护理文书的书写

护理文件书写内容和要求，摘要：(I)护理文件概念(ii)护理文件书写基本要求(iii)各种表格的填写要求，(I)护理文件概念：患者接受医院护理流程的护理文件资料是医疗纠纷中医患之间医疗事故识别的重要客观资料之一。编写护理文件的基本要求：1。护理文件必须打印或使用蓝色黑色墨水，手写签名的全名、印章无效。2.护理文件的编制要客观、真实、准确、及时、完整。3 .护理文书写作要文字整洁，字迹清晰，表达准确，句子流畅，标点正确。印刷后出现错字的话，要用原来的记录清晰、可分辨、注明修改时间、修改者签名的双重水平线来画。不能用划痕、粘性、涂层等方法盖住或去掉原字。4。每个表格的眉毛内容都有名字、部门、床号、住院患者医疗记录号、页码，页码设置在每个表格的底部中央。护理工具应使用中文和医学术语。公共外语缩写和没有正式名称的症状、征兆、疾病名称等可以是外语，可以避免使用自助缩写、俚语、惯用语。6。护理乐器总是用阿拉伯数字写日期和时间，日历用阳历年，时间用北京时间写24小时。文件中使用的计量单位都采用了中华人民共和国法定计量单位。7 .护理文件要由合法的实务护士写，填完后要签署姓名。8.实习护士、试用期护士写的护理文件，要经过本系实务护士审核、修改、签署声明。9 .护士长在检查护理文件修改后，要签名，把记录分清楚，分清楚。10.为了保持医疗记录的一致性，护士和主管医生需要进行更多的沟通和交流。(iii)诊疗文件内容：医疗记录的诊疗文件：(1)体温表(2)医疗指示(3)重症监护室患者诊疗记录(4)手术安全检查表，(2)(1)体温表体温表格式。自动生成准尉1号项目。护士每天要输入患者的体温、脉搏、呼吸、血压、大便数、出入量、体重(每周一次)和手术(分娩)后的天数等。在体温40 42时垂直填写每个字。住院时间；手术(不写名字)；前科；分娩；出院；死亡时间(时间总是用中文写时间)；外出；要写拒绝体温“拒绝”。手术日写“手术”一词，第二天是第一天，术后天数栏中填1，依次记录一周。如果是第二次手术，打印体温列表后，会以手写罗马数字“-”排在1前面。例如：-1，第二天记录为-2，依此类推。体温检查：新住院的患者，如果连续3天将体温、脉搏、2次/日改为1次/日，(14岁新住院的儿童，4次/日，3天正常改为2次/日，3岁以下脉搏、无呼吸) 1级护理体温、脉搏、呼吸、4次/日；发烧者增加测量次数，37.1-38.9，4次/天，连续3天体温正常，1次/天；39以上，体温，脉搏，呼吸，6次/日，甚至3天体温正常，4次/日改为3天体温正常，1次/日。手术前一天体温、脉搏、2次/日测量；在体温 39 时，必须有物理冷却标志(打印体温表后，在该温度点用红色“”用红色虚线连接冷却前体温)。体温35 时，在34 35水平线之间使用“不上升”。住院时血压正常的人，每天测量一次。血压上升或下降时，请按照医生的指示增加测量次数。7岁以下的儿童不测血压(医生指示除外)。大便次数：护士每天24小时内要问大便次数，要填在马桶里。贷项显示为“0”。结肠造口，大便失禁用“”表示。灌肠用“e”标记。2/3E表示灌肠三次排便。液体摄取量，排出量，尿液量：按照医生的指示，记录前一天的总量(液体单位为ml)。体重每周测量一次(如果按照医生的指示)，单位为千克，记录在当天的列中。因某种原因无法测量的人必须查明原因。可记录肝胆量、提取液量、腹围等的机动用空间(长度单位为厘米)。2 .伪指令伪指令分为长期伪指令和临时伪指令。长期护理命令内容包括患者姓名、部分、住院护理记录编号、页码、开始日期和时间、长期护理命令内容、停止日期和时间、执行时间和医生签名等。临时医疗命令内容包括患者姓名、部分、住院医疗记录编号、页码、开始日期和时间、临时医疗命令内容、执行时间、医生签名等。所有的医生指示都要在军卫一号医生站下车，执行。护士必须随时进入医生的指示，确认新医生的指示。医生的建议内容和开始时间，停止时间由医生输入。医生的指示要准确、明确，每个医生的指示只包含一个内容，并注明发行日期、时间、具体分钟等。护士要确认医生的建议形式、内容的准确性和开始执行的时间，并区分临时(白色)、长期医生指示(灰色)。临时医生的指示必须在规定的时间15分钟内执行，必须先处理，然后签署。执行医生的吩咐后，根据治疗需要确定药期，打印各患者的输液表、药治疗表、小治疗表等。必须废除各种过敏检查医生的指示，观察结果后输入检查结果“”或“-”，然后将检查结果报告给医生。每班护士必须纠正和签署上次实施的医生指示。n班调查当天所有医生的指示。护士长每周确认一次所有医生的指示。临时医生的指示取消后，医生用红墨水笔在执行时间栏内标记“取消”字样，并得到取消该医生指示的医生的签名，无需护士签名。一般来说，医生不能下达口头医生的指示。当需要口头医生指示抢救危重患者时，护士必须再背诵一遍，双方确认后才能实施。