神经肌肉接头疾病与肌肉疾病(PPT-80).ppt

神经肌肉接头疾病和肌肉疾病，第19章神经肌肉接头疾病，第1节，概述第2节，重症肌无力第3节，兰伯特-E综合征，第1节概述1，1。神经肌肉接头处的传输：神经肌肉接头疾病(NMJ)是一种神经肌肉接头处的传输功能障碍疾病，而神经肌肉接头处的传输是一个复杂的电化学过程，如果在这一环节出现障碍，可能会产生NMJ病。第一节总结2、发病机制：神经-肌肉连接是通过突触连接进行的。这个过程是一个结合了电和化学转移的复杂过程。它包括从神经轴突到神经末梢的脉冲传输。钙离子的流入导致突触小泡释放乙酰胆碱，而肌肉收缩的能量来源于线粒体产生的三磷酸腺苷。以下环节的障碍都会导致疾病。第一节总结了3，1/3Ach分子扩散到突触后膜并与AchR结合产生终板电位，积累到一定强度产生肌纤维动作电位，引起肌肉收缩1/3Ach分子被突触间隙的胆碱酯酶(Ach)破坏，失活1/3Ach分子被突触前膜重吸收并准备再次释放。第1节总结了在每个环节中由于传播障碍可能发生的4种疾病：突触前膜损伤、肉毒中毒和高镁血症；左-右综合征和氨基糖苷类药物中毒：前膜乙酰胆碱释放障碍；有机磷中毒：乙酰胆碱酯酶活性太弱，乙酰胆碱酯酶活性太高；后膜受体过少或功能下降；美国箭竹：阻断后膜受体。第一节总结了5、2的特点。NMJ: 1。波动性弱点弱点总是存在的，但在练习2后会明显加重。肌肉疲劳是容易的，第2节重症肌无力(MG)，重症肌无力定义，重症肌无力(MG)是一种由乙酰胆碱受体抗体(AchR-Ab)介导的获得性自身免疫性疾病，细胞免疫依赖性和补体参与的一种神经-肌肉连接传导障碍。病变主要涉及NMJ突触后膜上的乙酰胆碱受体。重症肌无力-临床特征，1。部分或全部骨骼肌容易疲劳。波动性重症肌无力在次活动后加重，休息后缓解，上午轻，晚上重。可通过胆碱酯酶抑制剂改善，重症肌无力-病因学1。1.自身免疫反应与自身抗体AchR的破坏作用有关。当横纹肌上的乙酰胆碱受体产生自身免疫反应时，受体功能数量减少；另一方面，乙酰胆碱受体抗体出现在血液中，使乙酰胆碱受体的数量减少得更多。当神经冲动到来时，尽管Ach的释放量正常，但由于AchR的减少，肌纤维因终板电位不足而无反应，临床上导致肌肉病理性疲劳。* *在80% 90%的mg患者外周血中可检测到AchR特异性抗体，而在其他重症肌无力患者中一般难以检测到，这对诊断具有特征性意义。重症肌无力-病因学2。与动物实验性重症肌无力不同，胸腺在人类疾病中几乎总是异常的。10% 15%的重症肌无力患者合并胸腺瘤，约70%的患者有胸腺肥大和淋巴滤泡增生，但重症肌无力患者存在异常频率的HLA单倍型(B8、DR3、DQB1)，提示重症肌无力的发病可能与遗传因素有关。这种疾病的家族病例很少，重症肌无力-病因学3，4。似乎其他自身免疫性疾病也可发生在患有异常频率的重症肌无力的患者中，尤其是甲状腺功能亢进和其他甲状腺疾病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、恶性贫血和带状疱疹，提示重症肌无力是一种自身免疫性疾病。重症肌无力病理上，肌肉本身的变化并不明显。50%的病例可见淋巴细胞浸润和局灶性肌肉坏死。最显著的变化出现在神经肌肉连接处。电镜下，突触后膜折叠减少，突触后膜变平，突触间隙变宽。重症肌无力-临床表现1，1。性别和年龄：(1)女性多于男性，约为3: 2 (2)任何年龄的发病率，最常见于40岁以下的年轻人，最常见于40岁前的女性；男性患者多见于中年以后，50-60岁患者多合并胸腺瘤，男性患者多为男性重症肌无力-临床表现2.2 .诱发因素：感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠和分娩3 .病程：大多数发病隐匿，进展缓慢，病程可能波动，少数在发病后2-3年内自然缓解，大多数不会恢复，晚期运动障碍严重。