安徽省儿科专业质控中心医疗安全督查表（2017年）

安徽省儿科质量控制中心医疗安全检查表(2017)序列号检查内容得分检验方法评估标准亮点和劣势得分一个执业律师4图像数据1 .医生和护士必须依法执业；2.满足工作需要的医务人员的人员配备和资格；3.操作和侵入性操作应根据操作侵入性技术的卫生技术人员的授权进行。配备合格的医务人员不能满足工作需要或擅自进行侵入性技术操作的，扣2分。二部门管理181音响系统4对数据进行抽查1.医疗质量和医疗安全的核心体系健全；2.有各类人员的工作职责、疾病诊断和治疗标准、专业医疗护理工作流程、风险管理应急预案、医院感染控制常规等。符合本科部门的工作特点。3.医务人员了解本岗位的各种制度、职责和应急预案。一项不符合扣0.5-2分。2质量控制团队5图像数据1.成立部门质量控制小组，制定年度工作计划，明确质量安全管理指标；2.部门主任是质量控制小组的负责人。团队内部的分工是合理的。有专职或兼职人员负责医院相关工作。3.每月开展质量控制活动并保存记录。至少每季度分析并持续改进质量问题。不符合扣1-2分。3部门管理记录3图像数据科室应建立交接班簿、疑难病例讨论簿、危重病例讨论簿、死亡病例讨论簿、危急值登记簿、医疗安全(不良)事件登记簿等。所有记录应及时、规范、准确。不符合扣0.5分4仪器、设备和物品的管理6现场检查1 .诊疗、抢救仪器、设备、药物等。处于良好的待机状态；2.急救面罩、复苏气囊、气管插管等物品。适合入住这个病房的这个年龄组的孩子。如果管理有缺陷或打捞材料不适用，该项不得分。三医疗质量管理体系的实施以核心体系为重点45抽查10份病历(4份危重病历，其中2份为新生儿病历，4份住院一周以上的病历，2份死亡病例)。随机的医疗记录和病例号是：新生儿、PICU和普洱。1实行首诊负责制2门诊病历抽查1.第一位医生不会推卸对孩子的责任，尤其是检查、诊断、治疗、转到另一个部门和转到另一个医院的紧急和危急的孩子。2.首诊医生完成检查和病历书写，并在会诊前做好必要的处置；3.在通过相关程序之前，应抢救紧急儿童。4.首次诊断病例的转诊符合程序性规定和制度。不符合扣0.5分2三级医师查房制度的实施3对病历进行抽查1.各级医生应按规定查房。2.查房内容符合要求；3.保护儿童的隐私和知情同意权；4.三级查房的课程记录符合要求。如果有一项没有完成，将扣一分。3实施咨询制度2病案抽查和抽查1.咨询人员资格、咨询时限符合要求；2.咨询表、咨询记录齐全、规范。以上项目不符合扣1分4实行值班和换班制度5检查数据，询问值班医生是否掌握了重点儿童。1.值班医生合格并符合规定的等级，一级、二级、总住院人数在规定时间内经核实在岗；2.部门有交接班登记簿，并规范交接班制度的实施；3.危险、严重、新入院和手术的儿童有记录和换班；4.抽查值班医生掌握住院患儿的病情，尤其是重点患儿。两点紧急和危急儿童救援系统6检查病历和数据1.治疗小组组长应在儿童被确定为病危或重病后24小时内对其进行疾病评估；2.危重患儿抢救主持人资格应符合规定，抢救记录及时完成，记录内容符合规范；3.对于危重/危重患儿，治疗医生或值班医生应及时与医生沟通并做好记录，并请患儿家属签字确认。及时出具病危/病重通知单家庭成员签名和存款情况；4.临床科室必须配备抢救车，所有抢救药品、设备和器材均适用于儿科并处于良好的待命状态，有专用人们负责管理。有缺陷的救援项目扣3分，不符合要求的其他项目扣1分。7术前讨论系统2检查病历和数据1.有术前讨论制度并实施；2.讨论人员、程序和内容规范，记录完整。不符合扣1分8死亡病例探讨3检查病历和数据1.每例死亡病历应及时讨论，主持人应为副主任医师及以上人员；2.讨论程序和记录符合规范要求。查看本部门2例死亡病例的讨论记录。讨论不规范扣1分。记录不规范(发言人的具体意见未记录、死因分析不充分、无上级医生出席、讨论未总结、字迹模糊、无医生签名记录)每例扣1分。9检验系统2现场检查1.儿童按照规定佩戴腕带；2.医务人员使用两种或多种方法(姓名、性别、年龄、出生日期、病历号等。)在涉及儿童的任何干预下识别儿童的身份。不符合扣1分。10手术安全检查8图像数据现场检查1.有手术安全验证系统；2.作业前验证、作业/作业现场识别和实施有相应的程序。5 .手术病人现场检查，一人未能做到扣1分，科室无制度扣3分。11外科分类管理系统2检查病历和数据1.各级医师按照手术分类管理制度申请、审批和操作手术；2.超出手术范围的申报审批。不符合扣1分12新技术和新项目的访问系统2图像数据1.为新项目实施新技术和准入制度；2.新技术开发、可行性论证和安全保证措施的应用标准应经伦理委员会批准。不符合扣1分13抗菌药物分类管理系统3检查病历和数据1.有抗菌药物分级管理制度，有抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训和考核；2 .临床应用的无限制使用、限制使用和特殊使用的抗生素符合规范；3.抗菌药物的合理使用纳入科室质量控制小组质量控制内容。不符合扣1分14临床用血管理系统2抽查案例，核对数据1.有输血管理系统；2.掌握输血指征，申请和批准符合规范；3.履行告知义务并签署输血同意书；4.各种登记和记录齐全。抽查2份输血病历，一份不符合标准扣0.5分。四医疗安全风险管理251系统和计划3检查数据；抽查1.有与医疗安全和风险防范相关的工作制度和应急预案(包括风险识别、评估、分析、治疗和监测等。)，医务人员熟悉系统和计划；2.防止儿童意外受伤的设施：床有护栏，并以标准化方式使用；病床传呼系统可以正常使用；沸水煮防烫保护设施2.每年每100张实际开放床位报告10起医疗安全(不良)事件，并定期分析和改进；3.重大医疗安全事件未被隐瞒或遗漏。重大不安全事件(意外死亡、计划外二次手术、二次住院、严重并发症、医疗事故、纠纷等)的根本原因分析。)应进行。一项不符合规范扣2分。4新生儿室和重症监护室的管理10检查数据，抽查1.建筑布局和设施符合医院感染管理要求；2.NICU床位数占新生儿病房的20%以上，PICU床位数应达到医院儿童床位数的5%以上。3.仪器、设备和药品状况良好，可以随时使用；4.医务人员能够熟练、正确地使用各种抢救设备，掌握心肺复苏的基本技能。5.评估入住重症监护室的儿童的疾病严重程度，并严格执行儿童进出重症监护室的标准。未完成的一项扣2分。五医院感染管理医院感官质量控制中心检验六H7N9疫情的防控3图像数据现场询问1.人感染H7N9禽流感诊疗方案（2017年第一版）培训已经开展；2.有预防和控制人感染H7N9禽流感的计划和诊断及治疗程序，并已实施。三名医务人