急救结束后，医生应立即补充医生的吩咐。3 .重症监护记录单个重症监护记录是指，根据护理医生的指示和病情客观记录重症住院期间的护理过程。危重患者的护理记录应根据相关专家的护理特点写。包括患者姓名、科贝尔、住院医疗记录编号、病床编号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。必须以分钟为单位指定写入时间。在医生接到病危、重病的医生的指示后，护士要及时写重症护理记录。白天和夜晚是用蓝色黑笔写的。将日期记录为：“-月-日”，时间记录为“分钟”。第一次记录和交叉年度的第一次记录必须按“年-月-日”记录。记录内容：体温单位为；脉冲单位为“二次/分钟”。呼吸单位是“二次/分钟”。血压单位为“mmhg”；意识记录为清醒、困倦、意识模糊、昏迷、浅昏迷、深度昏迷等；对光反射的观察用大小和反射率、大小数字记录，单位用“mm”直接记录在光反射杆下，对光反射敏感用“-”表示失踪，对光反射迟钝用“-”表示。进口量包括注入、输血、生理盐水和饮水量。包括大小、呕吐量、出血量、各种诱导量等，但要注意其颜色和性质，并记录在病兰内。贷方的单位为g，水样贷方或贷方的单位为ml。床在状态列中记录为左、右、平、半、坐、俯卧撑等。皮肤记录可用于热战、破损、褥疮等，后两个项目应记录部位、范围、深度、局部处理和效果。详细记录生物信号、状态变化、护理措施及效果。记录应反映专业护理的特点。手术患者应重点记录麻醉方法、手术名称、患者回病房情况、伤口情况、引流情况等。客观记录24小时内疾病的动态变化。各半总结记录，病情变化时随时记录。至少1小时记录1次，晚上至少2小时记录1次，病情随时记录。每天18:0，6:0到“每周摘要”，“24小时摘要”出入额。把24小时的出入记录在体温表上。如果因任何原因停止或更换液体，应在粒度列中注明液体的处置量，在数字前面加上“-”(例如“-100”)，并在屏风列中注明原因。每个记录必须在全名上签名，并且一次必须在最后一行上签名多个行。应积极配合医生，及时、准确、客观、现实地记录重症患者的结构。特殊监测结果：spo2记录为数字，计量符号位“%”，CVP记录为数字，计量单位为“cmh2o”，血糖记录为数字，计量单位为“mmol/l”，仪器管理主要为机关，4 .手术清点单个手术清点记录只是手术患者手术中使用的血液、器械、敷料等的巡回护士的记录，应该在手术结束后立即完成。包括患者姓名、住院诊疗记录编号、手术日期、手术名称、手术中使用的各种设备和换药数量的清点确认、巡回护士、手术器械护士签名等。5 .手术安全检查表手术安全检查记录是外科医生、麻醉师、巡回护士三人麻醉实施前、手术开始前、患者离开房间前、患者身份、患者血型、手术部位、手术方法、麻醉及手术危险、手术使用物品清单、血液量等一起检查的记录。外科医生、麻醉师、巡回护士需要3个人确认、确认和签名。6 .病房轮班报告交班报告的填写时间要在各班下班前完成。不能总是用蓝墨水笔写或打印，改写。交替日期，请正确填写本课患者状态动态。交替报告按以下顺序编制：出院；转出；死亡；住院。转入；手术；分娩；病病危；重病；特别检查、治疗和护理。患有异常情况或急剧疾病的患者。同一患者在本班有2个以上项目的情况下，在同一项目栏填写即可。搅拌报告内容重点突出，简洁，医学术语准确，文章流畅，文理分明；不允许写包括中文和英文的东西，如p速度。病人的诊断或用药要按照医生的话写，不能任意变更。如果交替内容中有检查结果、出入量、血压、药物等，就要表明单位或浓度、容量及方法。报告的第一行写诊断。第二行开始写具体内容。转诊患者轮班报告内容及水平：当时患者的一般情况：生命体征、地址等不舒服症状；病人正在进行的治疗、护理措施；要转让的部门名称。住院和患者交换报告的内容和水平：性别、年龄、住院时间、住院方法；主要不满的不便；生命体征；从护理检查中获得的阳性征象；生活处理(包括异常或残疾)；护理水平；医生的建议饮食要求；治疗、护理措施的实施和效果；重要的通知项目，效果。手术患者搅拌报告内容：手术室时间，做什么手术，使用什么麻醉，回病房时间及生命体征，包括伤口敷料是否渗出，是否松动；注射，排水情况，止痛药的使用，剂量和效果等。第二天做手术的人要记录术前准备、药物使用、睡眠状态等。分娩产妇应记录产前分娩、分娩、分娩过程、胎心、宫缩等分娩时期，婴儿性别、出血、切口、恶露、排尿等。，7 .生命体征记录单生命体征记录组的内容包括患者姓名、部门、床号、住院医疗记录号、日期、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、护士签名、页码等。眉毛是逐项的。日期记载如下：“-月-日”时间明确表示为“分”。第一个和交叉年度的第一个记录必须写为“-年-月-日”。记录内容：体温单位为“c”。脉冲单位为“二次/分钟”。呼吸