他们中的一些人爆发了。重症肌无力临床表现3，4。首发症状：眼部肌无力复视和上睑下垂是最常见的首发症状。大多数病例为单侧或双侧眼外肌麻痹，如上睑下垂、斜视和复视。在严重的情况下，眼睛的运动显然是有限的，即使眼睛是固定的。然而，瞳孔括约肌通常不受影响，双侧眼部症状大多不对称。眼肌损伤在10岁以下的儿童中很常见。重症肌无力-临床表现。临床特征：(1)受累肌肉病理性疲劳，持续收缩后出现严重虚弱甚至瘫痪，短期休息后有所改善。(2)晨光波动和傍晚重症状比下午或晚上过度工作后更严重，并在早晨和休息后缓解。(3)受影响的肌肉通常明显局限于某一组肌肉，如眼肌、延髓延髓肌、颈肌等。(4)一般上肢重于下肢，近端重于远端(5)疲劳试验，(5)新斯的明试验，(6)重症肌无力-临床分类1，奥赛曼根据发病年龄。受累部位和程度可分为以下类型：型眼肌型可为单侧或双侧，或左右交替，约占30%，1/4的患者可不经治疗而治愈，部分可在1-数年内演变为全身型，对长期局限于眼肌型的患者预后良好。重症肌无力-眼肌型，重症肌无力-临床分型2，轻、中度全身型，轻、中度全身型涉及面肌、四肢肌、躯干肌，进展缓慢，无危象，不伴有明显的延髓麻痹，对药物敏感。b中度全身型，伴有明显的延髓肌麻痹，但无危象和药物敏感性差。重症肌无力-临床亚型3，爆发(严重急性加重)症状严重且进展迅速，在数周至数月内达到高峰。呼吸危象，表现为严重的全身性和呼吸性肌无力，疗效差，胸腺瘤发病率高，频繁气管切开或呼吸机辅助呼吸，死亡率高。重症肌无力-临床分类：4。第四型的迟发性严重症状与第三型相同，第三型从第一型发展为第二型甲和第二型乙，并在发展超过2年后逐渐发展。重症肌无力伴有肌肉萎缩、重症肌无力危象、危象：(1)重症肌无力危象33，354例，当延髓优势肌和呼吸肌严重无力，不能维持通气功能时，称为危象。(2)危象是重症肌无力患者常见的死亡原因。肺部感染或手术会引发危机，情绪波动和系统性疾病会加重症状。重症肌无力危象、重症肌无力诊断1、休息和服用抗胆碱酯酶药物是有效的。同时，以下测试可用于进一步诊断。1.疲劳试验：反复活动后，患部肌肉症状明显加重。例如，重症肌无力-诊断2，2。抗胆碱酯酶药物试验：龙腾试验：龙腾10毫克稀释至1毫升，先静推2毫克，15秒后加3毫克，15秒后加5毫克至总量10毫克。如果症状很快缓解，那就是阳性。特点：反应迅速，主要用于评估眼部肌肉和其他头部肌肉。重症肌无力-诊断3，新斯的明试验：新斯的明0.51mg肌肉注射，20分钟后症状改善为阳性。阿托品0.4毫克可同时肌肉注射，以抵抗新斯的明的毒性和碱性反应。(毒性和碱性反应：缩瞳、心动过缓、流泪、多汗、腹痛、腹泻、呕吐等。)特征：所需持续时间，主要用于评估四肢和呼吸肌。重症肌无力-新斯的明之前，重症肌无力-新斯的明之后，重症肌无力-诊断4，3。achr-ab滴定：高滴度的AchR-Ab具有显著的特征性重症肌无力-鉴别诊断1，1。兰伯特-伊顿综合征：以四肢肌无力为主，下肢重于上肢，脑神经支配的肌肉功能障碍少见；短时用力收缩可改善重症肌无力，持续收缩后出现病理性疲劳；药物试验阳性，但不太敏感；肌电图高频重复电刺激增加动作电位；2/3患者伴有癌症，尤其是小细胞肺癌；重症肌无力-鉴别诊断2，2。先天性肌无力综合征：与自身免疫有关；有家族遗传史、肌肉萎缩和病理性肌肉活检；3.格林-巴利综合征：有感觉障碍；脑脊液异常；蛋白质细胞分离；重症肌无力治疗学1。(1)避免疾病恶化的因素：1。禁止某些药物：氯丙嗪、吗啡和镇静安眠药；氨基糖苷类抗生素：庆大霉素、奈替米星、卡那霉素；多肽类抗生素：多粘菌素-阻断剂膜稳定剂：奎宁、奎尼丁、普鲁卡因肌肉松弛剂：箭毒和D-箭毒；2.避免灌肠，过度劳累，感冒，过度情绪波动，重症肌无力-疗法；2.抗胆碱酯酶药物：作用机制：可抑制胆碱酯酶，减少Ach分解，延长生存期，增加与受体结合的可能性，达到暂时缓解，适用于轻度全身性和眼部肌肉类型。