ICU上消化道大出血讲课讲稿.ppt

上消化道出血UpperGastrointestinalHemorrhage,ICU丁国超,概述,上消化道出血：指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆等部位的出血，临床表现为不同程度的呕血和/或黑便。上消化道大出血是指在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%以上，常伴有急性周围循环衰竭。,部位与范围,病因,临床上最常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎（常由服用非甾体抗炎药、大量饮酒或应激引起）和胃癌。,病因,一：上消化道疾病：二;门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压胃病三;上消化道临近器官或组织的疾病：四：全身性疾病：,1、食管疾病：（反流性）食管炎、食管癌、食管贲门黏膜撕裂症（MalloryWeiss综合征）、食管的物理、化学损伤2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡、炎症、急性胃粘膜病变、胃癌、肿瘤；,胆道出血、胰腺疾病累及十二指肠、主动脉瘤破入上消化道、纵隔肿瘤或脓肿破入食管；,1、血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化2、血液病：血小板减少性紫癜、血友病、DIC、凝血机制异常3、尿毒症4、结缔组织病5、其他：急性感染、应激相关胃粘膜损伤,食管溃疡,消化性溃疡,消化性溃疡,胃癌出血,门脉高压性胃病,胆道出血,贲门食管粘膜撕裂,串珠样食管静脉曲张,胃底静脉曲张,临床表现,临床表现取决于病变的性质、部位、出血量和出血速度。一、呕血与黑粪；二、失血性周围循环衰竭；三、贫血和血象变化；四、发热；五、氮质血症；,临床表现,一、呕血与黑粪：是上消化道出血的特征性表现；上消化道大量出血之后均有黑粪，幽门以上出血者常伴有呕血；呕血为棕褐色呈咖啡渣样，是因为血液经胃酸作用形成正铁蛋白；如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或血块。,出血量每日在50ml以上时即出现黑粪黑粪呈柏油样，粘稠而发亮，当出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红甚至鲜红色。,临床表现,二、失血性周围循环衰竭：出血量大，速度快，循环血容量回心血心排血量,出血量大且快可出现急性周围循环衰竭的表现：轻度出血：头昏、乏力；脉搏、血压、血红蛋白无变化；出血量约占总血容量10%（500ml）以下；中度出血：烦躁、心悸、口渴、尿少的症状；脉搏100次/min左右，收缩压降至90100mmHg，血红蛋白70100g/L；出血量约占总血容量20%（1000ml左右）；重度出血：面色苍白、脉搏细弱、出冷汗等休克症状；脉搏大于120次/min，收缩压低于80mmHg，血红蛋白低于70g/L；出血量占总血容量30%（1500ml）以上。,急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血的早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积可无明显变化。在出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般须经34小时以上才出现贫血，出血后2472小时血液稀释到最大限度。贫血程度除取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。,急性出血患者为正细胞正色素性贫血。在出血后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血。慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。出血24小时内网织红细胞即见增高，至出血后47天可高达5%15%，以后逐渐降至正常。如出血未止，网织红细胞可持续升高。,上消化道大量出血25小时，白细胞计数升达（1020）109/L，血止后23天才恢复正常。但在肝硬化患者，如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。,发热,大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38.5，可持续3-5天;引起发热的原因尚不清楚，可能与周围循环衰竭，导致体温调节中枢的功能障碍等到因素有关。发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,氮质血症,由于出血后,大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收,血中尿素氮浓度可暂时增高,称为肠源性氮质血症.一般出血后数小时血尿素氮开始上升,24-48小时达高峰,大多不超过14.3mmol/L,3-4日降至正常.如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭。