二级甲等医院评审应知应会

第一章等级医院审查相关知识2第二章员工如何应对检查6一、对工作人员的要求6二、如何迅速准备医院等级审查6三、获得医院审查信息的途径6四、如何应对检验员的问题7五、如何应对模拟案例的检查7六、如何应对审查专家的文件审查8七、对准备送检的全院人员的要求9八、审查细则中有必要知道率100%的条款9九、知道检查方法10十、其他医院应对检查的经验10第三章工作人员的重点记忆内容12一、医院文化12二、重要应急措施14三、医院公开项目17四、党务院务应知会17五、重要电话号码19六、危急值报告项目和范围19第四章护理应知会24一、医疗应知会24二、临床工作人员应了解会55三、护理应知会59四、感染管理应答通知会80五、输血应知会91六、医疗保险应知会92七、应该知道应该改善住院流程93八、费用管理应知会95九、人力资源管理应知会96十、物流应对会101第一章等级医院审查相关知识1 .医院审查的概念医院的审查是指医院根据医疗机构的基本标准和医院级别的审查标准，开展自我评价，继续改善医院工作，卫生行政部门评价其计划级别的功能任务完成情况。2 .审查的目的是什么？通过医院审查，促进建立“目标明确、布局合理、规模合适、结构优化、层次明确、功能完善、高效”的医疗服务体系，对医院实施科学化、规范化、标准化等级管理。3 .新医院的审查标准：卫生部医院评审暂行办法； 卫生部2012年版二级综合医院评审标准和二级综合医院评审标准实施细则等。4 .本周期审查的特点如下(1)审查原则：政府主导等级责任社会参加公平公正。(2)审查方针：以评价促进建设，以评价促进改建，重视内容。(3)评价的方式：书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价。5 .审查的主题包括：质量、安全、服务、管理、性能。6 .审查的方法是什么？审查采用焦点法、跟踪法和运用质量管理(PDCA )原理、诊断相关组DRGS的评价和个别检查、文件检查、数据分析、人员采访、调查访问等。焦点法：集中于容易发生问题的地方和病例。 对重点课、重点疾病、重点群进行检查和评价。 二级医院标准主要侧重33个核心条款。追踪法：哈哈案例追踪和系统追踪等方法论。PDCA循环管理法则：计划实施检查处理循环诊断相关小组DRGs评价：通过分类比较，评价医院的服务能力、服务效率、服务质量。7.PDCA循环管理规则：Plan计划：分析现状、提出问题、诊断原因、改进计划。执行Bo :成立组织，明确分工，执行程序记录。Check检查：资料收集、满意度、检查评价、纠正措施、预防措施。Act处理：积累经验。 全面推进，持续改进。8 .什么是系统跟踪？系统跟踪追随系统，体现系统管理思想，评价医院对医院标准和要点的依从性(即评价医院规章、制度、过程、诊疗规则和操作规则的执行力)。 例如，药物治疗管理如何处理各种药物治疗管理功能，包括药物的筛选、购买、运输、分类、调配、处方、医生的指示、使用等环节。 考察医院的管理系统是否健全、配套、周密。9 .什么是案例研究针对患者，以医院的服务理念，从患者那里感受到诊疗服务的经验，了解和评价整个医院的服务质量、环境、设施，跟踪每个患者在医疗护理系统中的经验和感觉，从而评价整个医院服务的一致性患者在接受诊疗服务过程中的安全、权益10. 二级综合医院评审标准实施细则的核心条款是什么？为了维持医院的医疗质量和患者的安全，最基本、最频繁、最容易做，必须决定的标准条款。 并且，如果不满足合格以上的要求，影响医疗安全和患者权益的标准定为“核心条款”，共计33条。11 .医院的审查周期为4年。12 .医院的审查检查方法实施“跟踪检查”、“集中检查”、“现场检查”、“文件检查”、“人员采访”、“数据信息检查”等。13 .医院在提交审查申请资料前，首先审查必须实施6个月以上的自我审查。 重估必须开展12个月以上的自我评价。14 .新建的医院取得医疗机构执业许可证年，3年后才能申请审查。