肺栓塞护理查房参考幻灯片.ppt

肺血栓栓塞症的护理检查室RICU2017.12.25， 1，1、基本概念，肺栓塞(pulmonaryembolism，PE )是以各种栓子堵塞肺动脉系统为发病原因的一系列疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等肺血栓栓塞症(pulmonarythromb 栓子是血栓，占肺栓塞的大多数，是最常见的类型，通常称为肺栓塞，PTE DVT=VTE，引起PTE的血栓主要来自深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT )， PTE是DVT的并发症DVT和PTE是同一病的不同部位、不同阶段的两种表现形式，属于静脉血栓栓塞(Venousthromboembolism，VTE )、5，PTE流行病学特征、高发病率(常见病、多发病)的高病死率(高漏诊率高误诊率，6，危险因素，引起静脉血液淤积，静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素能提高DVT和PTE发生的危险性。 遗传因素：抗凝血酶-(at -)缺乏症； 蛋白质c缺乏症蛋白s缺乏症被激活的蛋白质c抵抗凝血酶原基因G20210A的变异； 先天性纤溶异常等，7，危险因素，继发危险因素：高龄恶性肿瘤血栓性静脉炎制动静脉曲张妊娠和服用避孕药的外科手术移植人工假体等骨折和创伤肥胖、心肺、脑血管病、吸烟、肾病综合征长距离旅行，8，对肺栓塞发病机制、呼吸功能的影响、通气/血流比例失调肺不张肺梗塞对循环功能的影响肺动脉高压和右心功能障碍左心功能障碍心肌缺血，9，DVT-PTE的病理进化，10，肺栓塞病理生理-呼吸生理，生理死腔增大，通气限制，表面活性物质减少，通气/血流比失调，重症低氧血症，11，肺栓塞病理生理-血流动态， 肺血管床减少，血管阻力增加，肺动脉高压，急性右心衰竭，心率下降，血压下降，心率上升，血压下降，2 .老年女性否认最近手术、出血、消化性溃疡、黑便等病史。 否认高血压、冠心病、糖尿病病史。 否定吸烟、喝酒的经历。 否认食物药物过敏史。 14、3 .患者2年前无明显诱因活动后无气短、胸闷、心悸、胸痛，无咳嗽、咳痰、咯血，我院诊断为“肺动脉高压”，肺部血管CTPA和下肢深静脉血管彩超未见明显异常，对症治疗后气短症状缓解出院，在高级医院10前，患者无明显诱因出现全身水肿，到霍州市煤电医院就诊，检查结果D-二聚体上升，NT-ProBNP上升，诊断为“肺动脉高压、低蛋白血症”，给予补充蛋白、抗凝固、扩管、利尿症，症状缓解。 昨天晚上在床边恶心呕吐时，突然出现一次晕厥，持续时间约1分钟后意识逐渐清醒，口唇发绀明显。 今天早上排尿时再次出现意识障碍，伴双上肢弯曲，双眼上吊，嘴唇发绀，到我院急诊就诊，肺动脉CT提示肺栓塞，双肺炎症，右肺中叶结节，心脏大，肺动脉高压，双胸腔积液，腹腔积液。 诊断为“肺栓塞重度肺动脉高压”。 经会诊转入我科，进一步治疗，15，辅助检查：肺动脉CTA (我院急诊2017-12-23 ) :肺栓塞，双肺炎症，右肺中叶结节，心脏大，肺动脉高压，双胸腔积液，腹腔积液，16，体检：气短，全身浮肿，意识障碍，口唇发绀心率75次/分，心律不齐，心音强弱不同，各瓣膜未闻及杂音，腹软，腹部平坦，无压痛、反跳痛和肌肉紧张，肝脾肋下未触及。双下肢轻度浮肿，17，临床表现，一，肺栓塞症状：原因不明的呼吸困难：栓塞后立即出现，活动后明显，呼吸频率为20次/分钟胸痛(胸膜炎胸痛或心绞痛性胸痛)晕厥： PTE唯一或初发症状，表现为突然发作的暂时意识丧失。 烦闷不安，恐惧，甚至垂死感咯血：呼吸困难，胸痛和咯血同时出现时“肺梗塞三征”咳嗽，18，临床表现，二，肺栓塞体征：呼吸急促，发绀； 肺部可闻哮喘音和细湿罗音的循环系统体征：颈静脉充盈或异常搏动心率快，严重时血压下降或休克发热：低热多，少数患者体温达38以上。 19、临床表现、三、深静脉血栓形成的表现，如肺栓塞相继发生于下肢深静脉血栓形成，并伴有患肢肿胀、周径粗、疼痛和压痛、皮肤色素沉着和步行后患肢疲劳和肿胀的恶化。20、实验室检查、动脉血气分析低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分差压P(A-a)O2增大，血浆D-二聚体(D-dimer )急性PTE时D-dimer上升，含量低于500ug/L几乎可以排除，21、PTE的对怀疑出现生命体征的尤其是存在危险因素的病例，应进行伴有不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克或单侧或两侧非对称下肢肿胀、疼痛等的检查：动脉血气分析心电图检查x线检查超声心动图血浆D-二聚体、22、PTE的临床表现和初步检查提示PTE时，应安排PTE的确诊检查，包括以下4项，其中1项为阳性可以明确诊断。 