,诊断与鉴别诊断,上消化道出血诊断的确立；出血严重程度的估计和周围循环状态的判断；出血是否停止的判断；出血病因和部位的判断；,上消化道出血诊断的确立,临床表现:呕血、黑粪、失血性周围循环衰竭。实验室证据：呕吐物或黑粪隐血试验强阳性；血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积,1、排除消化道以外的出血因素；呼吸道：咯血口、鼻、咽喉部出血进食动物血、炭粉、铁剂引起的黑粪2、判断上消化道还是下消化道出血；,上消化道出血诊断的确立，必须注意以下情况：,出血严重程度的估计和周围循环状态的判断成人每日消化道出血510ml粪便隐血试验出现阳性；每日出血量50100ml可出现黑粪；胃内储血量在250300ml可引起呕血。,一次性出血量不超过400ml时，因轻度血容量减少可由组织及脾脏贮血所补充，一般不引起全身症状；出血量超过400-500ml，可出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等；短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。,急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现，而周围循环衰竭又是急性大出血导致死亡的直接原因。血压和心率是关键指标。,如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于15-20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次/分钟），已提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。如收缩压低于90mmHg、心率大于120次/分钟，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦燥不安或神志不清则已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。,反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进；周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。,考虑继续出血或再出血,根据病史、症状、体征可为出血的病因提供重要线索，但确诊出血原因与部位需靠器械检查一、临床与实验室检查提供的线索但应该注意上消化道出血的患者即使确诊为肝硬化，不一定都是食管胃底静脉曲张破裂出血，约有1/3患者出血实系来自消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎或其他原因，故应作进一步检查，以确定病因诊断。二、胃镜检查是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。三、X线钡餐检查：出血停止或病情稳定数天后四、选择性动脉造影、放射性核素检查,并发症,失血性休克肝性脑病肾功能不全贫血,治疗,一、一般急救措施应平卧位休息，抬高下肢，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。活动性出血期间禁饮食。随时观察呕血、黑粪情况；严密监测血压、心率、呼吸、尿量变化及神志改变等生命体征；定期复查红细胞计数、血红蛋白浓度及血细胞比容。,治疗,二、积极补充血容量立即查血型和配血，尽快补充血容量。在配血过程中，可先输羟乙基淀粉130/0.4、氯化钠或其他血浆代用品,治疗,紧急输血指征：病人改变体位时出现晕厥、血压下降和心率加快；失血性休克。血红蛋白低于70g/L或红细胞比容低于25%。,治疗,三、止血措施（一）食管、胃底静脉曲张破裂大出血1.药物止血血管加压素主要用于门静脉高压所致出血，静脉给药可使内脏小血管收缩而降低门静脉血流量和压力。垂体后叶素生长抑素直接作用于内脏血管平滑肌，使内脏血流量减少。奥曲肽：首剂100ug静脉缓注，后25-50ug/h持续泵入,硝酸甘油：降低门脉血管阻力，多与缩血管药合用及预防再出血，不主张大出血时单用可与垂体后叶素同时应用口服或胃内灌注止血药a、去甲肾上腺素胃内灌注或口服使粘膜血管、胃壁小动脉、静脉收缩而止血，在碱性环境中易氧化失活。适于微酸环境。故适于胃及十二指肠溃疡。口服：8mg+100ml生理盐水，每次50ml，应用23次。灌洗：8mg+100ml生理盐水，每次50ml，30分钟后抽出，12次无效换药。白眉蛇毒凝血酶、氨甲环酸等,治疗,2.气囊压迫止血主要用于食管胃底静脉曲张破裂出血，仅用于药物不能控制出血者的应急抢救，以赢得时间准备其他更有效的措施。,三腔二囊管的护理,定时测量气囊内压力，避免过高压迫或不足无法止血每1224小时，气囊应放松牵引，放气1530分钟，避免食管胃底粘膜受压过久糜烂、坏死。避免食管囊或胃囊移动阻塞呼吸预防误吸，以食管引流管抽吸口腔分泌物,治疗,3.内镜治疗硬化剂注射疗法或皮圈套扎静脉。药物（必要时加气囊压迫）联合内镜治疗是目前治疗急性静脉曲张出血的主要方法之一。4.外科手术或TIPS（经颈静脉肝内门体静脉分流术）上消化道大出血经上述方法治疗无效，可行紧急手术治疗或TIPS治疗。,治疗,（二）非曲张静脉上消化道大出血1.抑制胃酸分泌H2RA和PPI抑制胃酸分泌可提高胃内pH值，具有止血作用。2.内镜治疗热探头、高频电灼、激光、微波、注射