三甲评审标准老科

第四章医疗质量安全管理和持续改进文章编号文章内容获取信息支持信息代表完成时间4.1.1.3分公司总监是质量安全管理的第一责任人，负责组织实施本部门质量安全管理和持续改进的相关任务。C.1.部门质量安全管理小组，负责人2.本部门质量安全管理工作计划及实施情况3.部门质量安全规章制度4.质量与安全管理记录部B.合规c1.部门质量安全定期检查和会议，提出改进措施2.本科机房质量安全指标的收集与分析3.使用质量管理方法和工具进行持续质量改进A.合规b。本部门质量安全水平不断提高，成效显著。1.质量安全管理小组人员的岗位职责、制度和计划、检举方案及相关记录由作为第一责任人的事业部主管负责2.本部门质量安全管理记录。3.各部门使用质量管理方法和工具进行持续质量改进4.数据或实例证明部门质量和安全水平的持续改进是有效的。1.老年科科室质量管理小组组织架构图2.老年科科室质量安全工作计划3.老年科科室质量安全管理制度4.老年科科室质量安全管理小组活动记录1.科室质量安全小组考核指标2.科室质量安全检查记录 3.科室质量安全培训记录.有照片和培训课件支持4。科室质量安全管理小组会议记录(每月一次)5。该部门成立了质量控制小组6.本部门成立的质量控制小组使用QCC、5S、PDCA等管理工具进行质量改进(改进质量改进的一个案例)，并得到PPT课件的支持陈丽萍刘江红刘江红刘江红4.2.1.1有实施医疗质量管理和持续改进的计划及其配套制度、评估标准、评估方法、质量指标和持续改进措施。1。有医疗质量管理和持续改进实施计划及相应的制度、考核标准、考核方法和质量指标。2.有医疗质量管理考核制度和管理流程。b符合“c”和1.实施医疗质量评估，有记录。2.对计划实施、系统实施和考核结果有分析、总结、反馈和改进措施。A符合“B”，持续改进是有效的。1 科室在质控考核后对考核结果进行总结分析会议记录周万贤4.2.1.2在医疗质量和管理标准的关键环节和关键部门的措施评定标准1。医疗质量关键环节(如危重病人管理、围手术期管理、输血与药物管理、侵入性诊疗操作等)有管理标准和措施。)。2.重点科室(急诊室、手术室、血液透析室、内镜室、导管室、重症监护室、产房、新生儿病房等)有管理标准和措施。)。3.职能主管部门的监督。b符合“c”和1.相关人员了解本岗位的相关质量管理标准和措施并实施。2.主管部门应当履行监督职责，落实各项管理标准和措施定期检查、分析、反馈和改进措施的实施情况。A符合“B”，持续改进是有效的1.医疗质量关键环节和关键部门有管理标准和措施。2.实施各种医疗质量管理体系和关键核心体系3.数据和实例表明，医疗质量关键环节和关键部门的持续改进是有效的。1.危重病人管理标准和措施2.输血管理和标准3.药品管理标准和措施4.侵入性诊疗操作管理标准和措施输血和侵入性手术记录单核心系统文件培训记录大本钟4.2.2.2实施医疗质量管理体系，重点是核心体系1。实施各种医疗质量管理体系，重点是核心体系。2.医院和科室培训，医务人员掌握并遵循本岗位的相关制度。3.职能主管部门的监督符合“C”，并有监督、检查和整改措施在医院和分支机构实施。A符合“B”和连续imC 1。有各种专业的临床技术操作规范和临床诊疗指南。2.培训医务人员，使其掌握并严格遵守本专业岗位的相关规范和指南，开展医疗工作。遵守“C”，并对规范和指南的实施有监督、检查和纠正措施。A符合“B”，并根据医疗发展和我院实际情况，及时补充和完善规范和指南。1.张家口市第一医院临床技术操作规范 (SOP) 2。张家口市第一医院临床治疗指南(标准操作程序)3.老年科临床技术操作规范及诊疗指南培训记录例如，心肺复苏培训和评估(PPT课件、培训现场照片、签到表)1.每年修订医院和科室的操作规范和诊疗指南(标明修订时间)。2.各部门修订操作规范和诊疗指南(标记修订时间)刘江红周万贤周万贤文章编号文章内容获取信息支持信息代表完成时间4.2.3.1坚持“严格要求、严格组织、严格态度”，加强“基础理论、基本知识和基本技能”的培训和考核。【丙】1.所有职业和职位都有一个“三基”培训和评估系统。2 .根据不同层次和专业的卫生技术人员“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。3.有适合培训的技能培训设施、设备和资金保障。4.有指定的部门或专职人员负责实施。遵守“C”并实施培训和评估计划。在职人员参加“三基”培训的覆盖率为100%。甲遇“乙”，在职人员参与“三基”考试合格率为100%。1.每个专业的三个基本培训和考核体系2.2.不同岗位的培训内容、计划和培训记录3.培训和考核记录，计算考核合格率1.各部门三项基本培训考核记录(培训照片、培训课件、考核报告卡、考核合格率统计)2.老年人的三个基本培训项目3.心肺复苏培训记录(检查照片和笔试)4.评估结果分析周万贤4.2.4.1有一个医疗风险管理计划1。