临床营养支持PPT课件

.,1,TPN的概述与简介,西安交通大学第一附属医院药学部静配中心,.,2,全静脉营养（totalparentalnutrition，TPN）或肠外营养（parentalnutrition，PN）：当患者不能或拒绝由胃肠道进食，胃肠功能不全或需要休息时采用静脉输入营养，常用全静脉营养TPN。全合一（allinone,AIO)肠内营养（enteralnutrition，EN）：当患者胃肠功能良好但不能通过进餐摄入足够营养时，可用饲管送入营养物。,.,3,全静脉营养（TPN）,、必需成分：碳水化合物葡萄糖溶液蛋白质合成氨基酸溶液脂肪脂肪乳剂维生素A、D、E、B、C电解质Na、K、Mg、Ca、Cl、微量元素Zn、Cu、Mn、Cr、I、Se.,.,4,.TPN成分配比的基本原则(1)每天每人所需热量4045Kcal/kg.d(2)能量主要来源：糖g=4Kcal脂肪g=9.3Kcal(3)混合使用原则(热量比)：糖:脂肪(12):1或3:2(4)氮源：氨基酸中平均含氮量为16%gN6.25g氨基酸g氨基酸4Kcal氮:非蛋白热量g:150200Kcal(5)营养液混合的标准是：葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂的容量比是2:1:1或1:1:1或2:1:0.5。,.,5,葡萄糖溶液1.酸性PH4.24.52.用量每天不超过45g/kg，否则可导致肝脏脂肪浸润，增加通气需求，加重病人呼吸系统负担。3.毒性：高血糖症肝脏脂肪变性血栓性静脉炎渗透性利尿4.血糖超过12mmol/L：必须减少葡萄糖用量或加用胰岛素。,.,6,胰岛素一般情况：1IU/812g糖轻度应激者，按胰岛素/糖为1IU/10g的比例在营养液中加入胰岛素。高分解代谢者为1IU/4-5g。如有严重胰岛素抵抗，可用微量泵以1-3IU/h速度注射胰岛素更为安全。,.,7,氮的来源氨基酸,人体蛋白质由20种不同的氨基酸组成必需氨基酸8种，非必需氨基酸12种，人体平衡的氨基酸溶液，必需氨基酸占40%50%，非必需氨基酸占50%60%正常人有一定的氨基酸谱，有病时其氨基酸谱会有变化。,.,8,病理情况下使用的氨基酸,肝病氨基酸：支链氨基酸（3AA）临床病人肝昏迷（肝性脑病）是由于支链氨基酸BCAA（branchedchainaminoacid）与芳香氨基酸AAA（aromaticaminoacid）比例失调所致。肾衰氨基酸：肾必氨基酸（9AA）肾功能衰竭者不能合成组氨酸。因蛋白质、氨基酸的最后代谢产物为尿素，由肾排泄，当肾功能衰竭者，废物排泄困难，会引起尿素中毒。,.,9,氨基酸溶液酸度可调整抗PH值变化不同品牌的产品PH值不同（5.26.0）保护CaP的相容性缓冲容量复杂的构成复方氨基酸：8.5%乐凡命250ml（18AA-）、10%绿支安200ml（18AA-）、7%凡命250ml、500ml（17AA-）7.585%绿甘安500ml（17AA-H）5%绿甘500ml（18AA）,.,10,丙氨酸谷氨酰胺注射液（力肽100ml：20g）本品为肠道外营养的一个组成部分。适用于需要补充谷氨酰胺患者的肠外营养，包括处于分解代谢和高代谢状况的患者。每日最大剂量2.0ml/kg体重。20%力肽是一种高浓度溶液，不可直接输注。在输注前，必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注。禁忌，严重肾功能不全（肌酐清除率25ml/min）或严重肝功能不全的患者禁用。老年患者除严重肾功能不全者或严重肝功能不全者，可以适用本品。多蒙特：（50ml：10g）最大量2瓶。,.,11,静脉用脂肪乳剂（20%、30%）一般病人应用3g/Kg.d输注速度500ml/6hrs最佳速度：1224h内输完500mlTPN急性休克和严重脂质代谢紊乱(高血脂症)者忌用肾功能、肝功能不全、失代偿性糖尿病、胰腺炎患者使用时要严格监测,.,12,静脉用脂肪乳剂（20%、30%）,中碳链脂肪乳剂：812个碳原子（mediumchainfattyacid，MCFA）。20%力能250ml、C624。