“病历宝典”电子病历系统简介

多媒体电子病历系统“病历本2.0”简介一、导言随着信息技术的飞速发展，信息系统已经广泛而深入地应用于各个领域，尤其是医疗保健领域。计算机应用已逐渐达到各个层次，并向临床应用发展。这对医院临床管理和患者信息共享具有重要意义。电子病历应运而生，并已成为医院信息化建设的重要组成部分。目前，我国大多数医院仍处于医院管理信息化的初级阶段，信息技术在真实诊断和手术中的应用还很少。卫生部官员表示，未来中国医疗信息化的重点将不再是医院管理信息化，而是临床管理信息化。卫生部信息工作领导小组相关人员表示，在“十五”期间，国内医院将加大对“基于电子病历的新一代医院信息系统”、“基于互联网的综合医疗网络”和“远程医学教育”的投入，目标是建立数字化医院。数字化医院的建立将把中国目前的“收费”医院信息系统转变为“以病人为中心”的临床信息系统。卫生部统计信息中心官员表示，未来医疗信息化建设的重点将不再是医院管理信息化，而是临床管理信息化。信息技术将真正应用于疾病的诊断和操作。然后，基于临床信息系统的发展，将逐步建立电子病历，以促进病历信息的共享和利用，这也是未来发展的重点。第二，什么是电子病历电子健康记录(EHR)是以电子方式管理的关于一个人一生健康状况和健康护理行为的信息。它包括：主页、病程记录、检查结果、医嘱、手术记录、护理记录等。它包含结构化信息、非结构化自由文本和图形图像信息。它涉及病人信息的收集、存储、传输、处理和利用。它可以作为医疗中的主要信息源，取代纸质病历，并提供纸质病历以外的服务，以满足所有医疗、法律和管理需求。电子病历系统是指在各种医疗卫生服务过程中，为人们提供健康信息的收集、存储、传输、提取和处理的计算机和通信处理系统，包括各种医学知识的获取和辅助诊断决策功能。三、电子病历的意义许多人简单地将电子病历归因于纸质病历的电子存储。电子病历本质上不仅是病历的电子存储，更是医疗过程的全面信息化。取代纸质病历并不是开发电子病历的唯一目标，甚至也不是主要目标，更不用说电子病历的重要性了。根据上述电子病历的概念，它本身不是一个静态的病历，而是一个动态的智能信息源。其意义可以从以下几个方面来理解：(1)建立电子病历系统是计算机应用发展到临床实践的需要。提高医疗工作效率。电子病历系统为医生和护士的日常工作提供了强有力的支持。协助医生书写病历。通过方便的编辑工具和典型的病历模板，可以大大提高病历的书写效率，使医生从繁重的医疗文书工作中解脱出来。计算机自动处理医嘱也可以减少护士不必要的复印工作，减少出错的可能性。检查应用程序和结果的无纸化传输可以加快结果的返回。电子病历可以随时随地提供患者信息。医生不仅可以在病房里通过网络访问病人信息，还可以在家里甚至医院外的任何地方访问病人信息。提高医疗工作质量。医生诊断病人和做出治疗决定的过程本质上是一个根据他所掌握的信息做出判断的过程。虽然计算机不能代替医生进行判断，但它们可以充分发挥计算机和网络的优势，主动、智能地提供充分、有效的信息，帮助医生进行判断。这方面的服务包括：查阅类似疾病的病历，帮助医生选择最佳医疗方案；帮助医生制定医疗计划的智能知识库；医疗违规警告，如药物相互作用不相容等。以避免医疗差错；在线专业数据库，如药品数据库，可供医生查阅。另一方面，电子病历有助于规范医疗行为。例如，通过病历模板，可以提示医生进行必要的检查，以避免遗漏。医生医嘱模板可以规范医疗操作。所有这些都将有助于提高医疗质量。- (2)服务医院管理加强环节管理。传统的医疗管理主要是端到端的管理，即在事件发生后统计出各种医疗指标，然后反馈给医疗流程管理，如三天诊断率、平均住院天数等。这种管理落后于医疗过程。电子病历系统已经实现。在医疗过程中及时收集各种原始数据，形成管理指标，及时反馈，达到环节控制的目的。例如，手术前3天诊断的实时监测和住院天数的限制可以根据患者的用药情况自动确定是否发生了感染。(3)异地共享患者信息远程医疗最近发展迅速。远程医疗的基础是远程共享患者信息。电子病历的实现为远程患者信息共享和传输提供了强有力的支持。当病人被转诊时，电子病历可以随病人转移到新医院的电子病历系统。