有医疗风险管理计划，包括医疗风险识别、评估、分析、治疗和监控等。2.针对重大风险制定相应的制度、程序、计划或规范，并严格执行，防止不良事件的发生。3.根据情况，医院将向员工发出医疗风险事件预警通知。符合“C”，对医疗风险防范过程的实施有检查、反馈和改进措施。a符合“b”和1.建立跨部门协调和讨论机制。1.2。基于信息的医疗风险监测和预警系统。老年科医疗安全不良事件(包括差错和隐患)记录簿吴俊华文章编号文章内容获取信息支持信息代表完成时间4.2.4.2实施患者安全目标。1。医院和科室将实施“患者安全目标”作为推进患者安全管理的基本任务。2.为实施“患者安全目标”提供必要的人力和物力资源。3.组织员工培训和“患者安全目标”相关系统的评估。员工对患者安全目标的知晓率90%。符合“C”，主管部门应对患者安全目标的实施情况进行检查、分析和反馈，并有改进措施。a符合“b”和1.患者安全目标在医院的日常工作流程中得到充分实现。2.员工具有强烈的病人安全服务意识，医院逐渐形成了人人参与的安全文化。1.老年患者安全目标管理系统2.老年患者安全目标管理系统培训记录赵4.2.4.3开展相关知识和技能的教育和培训，以预防医疗风险并确保患者安全。1。预防医疗风险的相关教育和培训，包括对典型患者安全案例的分析。2.应当制定相关教育培训的课程内容3.有医疗风险防范工作体系、程序、规范、计划等培训的计划和实施情况。符合“C”，关键部门、关键岗位、关键群体的培训率80%。A符合“B”，跟踪评估培训效果，持续改进。1 .预防医疗风险的相关教育和培训材料。2.有医疗风险防范工作体系、程序、规范、计划等的培训计划和培训记录。1.医疗风险预防的工作系统、程序、规范和计划。2.老年病科医疗风险预防工作培训计划和培训记录(培训计划、培训时间、培训内容、签到表和照片)。2.病例讨论记录由老年科执行3.培训签到表4.技术性能分析赵文章编号文章内容获取信息支持信息代表完成时间4.2.5.2部质量安全管理小组成员，具备相关质量管理技能，开展质量管理工作工作。接受过质量管理培训的部门质量管理小组成员具备相关的质量管理技能。符合“C”并应用质量管理技能来开展质量管理和改进活动。有案例研究。符合“B”，部门管理持续改进。1.本部门质量管理小组人员，接受质量管理培训材料2.数据显示，部门管理实现了持续改进1.临床科室质控会议纪要(质控圈活动案例)2.临床科室使用品管圈、5S、品管组活动的图片和案例刘江红4.2.6.1对所有人员进行质量和安全教育和培训。1。根据年度质量安全管理目标，制定教育培训计划。2.在有记录的医院和部门层面开展质量和安全教育和培训。符合【C】，定期对全体员工进行各种形式的质量安全教育和培训。a符合“b”和训练效果明显。经过培训，所有员工都牢固树立了质量和安全意识。管理者可以使用PDCA方法持续改进质量管理，员工可以主动参与。1.医院年度质量安全管理目标教育培训计划。2.医院和部门级别的质量和安全教育及培训材料应用PDCA方法持续改进临床科室质量管理的两个典型案例刘江红吴俊华文章编号文章内容获取信息支持信息代表完成时间4.5.2.1根据现行医院临床诊疗指南、疾病诊疗标准、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。1。有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗标准和药物临床应用指南等。用于指导医生的诊断和治疗活动。2 .规范临床检查、诊断、治疗、用药和植入(转诊)入类医疗器械。3.对医务人员进行相关培训和教育。符合“三”，主管部门应履行监督职责。重点疾病的评价参照本标准第七章所列“医院重点疾病”和省卫生行政部门规定的其他重点疾病。a符合“b”和1.重点疾病的质量控制是有效的。2.诊断和治疗以及医疗质量持续改进的行为准则。1.临床诊疗指南、疾病诊疗标准和药物临床应用指南2.科室对医务人员进行相关临床诊疗指南、疾病诊疗标准和医学临床应用指南培训材料。1.临床诊疗指南、疾病诊疗标准和药物临床应用指南2.科室对医务人员进行相关临床诊疗指南、疾病诊疗标准和医学临床应用指南培训材料。3 .相关病历、临床检查、诊断、治疗和药物应用标准情况陈丽萍周万贤刘强浩3.根据检查和诊断结果，及时改变和调整诊疗计划。对重要检查、诊断阳性和阴性结果的分析和评价意见应记录在病程记录中。符合“C”，定期对大型设备检验的阳性率进行分析和评价。A符合“B”，定期对临床检查的适宜性进行分析和评价，并持续改进。1.每季度大规模检查阳性率分析评估记录2.数据或实例表明，持续改进临床检查的适宜性是有效的。病例的相关记录，特别是侵入性检查前患者的知情同意书、根据检查结果改变治疗方案、重要检查或检查结果的分析和治疗意见的记录。赵文章编号文章内容获取信息支持信息代表完成时间4.5.2.3规范抗菌药物的使用和管理。【丙】1