医院评审培训

科室评价工作的准备一、有关情况二、准备工作三、细则解读一、关于审查工作的情况介绍审查结果采用了“五项式评价”(A-E代表达成度)A-完全达成B-一般水平以上C-一般水平D-一般水平以下不适用(根据医院的功能任务指未被批准的项目，或者同意未被设定的项目)标准条款性质结果审查结果判定原则达到“B-良好”的人，首先要满足“C-合格”的要求，达到“A-优秀”。首先要满足“B-良好”文件的要求。 现场审查的主要方法：跟踪检查法(1)运用“以患者为中心”的服务理念，从“患者”身上感受、理解和理解诊疗服务的经验评价医院整体服务质量。 (二)通过追踪个别患者在医院医疗护理系统中的经验和感觉，评价医院服务的完善身体的一贯性。 (3)评价患者接受诊疗的服务质量、环境设施，重视患者的安全、权益和保护隐私，管理医院感染。 (4)评价医院对医院审查标准和要点的依从性(即评价医院的规则、制度、流程)。程、诊疗例行程序和操作规程的执行力)。 信息提供期间第七章：医院运行、医疗质量和安全监控指标首次参加三级医院评审，是评审前24个月(两年)的数据。 参加三级医院复审者，审查审前36个月(三年)的数据。二、准备工作二、准备工作二、准备工作二、准备工作2 .课的质量和安全指标住院重点疾病总数、死亡数、两周和一个月内再次住院等患者的安全系统指标单病种量监测指标合理药品监测指标医院感染控制质量监测指标。定期分析质量和安全指标的变化趋势，测定我科的医疗服务能力和质量水平。 3 .规范诊疗有临床技术操作规范和临床诊疗指南。有医院和课的训练，医务人员掌握并遵守这个岗位的相关制度、规范和指南。实行各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。对新制定和更新的临床诊疗工作的指南/规范、相关人员的训练、新的指南/规范先被训练，以后实行。 4 .病情评估有对患者的病情评价管理制度、操作规范和程序，至少包括患者病情评价的重点范围、评价人和资质，评价标准和内容，时限要求，记录文件形式等。实施评价的医务人员具有法定资质。医务人员有进行患者病情评价的相关训练。 5 .检查检查严格遵守临床检查、影像学检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。在进行有创检查之前，要向患者充分说明，得到患者的同意和签名后再批准。根据检查、诊断结果及时变更、调整诊疗计划。 重要检查，诊断阳性和阴性的结果的分析和评价意见要记录在病程记录中。 6 .诊疗计划/方案制定每个住院患者都有适当的诊疗计划/方案，具体、可行，包括检查、治疗、护理计划等。诊疗计划/方案要分析检查结果来判断。 及时向患者说明诊疗计划和出院指导。按照程序调整诊疗计划和方案，分析调整原因和背景。上述诊疗活动由上级医生负责评价和批准的签字，出现在病历上。 7 .多学科诊疗有难病危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的制度和程序，并实行。 8 .规范抗菌药的使用和管理抗菌药的使用符合抗菌药物临床应用指南实施三级管理，临床医生经过训练、审查合格后，可以授予三级管理的处方权。定期开展抗菌药临床应用监测和评价，根据细菌耐药性信息调整抗菌药的使用。9 .规范地使用肠道外营养按照处方(医生指示)药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂的配制GMP规范。没有药学部门集中协调的条件，必须由药学部门培训和审查合格的注册护士配制。 10 .规范激素类药物和血液制剂的使用有激素类药物和血液制剂的使用指南和规范，可以简单地调查。有评价药物使用情况的记录。按照规范和程序使用激素类药物和血液制剂。 11 .规范使用肿瘤化学治疗等特殊药物有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南和规范，很容易调查。对于可能发生的副作用有处理的预案，药学部门可以提供必要的信息支援。