长碳链脂肪乳剂：1218个碳原子（longchainfattyacid，LCFA）20%力基、30%脂肪乳剂250ml、C1424。,.,13,维生素,维生素C与维生素K1注射剂不能同时加入到TPN中。因为维生素C具有较强的还原性，与醌类药维生素K1混合后可生产氧化还原反应，而致维生素K1疗效降低。水溶性维生素与维生素K1也不能同时加入到TPN中。因为水溶性维生素中都含有维生素C，维生素B12等均与维生素K1发生氧化还原反应。维生素C与胰岛素维生素C有较强的还原性与胰岛素混合使用，导致胰岛素失活，建议将胰岛素改为皮下注射。,.,14,微量元素安达美(多种微量元素)一般长期禁食患者支天安达美禁加入10%葡萄糖液或5%葡萄糖液中，葡萄糖溶液即变浅黄色。因为10ml的安达美针PH值为2.2，呈酸性。而葡萄糖在酸性溶液中，首先脱水形成5-羟甲基呋喃甲醛再分解为乙酰丙酸和蚁酸，同时形成一种有色物质。安达美应加入氨基酸溶液中,.,15,电解质10%Kcl、10%Nacl、25%MgSO410%葡萄糖酸钙、0.9%NaclNa+100mmol/LK+50mmol/LCa2+1.7mmol/LMg2+3.4mmol/L10%氯化钾：稀释浓度为0.1%-0.3%，250ml溶液中加入氯化钾不可超过7.5ml，500ml溶液中加入氯化钾不可超过15ml。稀释后还要严格掌握滴速。,.,16,10%氯化钾：钾靠食物获得，成人每日需钾24g。其特点是：“多入多出，少入少出，不入也出”，故对长期不进食者，每日应补KCL1.53g。10%氯化钠：Na+、Cl-由消化道吸收，成人每日需盐（Nacl）约4.59g。其特点是：“多入多出，少入少出，不入不出”,.,17,临床上补钾的原则,不宜过浓（不超过0.3%）不宜过快（滴速3040滴/分）不宜过多（成人：5g/日；小儿：0.10.3g/kg体重）不宜过早（见尿不钾）,.,18,磷的补充磷调节糖代谢、参与细胞内氧化能源生成，是细胞膜磷脂结构不可缺少的成分由于TPN病人不能从食物中摄取磷，大量热能的摄入，磷的消耗也大，为此必须注意补充磷。TPN病人常用甘油磷酸钠注射剂加入全营养液中，用量为710mmol/1000Kcal.复合磷酸氢钾2ml/支：每支含磷酸氢二钾0.639g，磷酸二氢钾0.4354g。本品稀释200倍以上，供静脉点滴输注。一般在TPN疗法中，每1000大卡热量加入本品2.5ml（相当PO33-8毫摩尔），并控制点滴注速度。,.,19,25%硫酸镁一般情况下成人810ml/d。硫酸镁与葡萄糖酸钙不能一起加。妇产科患者用量比较特殊，请注意。,.,20,TPN的配置要求1、配制TPN时，最好是同一个厂家的产品混合在一起相对稳定。因不同厂家生产的脂肪乳、氨基酸和葡萄糖的相容性也不一致。,.,21,2、TPN配置的混合顺序（1）将安达美及无磷酸盐的电解质加入氨基酸内。（2）将磷酸盐制剂加入葡萄糖溶液。（3）将上述溶液灌入输液袋（如有另外的氨基酸、葡萄糖溶液也应在此时加入输液（4）用维他利匹特溶解水乐维他，然后一起加入脂肪乳内。（5）将含有复合维生素的脂肪乳加入输液袋内。（6）用轻摇的方法混匀袋中的内容物，备用。注意全过程应严格无菌操作,.,22,3、配制中注意事项(1)钙和磷酸盐制剂应分别加入不同的溶液内稀释，以免发生沉淀反应，在氨基酸和葡萄糖混合后，肉眼检查袋内有无沉淀生成。(2)混合液内不要加入其他药物（抗生素等一些治疗药物)。(3)脂肪乳中不要加入任何阳离子电解质。(4)水溶性维生素只能选用葡萄糖注射液(脂溶性维生素、脂肪乳剂)作为载体。(5)加入液体总量1.5L，混合液中葡萄糖最终浓度为10%23%，有利于混合液的稳定。,.,23,(6)混合液最好现用现配，应于24小时内输完，最多不超过48小时，而且应放在4C冰箱保存,输注前提前小时冰箱取出。(7)配好的TPN袋上注明床号、姓名及配制时间。(8)六大营养物质组成，为了确保TPN使用的安全性和有效性，不主张添加其他药物，也不宜在静脉输注营养液的线路中加入其他药物。,.,24,4、输注径路：（1）经中心静脉肠外营养（CPN）优点是能耐受较高渗透压液体，且置管后对病人活动的限制少，对于长时间肠外营养的病人较为适宜。常选择颈内静脉、锁骨下静脉和经肘静脉