2018肿瘤CIT中国专家共识更新.ppt

,CIT中国专家共识2018新版解读,中国肿瘤患者5年生存率与美、澳等国差距较大,TingtingXu,etal.JCancerPolicy.2018Feb;/10.1016/j.jcpo.2018.02.007.R.Jaslow,UNSummitPutsGlobalDiseaseCostat$47Trillionby2030,CBSNEWS,20119-19.,肿瘤患者年龄-标准5年生存率,差距,*：中国国家肿瘤登记数据中心(NCCRC)，根据2003-2005年基于人群的肿瘤调研数据，17个登记处，共138,852例纳入分析,目录,CIT流行病学CIT临床危害2018新版CIT诊治共识,肿瘤CIT的发展,2005年-2018年，十三年做了三件事上市一个产品：针对性的血小板生长因子宣传一个概念：CIT（化疗所致血小板减少症）达成一个共识：2018肿瘤CIT中国专家共识,发现的问题和对策,集中问题：肿瘤患者未曾化、放疗血小板也会低用了TPO，IL-11不能很快升高血小板对策：编纂肿瘤相关性血小板减少的中国专家共识增加二级预防，支持二级预防研究,不同肿瘤与CIT,肿瘤化疗所致血小板减少症（CIT）：由于抗肿瘤化疗药物抑制骨髓造血功能，尤其对巨核系细胞产生抑制作用，导致外周血中血小板计数低于正常值2000-2007年美国一项研究43995例62071个化疗周期流行病学调查，不同肿瘤及常用化疗方案，整体的CIT发生比例为22.36%，NSCLC、血液肿瘤、卵巢癌更容易出现3、4度CIT,1.WuY,etal.J.ClinicalTherapeutics,2009,31Pt2(Pt2):2416.,多种化疗药物和方案均可导致CIT,该项临床调研结果显示：多种化疗药物和方案均可导致CIT，其中以吉西他滨和以铂类为基础的化疗方案更容易发生CIT，且以3,4级的CIT为主1,1.WuY,etal.J.ClinicalTherapeutics,2009,31Pt2(Pt2):2416.,CIT的发生率随周期进展呈上升趋势,961例患者，C1-4血小板减少发生率：16%第3、4化疗周期3-4级血小板减少发生率9%较第1、2周期3.7%跳跃式增高,卢铀2015CSCO血小板减少论坛.,C1、2、3、4:第一、二、三、四化疗周期,第1、2周期未发生CIT的患者，在第3、4周期仍可能发生CIT。而在第1、2周期发生了轻度CIT的患者，则其第3、4周期的重度CIT发生率明显升高，P=0.000,前期发生轻度CIT，后续出现重度比率高,2015CSCO血小板减少论坛.,C1、2、3、4:第一、二、三、四化疗周期轻度CIT：1-2度CIT；重度CIT：3-4度CIT,CIT可依据血小板减少程度进行分级,新版共识参照NCI-CTC4.03版，并且结合中国国情，对CIT进行分级和评估出血严重程度,肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识(2018版),明确患者血小板下降原因,Oncology(WillistonPark).2015Apr;29(4):282-94.,疗效不佳时需重新评估！,关注九个问题是否是原发病骨髓转移？骨髓浸润达到80%时发生，骨转移列在首位是否有免疫性血小板减少症（ITP）？1%淋巴瘤合并ITP情况，实体瘤患者较罕见近期是否存在感染？系统性感染的患者，血小板减少发生率高达79.6%是否同时接受其他药物治疗（万古霉素、利奈唑胺、更昔洛韦等）？近期是否多次接受输血？血小板特异性抗原PLAl有关是否存在凝血功能障碍？D-二聚体升高及纤维蛋白原水平降低，凝血酶原时间和部分活化凝血酶原时间延长很少是否存在于化疗或移植相关的血栓性微血管病？吉西他滨引起血管内皮细胞损伤，导致血栓性微血管病末次化疗时间与CIT是否吻合？PLT第7天减少第14天达最低值，28到35天逐步回归，血小板寿命8-10天应用了什么样的化疗方案？不同化疗药物对于血小板的抑制作用差异很大,目录,CIT流行病学CIT临床危害2018新版CIT诊治共识,英国学者AnnaHitron对278个化疗周期进行观察，其中40个周期（14.3%）出现临床事件。