对肿瘤化学治疗药的超常规、超剂量、新方法的药品使用方案，应由临床医生和临床药师通过病例讨论确定。药学部门可以为购买这种特殊药品的新制剂、新药品提供详细的使用说明书。 12 .出院跟进有出院指导和跟进工作管理制度和要求。经治医生、责任护士根据病情为出院患者提供服药指导、营养指导、康复指导等服务包括生活和工作中的注意事项等。出院患者出院记录的主要内容是记录完整。交给每个患者的复印件与住院病历的记录内容一致。建立、改进和执行住院患者出院后的随访和指导流程。为适当的社区医生提供治疗建议。有对特定患者(根据临床/科学研究的需要)的定期跟进制度，跟进形式包括书面跟进、召回、房子有访问等记录。 13 .环节质量管理有单一病种的过程质量等质量管理指标，管理着临床诊疗活动。 14 .缩短平均住院日各临床科出院患者的平均住院日有明确的要求。有缩短平均住院日的具体措施。解决影响平均住院日的各瓶颈的措施(患者预约检查、院内会议、检查结果、手术前等)。提高医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源。 使用“临床路径”控制患者的平均住院日期。 15 .重点患者管理住院时间超过30天的患者的管理和评价有明确的管理规定。各临床科主任和管理小组对住院时间超过30天的患者，作为大规模房间调查的重点流程进行了评价价格分析的记录。1 .许可证管理医院有手术医生资格等级认可管理制度和程序。(1)手术分级认可管理制度具体由各手术医生实施。(2)实行手术医生的手术权限及其资格能力一致的制度。医院有手术医生的能力评价和再授权的制度和程序，正在实行。手术医生的认知率为100%。 2 .病情评估有患者病情评价制度，术前完成病史、体格检查、影像和实验室资料等综合评价。有术前讨论制度。 根据手术等级和患者的病情，确定参加讨论的人和内容。 内容如下。(1)患者术前病情评价的重点范围。(2)手术风险评价。(3)术前准备。(4)临床诊断、预定实施的手术方式、手术风险利害。(5)明确是否需要阶段性地完成手术等。术前讨论有明确的时限要求，记录在病历中。培训有关部门的人员。 3 .手术计划为每个手术患者制定手术治疗计划和方案。手术治疗计划记录在病历中，包括术前诊断、预定实施的手术名称、可能发生的问题和对策等。根据手术治疗计划和方案进行手术前的准备。 有关于手术患者术前准备的管理制度。完成术前检查、病情和风险评估、知情同意手续后，可发出手术医生的指示。 4 .知情同意有实行患者知情同意管理的制度和程序。(1)手术前的对话由手术医生或其他有资格的人进行，知情同意的结果记录在病历上。(2)手术前应向患者或近亲充分说明手术特征、手术风险利弊、高值消耗品的使用和选择选择可能的并发症和其他可以选择的诊疗方法等，在知情同意书上签名。(3)肿瘤手术应把病理诊断作为确定手术方式的依据。 有必要根据术中冻结病理诊断结果进行调整手术方式时，术前必须向患者、近亲或委托人充分说明，并在患者同意后签署知情同意书书。(4)手术前使用血液和血液制品的必要性、使用的风险；利害和其他可以选择的方法等。术前对履行知情同意有明确的时限要求并进行记录。对临床科的手术医生进行相关教育和训练。 5 .重大手术报告审查制度有重大手术(包括急救情况)报告审批管理的制度和流程。明确需要报告批准的手术目录。对临床科的手术医生进行相关教育和训练。相关人员知道上述制度和流程。 6 .急救手术有急救手术管理的制度和流程。对有关人员进行教育和训练。相关人员知道上述制度和流程。有主管部门的监督。7 .手术预防抗菌药的应用根据抗菌药物临床应用指导原则，结合我院的实际，制定手术预防抗菌药的临床应用管合理的相关制度、规范。训练相关人员。相关人员了解并执行上述制度和规范。负责医疗所、护理部、医院感染管理科及临床药学等部门的监督责任。对监督管理的范围、程序和评价有明确的要求。 8 .术后经过手术主刀医生(特殊情况下，助写，主刀签名)在术后24小时内完成手术记录。参加手术的医生术后马上完成了第一次病程记录。