(症状特征、脑电图)的正确诊断大发作苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥、癫痫持续状态、地西泮首选(iv)精神运动性发作、卡马西平、苯妥英钠、小发作乙氧西林钠(首选)、丙戊酸钠、硝西泮、2。个体化剂量，抗癫痫药物的有效剂量因个体而异，一般从少量开始逐渐增加，直至癫痫发作完全控制而无毒性反应。在紧急情况下，启动可用负载。由于许多抗癫痫药物需要几天时间才能达到稳定的血药浓度，所以增加的速度不应太快。根据血药浓度和临床适应症，每1周调整一次剂量。3.联合用药适应症的选择。只有患有真正难治性癫痫或混合癫痫特征的患者才需要联合用药。对于抗癫痫药物治疗失败的患者，必要时应重新考虑诊断问题。应尽可能使用具有不同作用机制的药物的相容性，最终目标是最佳临床效果和对患者最小的经济负担。4。关于停药和换药，癫痫治疗期间不宜随意换药。如果药物因毒副作用需要更换，应采用逐步过渡的方法。首先，在原有药物的基础上增加新的药物，然后逐渐减少原有药物，直至完全停止，以避免癫痫持续状态的发生。就毒副作用而言，大多数抗癫痫药物在长期应用中会导致粒细胞减少。应注意定期血相检查。少数患者可能有过敏反应、肝和肾损伤。治疗过程中，应仔细观察，及时治疗。第二节抗惊厥药，定义：惊厥是由疾病或药物等原因引起的中枢神经兴奋过度的症状，表现为骨骼肌的非自主紧张性收缩。(常见于高热、子痫、破伤风、癫痫、强直阵挛发作和中枢兴奋性药物中毒等。持续强烈的抽搐会导致呼吸和循环衰竭，应及时治疗。)，硫酸镁(硫酸镁)，特性：不同的给药途径，不同的作用性质，不同的用途。1.口服泻药和利胆泻药(驱虫、解毒)和十二指肠胆汁引流2。在分娩前注射抗惊厥和抗高血压药物主要用于子痫和其他惊厥机制：Mg2拮抗Ca2肌肉松弛2。注意中枢功能：严格控制剂量(输注速度)2。严格观察患者的反应(呼吸、循环、肌肉紧张、中枢反应等)。)3。营救备用Ca2代理3。局部外用50%高渗溶液湿敷，消炎消肿。本章主要介绍临床常见癫痫发作的分类，以及传统药物的药理作用治疗癫痫病常用的中药按其作用机理可分为以下几类：平痫熄风药、化痰开窍药、清心泻火药、活血化瘀药、扶正固本药。患者，男性，60岁，因脑外伤继发癫痫已有8年。每次癫痫发作的特点是突然哭泣、失去知觉、跌倒在地、抽搐、全身肌肉阵挛性收缩、口吐白沫或血沫。每次发作持续2-5分钟，然后在醒来后缓解，昏睡和无记忆。诊断：大发作(全身强直阵挛发作)治疗：苯妥英钠每次0.1g，每日一次，口服，逐渐加入，达到有效剂量后维持较长时间，2个月后稳定。1.临床上如何根据癫痫发作的类型选择治疗药物？用于大发作的首选药物是苯妥英钠和苯巴比妥，可选药物是卡马西平、丙戊酸钠、癫痫酮和地西泮。安定是癫痫状态的首选，苯妥英钠和苯巴比妥是可选药物。用