15 .各级医院审查的结论分为：甲等乙等不合格。16 .卫生行政部门应当对审查结论为“不合格”的医院提交整改通知书，并给予36个月的整改期间。17 .医院整改期后，卫生行政部门如何判定审查的结论？医院整改期限届满后，未在规定时间内提出复审申请的，卫生行政部门应当直接判定复审结论不合格。 再审不合格的医院，卫生行政部门根据审查的具体情况，适当降低或取消医院等级的违法违规行为，依法进行相应处理。18 .医院在审查中出现什么情况，必须中止审查？(1)群众来信、来访反映了医院的重大违法、违反、违纪行为，提供了明确的线索，在审查期间无法核实的(二)违反审查纪律，采取不规范的行为，影响审查专家公正的公平性，妨碍审查专家工作的(三)省级卫生行政部门规定的其他情况。19 .医院在审查过程中发生什么情况，应当中止审查，直接把审查的结论判定为不合格？(一)提供虚假审查资料，有伪造、篡改病历、文件资料等虚假行为的；(2)群众来信来访反映了医院的重大违法、违反、违纪行为，提供了明确的线索，并已进行调查(三)通过审查盲目扩大规模、囤积设备、浪费资源的(四)存在医院审查标准规定的“一票否决”情况的(五)省级卫生行政部门规定的其他情况。20 .二级甲等综合医院的审查结果能达到什么样的要求？项目分类第一章至第六章的基本标准核心条款c.c乙级联赛甲组联赛c.c乙级联赛甲组联赛甲等UR 90 %UR 60 %UR 20 %一百%70%UR 20 %21 .医院等级审查达到了哪个“三个转变，三个提高”？(1)三个转换：a .发展方式必须从规模扩张型转变为质量效益型b .管理规模从粗放的行政化管理向精细的信息化管理转变c .以投资方向从投资医院的发展扩大分配，提高医务人员收入水平(2)在“三个转换”的基础上实现“三个提高”提高效率，提高质量，提高待遇。第二章员工如何应对检查一、对员工的要求1 .记住本人职场的责任，自己职场的相应制度2 .熟悉本车间的质量标准或改进方法3 .知道等级医院检查本车间的主要内容和要求4 .值班人员(包括总值班)准备紧急审查和处理问题的能力审查5、接受领导、医院现状满意度调查，保证满意度95%6、仪表整洁，服装整洁，戴卡规范，文明礼貌，准时上班7 .准备紧急电话审查和模拟案例检查8 .正确掌握消防器材的使用方法9 .全体人员正确掌握徒手心肺复苏技术10 .全体人员正确掌握六步洗手方法。二、如何迅速准备医院水平审查1 .认真学习等级医院的审查标准卫生部二级综合医院评审标准实施细则分为核心指标(否决指标)、c类指标(基本标准人标准)和b、a类指标(评分标准)，各申报医疗机构在核心指标通过的同时，c、b、a类指标达到标准。2 .了解等级医院的检查方法三种指标中，各项“审查内容”包括几个“检查点”，用PDCA循环管理规律进行评价，具体评价方法如下a :有计划、制度和规范，所有实施、检查汇总反馈，持续改进。b :计划、制度和规范，都有实施、检查，但没有持续的改善。c :有计划、制度和规范，已经实施，但不完善。d :没有计划、制度或计划、制度没有实施。三、获得医院审查信息的途径1. 二级综合医院评审标准、二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)已经上课，课组织学习2 .可以去医院商量。四、如何应对检验员的问题1 .保持自信、镇静、友好的态度，保持笑容。2 .只回答你问的问题，说你知道。 特别是100%不确定时，不要提供附加信息。 检查者为此利用线索提出更多的问题。3 .回答问题前要慎重考虑。 如果不明白检查者提出的问题，请检查者再说明一次。 如果不知道答案，就不要回答“不知道”，应该说“调查后回答”。4 .如果需要，可以利用你的笔记本、文件、计算机文件等来回答问题。 虽然不需要记住所有的东西，但是需要正确地说明相关资料的检索位置和方法。5 .回答问题时参考政策，尽量举出制度和过程来支持回答。6 .