有关人员知道上述规定。 9 .术后病理手术后标本的病理学检查有明确的制度和流程。手术室有具体措施保障制度和程序的执行。相关人员知道上述制度和流程。 10 .术后患者管理有术后患者管理制度和流程。(1)手术后的医生的指示必须由手术医生或接受手术者委托的医生发行。(2)把每个患者手术后的生命指标监测结果记录在病历上。(3)在术后适当的时期，根据患者术后病情的再评估结果，制定术后的恢复，或再手术或化疗等方案。(4)按国家有关规定执行特殊治疗、抗菌药和麻醉止痛药。相关人员知道上述制度和流程。 11 .术后并发症处理相关人员精通手术后常见并发症。手术后并发症的预防措施得到了切实执行。骨关节和脊柱等大型、高危手术患者有风险评价，有预防“深静脉栓塞”“肺栓塞”的规则。 有关人员知道上述规则和措施。 12 .手术质量评价将手术并发症的预防措施和控制指标作为课质量和安全管理、评价的重点内容。对相关人员进行质量和安全管理培训和教育。手术科有明确的质量和安全指标，建立手术质量管理的数据库。住院重点手术总数、死亡件数、术后非预定再手术件数。术后并发症的数量。术后感染病例数(按“手术风险评价表”的要求)。围手术期预防抗菌药的使用。单一病种过程(核心)质量管理的病种。定期分析我科手术质量和安全指标的变化趋势，测定我科的手术治疗能力和质量水平。 13 .非计划再手术有与“非计划再手术”相关的管理制度和流程。把“非计划再手术”作为手术课质量评价的重要指标。把“非计划再手术”的指标作为手术医生资格评价、再授权的重要依据。训练临床手术科的医生和护士。 1 .住院、出院、转科、转院服务实行参观、住院、出院、转科、转院制度，有相应的服务流程。有部门间协调机构，负责人负责。可以为患者的住院、出院、转科、转院提供指导和各种民间措施。某科没有空床和医疗设施有限的情况下的处理制度和流程，让患者知道原因和处理方案。转诊和转科流程明确，实施患者评价，履行知情同意，做相关准备，选择合适的时机。经治医生应通知患者或近亲转诊、转科理由及不恰当的转诊、转科结果得到患者和近亲的知情同意。有病情和病历等资料交接制度，保障诊疗的连续性。相关医务人员精通并服从上述制度和流程。 2 .投保人服务为患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。向患者介绍基本医疗保障支付项目，优先推荐基本医疗、基本药物和适当的技术。维护投保人的权益，提供关于基本医疗保障的信息。对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目，必须事先得到投保人的知情同意。 3 .尊重患者的合法权益医务人员熟悉和尊重患者的合法权益。有保障患者合法权益的相关制度并实行了。医务人员尊重患者知情同意权，在对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险通知的同时在某些情况下，可以提供不同的诊疗方案。医务人员掌握了告知技术，以患者易懂的方式与医务人员进行交流。手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗(化学疗法等)和输血、血液制品、贵重药品的使用，消耗品等的情况下，要履行书面知情同意手续。 4 .保护患者的隐私有保护患者隐私的相关制度和具体措施。有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。医务人员精通相关制度，了解不同民族、人种、国籍和不同宗教患者的不同习惯。医务人员意识到要保护患者的隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者的情况。有隐私很好的诊疗环境。多个病房的各床之间有间隔设施。提供在患者暴露身体检查时保护隐私的措施。 5 .无烟医院无烟医疗机构标准（试行）和关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定正在执行计