临床路径管理制度(2018最新版)

临床路径管理系统第一章一般第一，为了提高医疗质量、保障医疗安全、指导各部门更好的临床路径工作，根据卫生部临床路径管理指导原则等文件要求，特别制定本管理制度。第二条各部门的临床路径按照本制度实施。第二章临床路径的组织与管理第三条临床路径管理委员会由医院院长和负责医疗工作的副院长分别担任政务、副主任、各临床及医学部科长、相关功能过失主任、专家委员会委员。第四条管理委员会履行以下职责：(a)制定和实施临床路径的计划和相关系统；(b)协调临床路径开发和实施过程中出现的问题。(c)确定实施临床路径的疾病；(4)临床路径文本审查；(5)组织与临床路径相关的培训。(6)回顾临床路径评价结果及改进措施。第五条临床路径指导评价组是负责医疗工作的副院长组长，相应职能部门(医疗部、护理部、财政部)主任委员。指导评价组的日常工作是医疗部的责任。第六条评估小组履行以下职责：(a)制定和实施临床路径的技术指导；(b)制定临床路径评价指标和评价程序；(c)评估和分析临床路径的实施过程和效果。(d)根据评价分析结果，提出改进临床路径管理的方案。第七条各部门由负责实施临床路径的临床科主任、护士副组长、该临床科医疗、护理院、相关部门的副任委员组成工作组。临床路径实施小组执行以下任务：(a)负责临床路径相关信息的收集、记录和整理；(b)负责提出部门临床路径疾病选择建议，并与药房、检查科、放射科、超声波、财务部等一起开发临床路径文本；(c)与实施临床路径一起，对临床路径文本提出修订建议；(四)参与临床路径实施过程和效果评价分析，根据临床路径实施的实际情况合理调整部门医疗资源。第八条各科实施小组设立病例管理人员，由临床科秘书负责。案例经理承担以下责任：(a)负责执行组和管理委员会、指导评估组的日常接触；(b)led临床路径文本草案；(三)指导日常临床路径诊断和治疗项目的执行，向治疗师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通。(四)根据临床路径的实施，定期总结、分析本部门医务工作者修改临床路径的建议，并向执行组报告。第三章临床路径选择与发展第九条各部门应根据以下原则选择实施临床路径的疾病：(a)外科医生与卫生部外科10个病种县医院版临床路径和本院实际情况一起，选择了5种以上疾病作为临床途径。(b)内科、妇产科、儿科选择本科，经常发生1-2种病进入临床路径，但其中急性心肌梗塞、急性心力衰竭、社区获得性肺炎(包括1岁以上)、脑梗塞、剖腹产等5种疾病，应分别选择至少20种以上。(三)治疗方案比较明确，技术比较成熟，诊断和治疗费用比较稳定，在疾病诊断和治疗过程中变异较少。第四章临床路径的实施第十条各部门在实施临床路径前，必须对相应的医疗人员进行培训，每季度向医疗部门报告培训内容、相关反馈、实施例的数量，培训内容包括：(一)临床路径的基本理论、管理方法和相关系统；(b)临床路径的主要内容(包括具体用药、辅助检查等)、实施方法和评价系统。第十一条临床路径一般应按照以下程序实施：(a)治疗师完成患者的检查，与医院患者的病例管理人员一起进行临床路径接近评估，并通过部门临床路径实施小组的讨论实施。(二)按照临床路径确定的诊疗过程实施诊疗，按照临床路径形式发放诊疗项目，向患者介绍住院期间提供诊疗服务的计划，并将评价结果和实施方案告知相关护理组；(3)有关护理团详细介绍了住院期间的诊疗服务计划(包括术前注意事项)和需要配合的事项等。(4)医生公司案例经理根据当天诊疗项目完成和状态变更，分析、处理和记录当天变动情况。(e)临床路径表的诊疗方案完成后，执行人应签署相应的签名栏。第十二条进入临床路径的患者，诊断明确，无严重并发症，应符合临床路径设计过程和预计时间完成诊疗程序。第十三条进入临床路径的患者发生以下情况之一时，应终止临床路径：(a)在临床路径实施过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗。(b)在临床路径实施过程中，患者必须终止临床路径，要求变更出院、开院或治疗方法。(c)发现患者以错误的诊断进入临床路径。(d)实施其他严重的临床路径。第十四条临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中脱离临床路径程序或按照临床路径接受诊疗的过程中脱离的现象。转变处理必须遵循以下步骤：(a)记录：医护人员必须及时在临床路径表格和经过记录中记录变异，记录必须准确、简明。(b)分析：治疗师应与案例经理交换意见，一起分析波动原因，并制定处理措施。