结果分析如下：,A,Hitron,etal.JournalofOncologyPharmacyPractice4(2011):312-319.,CIT常导致各种临床问题,化疗延迟7天以上,化疗减量,出血住院,输注血小板,化疗终止,14.3%,14.3%,2004-2008年立陶宛大学对82例卵巢癌手术和6个月的铂类治疗随访，按照铂类减量（减少5%以上）和延迟治疗（超过10天以上）细分，延期患者的死亡风险比不延期/不减量的患者高3.3倍（P=0.016）,延期、减量影响患者的生存期,BMCCancer.2015Mar7;15:105.,对609例患者，PLT50 x109/L的1,262个化疗周期分析显示，随着血小板降低，出血风险显著增加,血小板计数越低，出血风险呈越高,LindaS.Eltingetal.JClinOncol.2001Feb15;19(4):1137-46.,伴出血的比例（%）,血小板最低值（1,000s）,对75例实体瘤或淋巴瘤患者的217个TCP周期（存在CIT的周期）及300个正常周期进行比较。结果显示：TCP周期的费用明显较高,发生CIT增加患者医疗费用,EltingLSetal.Cancer.2003Mar15;97(6):1541-50.,CIT对患者的影响,目录,CIT流行病学CIT临床危害2018新版CIT诊治共识,机制：化疗导致巨核细胞凋亡不同化疗药物发生CIT的机制各不相同，作用在血小板生成和凋亡的不同环节白消安影响多能干细胞环磷酰胺影响巨核祖细胞硼替佐米通过抑制核因子B而影响成熟巨核细胞产生血小板ABT-737、依托泊苷可降低抑凋亡蛋白Bcl-x(L)表达而加快血小板凋亡,CIT的发生机制,DAVIDJ.KUTER.Oncology(WillistonPark),2015,29(4):282-294.,边缘破裂，脱落,分化,分化,增殖分化,CIT的治疗目的,治疗总体目标：-降低临床出血风险，保障化疗按时足量进行，提高患者生活质量,具体治疗目的：避免血小板计数最低值小于PLT75x109/L避免血小板输注避免出血事件避免化疗剂量减少避免化疗延迟,中国治疗CIT常存在用药不规范的问题,我国一项针对408例肿瘤化疗所致CIT患者处方用药进行调研与分析的报告显示：临床上使用促血小板生长因子(TPO和rhIL-11)治疗CIT时，不合理用药率高达86.03%,用药时机不规范rhIL-11超适应症使用比例达63.73%rhTPO超适应症使用比例为67.75%,用药剂量不规范rhTPO未使用个体化治疗剂量，300U/kg/d*14天而是采用固定剂量rhIL-11在推荐剂量范围内25-50g/kg/d*7-10天使用比例仅为24%,用药疗程不规范正确监测PLT的水平，并且合理停药的比例仅为55.9%（rhTPO）和41.2%（rhIL-11）,赵敏,吴楠.J.临床合理用药杂志,2016,9(22):31-32.,新版CIT共识更新的意义,美国血液学会年会ASH血小板输注指南：血小板输注阈值提高至20 x109/L的临床获益并不明显1,多项随机前瞻性输血试验：比较了预防性血小板输注的阈值带来的临床获益，发现当PLT10 x109/L时输注血小板与PLT20 x109/L时输注血小板，在出血风险上无明显差异美国ASH血小板输注指南中推荐：预防性血小板输注的阈值为PLT10 x109/L，这样不仅降低出血风险，还能减少血小板输注所需的昂贵费用,1.王芳,等.J.内科急危重症杂志,2008,14(2):109-112.,更新要点一：规范血小板输注治疗,促血小板生长因子类型国内批准治疗CIT的促血小板生长因子目前只有rhTPO和rhIL-11,肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识(2018版),更新要点二：规范血小板生长因子的用药,起始治疗时机和疗程CIT共识推荐PLT75x109/L时应用促血小板生长因子,对于不符合血小板输注指征的CIT患者，当PLT75x109/L时,rhTPO,rhIL-11,用药剂量：化疗结束后6-24h，皮下注射，300U/kg/d治疗疗程：连续应用14天,用药剂量：皮下注射，25-50g/kg，1次/d治疗疗程：至少连用710天老年患者，尤其有心脏病史者应慎用,and/or,肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识(2018版),更新要点二：规范血小板生长因子的用药,新版共识更新上一个化疗周期发生2级以上CIT或出血风险高的患者应提早预防给予rhTPO,1.肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识(2014版)2.肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识(2018版),更新要点二：规范血小板生长因子的用药,2018新版CIT共识更新促血小板生长因子的用药注意事项，尤其rhIL-11的使用,确保临床上促血小板生长因子更安全、有效的使用,肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识(2018版),更新要点二：规范血小板生长因子的用药,2018新版共识重视特殊人群CIT的治疗策略,新版CIT共识增加对于两类特殊化疗人群CIT的治疗策略提出建议，使CIT治疗更具有针对性和临床实用性，并且确保CIT治疗更加安全、有效和合理,化疗联合放疗患者,具有心脏毒性的化疗方案患者,肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识(2018版),化疗联合放疗，会增加血液学毒性反应，可能造成血小板急剧降低一项探讨实体瘤同步放化疗患者血小板减少的治疗方案的临床研究，结果显示同步放化疗患者PLT开始下降时间较早，下降至最低值时间较单纯化疗有所提前，且血小板下降程度更明显,同步放化疗PLT开始下降的平均时间仅为5.2天,同步放化疗PLT平均最低值仅为26.6*109/L,1.陈博,等.J.癌症进展,2012,10(2):115-119.,更新要点三：增加特殊人群的治疗策略,接受化疗联合放疗的实体肿瘤患者中新版共识推荐更密切关注PLT减少，重视程度应高于单纯化疗,肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识(2018版),更新要点三：增加特殊人群的治疗策略,心脏事件（包括房性心律失常：房颤或房扑）发生率：15%,IL-11与心律不齐和肺水肿等心血管事件相关，已有心脏停搏的报道，房颤患者使用应谨慎，只有考虑患者的潜在风险和预期获益后才可使用,1.Neumega说明书2.FDA,更新要点三：增加特殊人群CIT的治疗策略,肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识(2018版),更新要点三：增加特殊人群CIT的治疗策略,共识推荐的CIT治疗流程,新版共识中CIT的治疗流程与旧版共识相同，但是新版强调治疗方案的临床实用性，确保rhTPO和rhIL-11用药合理、规范，且治疗更具有针对性,肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识(2018版),其他更新要点：对于CIT二级预防进行更新,二级预防是指对于出血风险高的患者，为了预防下一个化疗周期再发生严重CIT，可预防性应用血小板生长因子，以保证化疗的顺利进行新版共识针对二级预防的使用条件和具体治疗方案进行了归纳汇总，可以指导临床工作人员合理用药,使用二级预防的条件：,肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识(2018版),血小板值,化疗日（天）,预防用药的设想,化疗后血小板下降及药物干预升血小板时间示意图,挽救用药,预防用药,挽救用药：血小板降低以后快速回升，缩短3/4度CIT的时间不能改变3/4度CIT的发生比例二级预防：预防血小板降低，减少3/4度CIT的发生比例避免出现严重的CIT发生，减少出血风险,其他更新要点：关注血栓的预防和治疗,恶性肿瘤是静脉血栓栓塞症(VTE)的独立风险因素,1.CroninfentonDP,etal.J.BrJCancer,2010,103(7):947-9532.肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识(2018版),总结,CIT是肿瘤化疗常见的并发症，常导致多种临床问题。我国CIT治疗不理想，临床不合理用药比例高为了提高C