回答检查者的问题时，请不要说模糊的话，要有信心，回答“这是我们要遵守的标准”。7 .不要在审查专家面前表示与同事的回答不一致，也不要强调你个人的意见和工作方式。8 .要有一种积极的态度，认为审查专家来帮助我们的改进，必须把他们的意见和建议用于改进。9 .科主任不需要时不能先回答问题。 必须引导员工朝正确的方向回答问题。 这有机会让员工做出正确的回答。 检查者想看的是员工的情况，制度是否逐步实行。五、如何应对模拟案例的检查1、要熟悉危重病的应急程序和急救人员的站位，尤其要明确指挥人员和记录人员。2、模拟案例评价是一种全新的评价方式，各有关部门应进行合作演习。 通知各部门有可能参加案例评价。 案例模拟不是速度比赛，而是在规定时间内进行规范的操作。3 .模拟人和人的感觉虽然不同，但在评价过程中一定要把模型当做人来对待，严格遵守治疗规范和住院感相关规定。4 .受试者需要对提取的疾病的诊断和鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关检查结果有全面深入的理解。5 .受试者对审查专家的任何建议都必须作出反应。 例如，审查专家不能在呼吸器故障时回答“呼吸器正常”，应该指出呼吸器故障时应该采取的措施。 另外，检查者建议患者血压异常一定反应，采取积极措施。6 .必须经常重视患者的安全，尊重患者的情权，在需要知情同意的地方签署知情同意书。7 .案例包括与患者家属的纠纷，员工应该学会如何应对(详见医疗纠纷处理方法的流程)。8 .在这种情况下，纠纷费用等有可能关系到医院的总值班，相关人员也有必要准备。9 .各物流保障部门、设备、自来水、信息等有关部门必须在检查当天做好准备，各值班人员名单和通信方式在急诊科马上找到，检查当天抽出的人必须在规定时间内到达。六、如何应对审查专家的文件审查1 .课内调查资料放在所有课的人员接触的位置。2 .全科人员必须掌握准备文件的内容。3 .检查时必须迅速准确地向检查员提供相关文件，通知文件资料的说明人已经到达。4 .在文件审查时有很多辩解的机会。 检查员带着疑问问你时，当时的回答方法很重要，回答很慎重，要给别人足够的时间和空间来补充说明。七、对准备送检的全院人员的要求1、仪表整洁，服装整洁，挂牌规范，文明用语，准时上班。2 .记住本人职场的责任，记住本人的职场相关制度。 我很了解这个单位的质量标准和改善质量的方法。3、接受领导、医院现状满意度调查、合同制待遇(五险一金)等采访，保证满意度95%。4 .全体人员正确掌握灭火器的使用方法。5 .全体人员正确掌握心肺复苏技术。6 .全体人员正确掌握七步洗的手法。八、审查细则中必须知道率100%的条款1、开展全体人员的应急训练和训练，员工的应急治疗和流程认知率为100%。2 .有职业暴露应急方案，处理流程明确，相关人员认知度100%。3 .传染病防治知识和技能审查合格率为100%。4 .传染病处理过程的认知度为100%。5 .有危险品溢出和暴露的应急方案，相关人员的认知度为100%。6、病理采集、投递、一定时间记录(从时间精度到分钟)及标本交接的规定和过程认知率为100%。7 .有医疗安全不良事件的报告制度和程序，医务人员的认知度为100%。8 .输血科和临床医务人员对输血相关制度的认知度为100%。9 .相关人员医院感染突然发生报告流程和处理认知率为100%10医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率为95%，手卫生认知率为100%。11 .医院工作人员对不良事件报告制度的认知度为100%。12 .优质护理的目标和内涵，护理人的认知率为100%13 .有关本岗位的法律法规的认知度为100%14 .管理者对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责的认知度为100%。九、知道检查方法(1)各医院首先对接以新标准进行自我评估、改进并提交