电子病历发展的下一步是实现个人健康记录，它可以伴随患者流动。(4)提供宏观医疗管理服务电子病历也为国家医疗宏观管理提供了丰富的原始数据库。管理部门可以从中提取各种分析数据来指导管理政策的制定。如疾病的发生和治疗、用药统计、医疗消费等。目前正在实施的社会医疗保险制度不仅需要在运行过程中对病历信息的供需双方进行约束，还需要大量的病历样本作为制定医疗保险政策和计划的依据。四、传统纸质病历和电子病历的优缺点纸质病历的缺陷1)分散存放，难以找到，容易丢失。2)内容采用自由文本的形式。字迹可能难以辨认，内容可能不完整，含义可能不明确。3)科学分析需要复制，这容易导致潜在的错误。4)只能被动供医生决策参考，不能实现主动提醒、警告或建议。电子病历的优势电子病历应该是电子病历的一种高级形式，是关于病人健康和医疗保健的终身电子信息。它是病人完整而完整的信息。电子病历不仅是电子和多媒体信息的载体，还提供纸质病历以外的服务。病案是医疗工作的综合记录，客观反映疾病病情、检查、诊断、治疗和预后的全过程。它们是医务人员在医疗活动过程中形成的所有文本、数据、图表、图像和其他数据的有机结合。电子病历是通过计算机技术将病人的病历收集到计算机中，通过计算机获取病历的相关信息，并对其进行汇总、分析和组织，形成标准化的信息，从而提高医疗质量和业务水平，为临床教学、科研和信息化提供帮助电子病历不是简单地将纸质病历中记录的内容输入计算机，而是通过医院信息管理系统(HIS)和辅助检查系统收集各个科室的信息，随时随地收集患者的临床信息。它不仅可以记录病史、病程、诊断和治疗，还可以记录CT、MRI、核医学、超声等图像图片和声像动态，从而完成以患者为中心的信息整合。医生可以随时随地提取相关信息，医生可以快速全面地了解患者的病情。2、提高病案、病历的管理水平通过实施电子病历系统，明确责任到人，提高医院对病历质量的管理能力。通过统计、分析、预警、三级质量评价等事前控制方法，可以有效提醒和督促医务人员按质按量按时完成病历书写工作。3、病历书写更加规范和规范目前纸质病历虽然有统一的首页、书写格式和书写规则，但书写非常随意，很难规范不同医生书写的病历。电子病历的实施必须以医学术语的标准化为基础。疾病名称、基本格式、医学术语、传播方法、图像压缩等。电子病历被制定为统一的规则。对于病历中的各种基本情况，如地址码、职业码、家庭码、医疗机构码等，应建立统一的编码。形成区域、国家和国际标准，规范和规范病历书写。4、降低写作强度，提高工作效率纸质病历完全由医生手写，这不可避免地会导致“官样文章”。世界卫生组织最近公布的一项统计数据显示，333，606%的患者遭受了错误的治疗。主要原因是医生潦草的笔迹使护士和病人行为不端。电子病历将此类错误的发生率降至零。对于医生来说，每天都有许多病人需要治疗。日常工作中70%的时间是由于手工书写病历造成的。通过电子病历系统提供的各种标准化模板和辅助工具，可以帮助医生快速、整洁地录入病历，减少医生的手工劳动(手工书写完整的病历一般需要1-2个小时，而通过电子病历提供的模板书写病历只需要10分钟)。因此，医务人员可以从写病历和文件的繁琐和重复工作中解脱出来，集中精力进行病人的诊断和治疗。同时，通过模板书写的病历更加完整和标准化。此外，医生可以花更多的时间提高自己的专业水平，治疗更多的病人，从而提高医院的经济效益和医疗水平。5、提高医疗纠纷的证明能力病历是具有法律效力的病历，为医疗事故鉴定和医疗纠纷纠纷提供医疗行为事实的法律凭证。在法律纠纷的情况下，未写的内容被认为是没有询问或检查，然后法院将认为是疏忽，这将造成极大的被动，甚至给医院造成损失。本发明避免了语义模糊、字迹潦草、缺页、漏项等问题，减少了可能对医院各方面造成不利影响但可以避免的错误，为举证倒置提供了有力的法律依据。它不仅保护了医院和医务人员的合法权益，也给医院的声誉和经济效益带来了好处。6、辅助临床诊断和治疗将一些常规治疗计划输入计算机后，电子病历可以帮助住院医生制定治疗计划，当医生的治疗与原治疗计划不一致时，电子病历会发出报警提示医生，以保证医生对患者的治疗计划的正常实施；它也可以亲任何去过病案室查询病案的人都知道，如果要使用纸质病案的信息，必须先通过搜索索引找到病人的住院号，然后携带病案进行浏览。