放射性核素肺通气/灌注扫描螺旋CT和电子射线CT磁共振成像(MRI )肺动脉造影，23，一般处理和呼吸循环辅助治疗，一般处理：生命体征监测，绝对卧床、通便、止痛等对症治疗呼吸循环辅助治疗：低氧血症者通过鼻导管和面罩进行氧血管活性药物：多多巴胺丁基胺，去肾上腺素，异丙基羟胺，24，抗凝固治疗抗凝固药：普通肝素(UFH )，低分子肝(LMWH )，华法林(口服)抗凝固的禁忌症：活性大出血，凝血功能障碍，无控制的重症高血压普通肝素静脉： 20005000IU或80IU/kg静脉注射，继续以18IU/kg/h静滴皮下： 20005000IU、250IU/kg/12h的低分子肝素本科常用的低分子肝素钠和低分子肝素钙510日、25日，抗凝治疗，华法林：使用方法：低分子肝素开始应用的第13天，根据肝素达到有效治疗水平后加入初始剂量35mg/d的国际标准化比率(INR )，肝素/低分子肝素和至少45d 使监测方法无效：凝血酶原时间(PT )或INR的持续应用时间：根据血栓原因，36个月，或终身、26，血栓溶解治疗，时机选择：血栓溶解的时间窗一般在14天内尽可能确定PTE的前提下慎重适应：大面积PTE 其次大面积PTE，无禁忌症可考虑溶栓血压和右室功能正常者不推荐溶栓，27，溶栓治疗，禁忌症：活动性内出血； 对于最近(两个月内)威胁自发性颅内出血生命的PTE，上述绝对禁忌症也被视为最近的大手术、分娩、胃肠出血、严重创作、重度高血压、严重肝肾功能衰竭等相对禁忌症。 28，溶栓剂，尿激酶(UK )负荷量4400IU/kg，静脉滴注10min，然后以2200 iu/kg/h 12h或20000IU/kg的量2h链激酶(SK )负荷量250000IU，静脉点滴30min，然后1 在h静脉滴注24h重组组织型纤溶蛋白原活性剂(rt-PA)50-l00mg，29，溶栓治疗，并发症：最重要的并发症是出血，发生率约为5%； 其他副作用包括发热、过敏反应、低血压、呕吐等30%、护理诊断/问题、潜在并发症：的重要器官缺氧性损伤、出血、再栓塞。恐惧与突发的严重呼吸困难、胸痛相关有受伤的危险：出血和抗凝固治疗相关的疼痛和肺血栓引起的局部血管腔闭塞、组织缺血、缺氧引起的原因，31，护理措施，一般的护理病情观察抗凝固和溶栓治疗的护药护理去除再栓塞的危险因素右心功能不全的护理低出血量和低血压的护理，32， 护理措施，一般护理休息患者绝对要卧床不起，抬头，指导患者深呼吸，减少氧气消耗量。 为了避免下肢过度弯曲，一般以充分的抗凝固为前提，绝对要卧床23周。 如果氧气患者有呼吸困难，马上给氧治疗，使流量为3-4升/分钟，提高动脉的氧分压。 保持大便通畅的饮食可提供高蛋白、清爽、质软、容易消化的饮食。 生活护理心理护理应多与患者交流，提高患者的安全感，减少恐惧感。 33、护理措施、病情观察严格观察病情变化，监测生命体征变化，确保呼吸道畅通。 经常观察出血症状，如皮肤发绀、穿刺部位出血过多、血尿、腹部和背部疼痛、严重头痛、意识变化等。 如果观察下肢深静脉血栓形成征候的有无，单侧下肢肿胀是最常见的，因此有必要测定比较两下肢周径，观察局部肤色有无变化，如发绀等。 34、护理措施、抗凝和溶栓治疗的护理按照医生的指示，正确给予抗凝和溶栓制剂，监测疗效和副作用。 肝素或低分子肝素：应用前测定基础APTT、PT和血常规，观察有无出血征象。 华法林：治疗期间定期测定INR，观察有无出血征象。 溶栓制剂：仔细观察出血征象和血压，避免反复穿刺血管，放置套管针以采血。 35、护理措施、用药护理按照医生指示适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗措施，观察疗效和副作用。 去除再栓塞危险因素的急性期绝对卧床不起，恢复期预防下肢血栓形成。 右心功能不全的护理根据需要给予强心剂，限制水钠的摄取。 低排血量和低血压的护理，36、健康指导，卧床不要挖鼻子，选择软牙刷，不要强烈咳嗽。 指导患者早期出血征象和体征的自我监测。 包括牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大便颜色等。 发生头痛、腹痛、呕吐等情况时，应立即就诊。 饮食清爽，