(三)报告：牙医应当及时向执行组报告变动原因和处理措施，与部门相关人员交换意见，提出解决或纠正变异的方法。(4)讨论：对于比较一般的变异，可以组织对内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以讨论、查阅相关文献，探讨解决或修改变异的方法。对于临床路径上出现的复杂而特殊的变异，应该组织相关专家集中讨论。第五章医疗、护理、技术、药物相关部门的调整和分工第15条，医疗分工：57355(a)负责临床路径相关信息的收集、记录和整理；(b)负责与药房、临床检查、影像和财务部门一起制定临床路径文本，并提出部门临床路径疾病选择建议。(c)在实施临床路径的同时，对临床路径文本提出修订建议。参与临床路径实施过程及效果评价和分析，根据临床路径实施的实际情况合理调整部门医疗资源。(e)对临床路径运行的及时反馈。第16条护理分工：57355(a)协助医生开展各种诊断和治疗工作，取各种检查标本；(二)认真执行各项护理系统、护理日常和技术操作程序，正确执行医生的指示，正确及时地完成各项护理工作，防止出错、事故发生，做好检查和接管工作。(c)做好基础护理、心理治疗、饮食和药物治疗。在护士的指导下熟悉护理的使用程序，实施整体护理。(4)定期访问病房，密切观察并记录危重患者的病情变化。例如，发现异常时必须及时报告。第17条实验室分工：(一)按照医生的指示，认真处理通路患者的各种诊察检查和登记工作。(二)严格执行质量管理标准和制度，认真执行技术操作规程，验证检查结果，负责特殊检查的技术操作，定期校准检查试剂和仪器，严格防止错误事故。(三)有毒药品、贵重物品管理和检查资料等，负责接收、偿还等工作。(4)收集、采纳标本、发送申报单的工作，认真检查，准确。(五)做好检查登记工作，负责一定的检查设备清洗、消毒和隔离工作。第18条.辐射分工：(a)仔细进行路径病人检查和登记。(b)负责路径患者x线诊断和放射治疗，及时制作诊断报告，有困难的话，及时咨询上级医生。(c)参加临床路径相关会议和临床案例研讨会。(d)加强与临床部门的紧密联系，不断提高诊断一致性。第19条b超，心电图室分工：(a)负责每日路径患者“b”超和心电图的临床诊断、体检和登记。(b)参加临床路径相关会议和临床案例研讨会，提高诊断水平。(三)加强与临床部门的联系，不断提高诊断一致性，整理资料，负责病例跟进。(d)经常对本科设备进行维护。第20条药店分工：(一)根据临床需要制定药品采购计划，做好药品采购、保存、供应工作。(二)指导和参加药品的调配、准备工作，认真执行各种规定和技术操作规程，严格防止错误事故。(c)按分工负责医药的预算、清算、分发、存档、采购、偿还、回收、登记、统计工作。(4)检查毒药、麻、极端剧、贵重物品及其他药品的使用、管理工作，发现问题，及时研究处理，并报告上级。第六章临床路径信息平台管理第21条完善临床路径信息管理平台，临床路径时间监控。57355(a)统计每月临床路径指标；(b)帮助临床部门创建临床路径模板和维护模板。(c)注意安全，加强维护，定期检测病毒，确保数据安全和设备的运行。(4)按时完成处方结算。(e)负责各部门的计算机维护工作第七章临床路径评价与改进第二十二条实施小组审查了每月定期统计疾病评估相关指标资料(实施案例、费用、应变率等)，并向指导评估组报告。地图评估小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评估、分析，并提出质量改进建议。临床路径实施组根据质量改善建议制定质量改善方案，及时向指导评价组报告。第二十三条临床路径实施过程评价包括建立相关制度、建立临床路径主体、建立临床路径实施记录、制定临床路径表、记录患者退出临床路径、积极和消极变异等。第二十四条手术患者的临床路径实施效果评价应包括预防抗菌药物使用类型、预防抗菌药物使用天数、计划外复室数、术后并发症、住院天数、术前住院天数、住院费用、医药用品费用、患者结果、健康教育认识、患者满意度等。第二十五条非外科患者的临床路径实施效果评价应包括病情的严重性、主要药物选择、并发症的发生、住院天数、住院费用、医药用品费用、医疗耗材费用、患者结果、健康教育认识、患者满意度等。第二十六条医疗科每月完成临床路径管理检查小结个账户。按季度举行相关临床、护理、医疗、药学、财务负责部门主管会议，找出问题，提出改善措施，分析健康经济学，完成临床路径管理综合评估小结台。第二十七条社会福利科每年对执行临床路径管理的相关人员进行满意度调查，完成执行临床路径管理的医务人