查询多个病人的病历时，速度慢，劳动强度大，信息不完全集中。独特的数据格式和集中存储有利于各种诊疗信息的快速输入、快速检索和查询、调用和处理，为临床、教学和科研提供了大量的综合数据，方便了信息资源的共享和交流，也为统计分析和医院管理提供了全面可靠的数据，大大提高了病案的利用效率。8、传输速度快，有利于远程会诊医务人员可以通过计算机网络远程访问病人的病历。无论何时、何地、在任何一家医院，数据都可以在几分钟甚至几秒钟内传输到需要的地方。医务人员可以实现远程会诊、异地随访、网上疑难病例讨论等。提供快速、方便和准确的患者数据。在紧急情况下，电子病历中的信息可以及时发现并显示在医生面前，缩短了医生做出明确诊断的时间，为挽救生命赢得了宝贵的时间。9、病历存储更容易为了保存纸质病历，必须有足够的空间，并规定保存期限。同时，必须解决纸张磨损、老化、防潮、防火、防蛀等问题，并且必须消耗大量的人力物力。有效的电子病历存储系统和备份方案可以实现大容量存储和实时存取的统一，占用空间小、存储容量大、永久存储。10.更广泛的使用随着网络技术的飞速发展，电子商务和电子服务在卫生领域应运而生。电子病历可以实现广域网环境下的信息传输和资源共享，可以随时随地为任何授权人员提供所需的患者信息。不管病人去哪家医院，他都可以提取他的病历。此外，当有疑难病例时，治疗医生也可以通过计算机网络系统邀请上级医生或专家进行会诊。上级医生或专家可以在自己的办公室或家里提供咨询意见，帮助治疗医生制定治疗计划。电子病历和计算机信息系统的应用将大大缩短这一医疗咨询的时间并提高其质量。上级医院和下级医院之间的信息交流可以提高基层医院的医疗水平。11、完善医疗管理病历形成后，医院只能通过抽查来管理全院的病历，无法全面有效地进行病历管理。病人出院后，病历进入病案室，病案室没有对病历质量进行管理，给病案室工作人员带来了沉重的工作量。通过使用电子病历，可以实时监控病历的形成。电子病历通过医院网络反映在上级医生、主管领导和医疗管理部门的计算机上。医生的用药名称、剂量和治疗过程一目了然。病人的疾病变化、检查、治疗计划等。被实时监控，实际上成为受益者。然而，在最终的质量管理过程中，病案室的工作人员只需点击鼠标即可获得所有的病案质量信息，大大降低了病案室工作人员的劳动强度，解决了人工书写病案时长期存在的临床管理问题。12、为突发、传染性和多发性疾病提供信息电子病历可以直接、快速、准确地为突发性、传染性和多种性病提供数据。例如，在非典期间，如果我们能从病历中提取出非典型肺炎的特征，我们就能从这些症状中得到提示，从而找到挽救病人的治疗方案电子病历必须首先建立病历内容的结构化描述。病案信息具有极其复杂的内容和结构，如主页、医嘱、各种检查和测试报告、病程记录、护理记录等。其中，不仅有高度结构化的内容，而且有大量的描述性内容，类型多样，特色各异。同时，由于医学的不断发展，病历的结构和构成也将不断变化。电子病历的结构应该能够保持历史地位，适应发展和变化，平衡结构和自由化的需要。在病历中，我们可以将病历的描述性文本分成许多具有商业意义的不可分割的小部分，即结构。结构化文本的这一部分成为一个元素。这些元素被分类和汇总以形成一个元素库。例如，主要的抱怨是：“腹痛持续两天”。我们可以把它分开，“腹部”(身体的一部分)；“疼痛”(症状)；“2”(量词)；“日”(时间单位)。元素数据库的建立可以规范医生的词汇，提高整个病历的可读性。随着元素数据库的不断扩展和完善，也为今后病案的检索和查询奠定了坚实的基础，进一步提高了病案的学术价值。2.信息集成方法各种临床信息系统是电子病历的信息源。他们以各自的业务为中心来管理患者信息的某些方面。电子病历强调“以病人为中心”的信息管理和服务(存储、访问、备份、授权等)。)，电子病历系统应实现基于多供应商系统的以病人为中心的信息集成。为了保持电子病历系统的相对独立性和稳定的系统结构，电子病历系统应