临床效果：患者通常能获得部分缓解，几乎没有患者能获得完全缓解，抗胆碱酯酶药物不能阻止疾病的自然进展。用途：新斯的明一种化学结构类似于有毒扁豆苷的化合物。对四肢无力的效果更好。口服15分钟后，效果持续2-6小时。75 300毫克/天，分次给药(15 30毫克/24小时)吡啶斯的明可能优于新斯的明，作用温和稳定。作用时间较长(2-8小时)，一般给药时间为6-8小时。对以延髓为主的肌无力有很好的疗效。60 240毫克/次，每46小时一次，不要在睡觉时服用。主要副作用：毒性覃碱样效应(M胆碱系统效应):如腹部痉挛性疼痛、腹泻、心动过缓、血压下降等。这可能会降低患者的耐受剂量。丙戊酸钠和阿托品可用于控制自主神经的副作用(恶心、呕吐、腹泻)尼古丁样效应(胆碱系统效应):过量表现为肌束震颤，严重者可出现意识障碍和昏迷。重症肌无力-治疗学3，2免疫抑制剂：(1)肾上腺皮质激素：80%的患者可显著改善，且在治疗早期症状可加重甚至出现危象，因此经常在住院期间使用。用法：a .大剂量减量隔日疗法：口服泼尼松60 80毫克/日，症状改善后减为5 15毫克/日维持。隔日用药可以减少副作用的发生。b .高剂量冲击疗法：可尝试使用甲泼尼龙1000毫克/天，持续3-5天，以缓解反复出现的危象或无法用甲方法缓解的病例。如果一个疗程不能达到满意的结果，可以每两周重复一次。注意皮质类固醇的副作用。重症肌无力-治疗学4，(2)硫唑嘌呤：临床效果：与皮质类固醇合用可增加治疗效果和/或减少皮质类固醇的剂量，3-6个月后有效。(3)静脉注射免疫球蛋白：可用于治疗重症肌无力危象或改善胸腺切除术前患者的病情。临床效果：70%的患者在4-5天的治疗中可以迅速缓解，效果可以维持数周至数月。重症肌无力-治疗学5，(3)非药物疗法：1。胸腺切除术：胸腺切除术是首选的胸腺瘤患者与系统性重症肌无力越早越好。对于没有胸腺瘤的患者，胸腺切除术可能具有长期效果，并且可能增加改善病情或在没有药物的情况下缓解的机会。2.血浆置换和丙种球蛋白：可用于治疗重症肌无力危象或在胸腺切除术前改变患者症状。血浆交换可以降低乙酰胆碱抗体的水平。临床效果：大多数患者可以获得快速和短期的临床缓解。重症肌无力的治疗危机1，步骤1:确定是哪种类型的危机。肌无力危象：抗AchE剂量不足。胆碱能危象：过量的抗乙酰胆碱酯酶药物，类似于有机磷中毒。起反作用1.保持呼吸道通畅，必要时进行气管切开，人工呼吸机辅助呼吸是处理危机的关键，适用于各种危机。2.必须进行重症监护室监测以治疗潜在感染。3.暂停施用胆碱酯酶抑制剂以消除胆碱能危象。4.可以考虑荷尔蒙。3、重症肌无力危象治疗，第三步：调整抗乙酰胆碱酯酶药物，分型治疗。肌无力危象：常由抗胆碱酯酶药物剂量不足引起，部分患者有诱发因素，如呼吸道感染、过量使用镇静剂或对神经肌肉传递有阻滞作用的药物。新斯的明的一般肌肉注射将在症状改善后改为口服，并重新调整剂量。气管切开和正压呼吸开始后应停用胆碱酯酶药物，以避免刺激呼吸道分泌物增多，维持呼吸功能，预防和控制感染，直至患者从危险期自然恢复。2、b .胆碱能危象：由于过量使用抗胆碱酯酶药物，除了肌肉无力加重外，还会出现肌束震颤和毒素样反应。应立即停用抗胆碱酯酶药物，并在药物释放后重新调整剂量，或改用其他疗法。抗扭结危机：罕见，由于身体对胆碱酯酶药物突然不敏感。应停止抗胆碱酯酶药物，维持输注，并可使用其他疗法。以下治疗通常可以加速危象的恢复：a .非药物治疗血浆交换b .药物治疗静脉注射免疫球蛋白，第20章肌肉疾病，第1节概述，肌肉疾病概述，肌肉疾病：指由各种原因引起的骨骼肌疾病。常见疾病包括肌炎、代谢性肌病、线粒体肌病等。由各种原因引起的肌营养不良，第二节中的周期性麻痹，和周期性麻痹-定义，也称为周期性麻痹，是一组以骨骼肌反复和突然弛缓性麻痹为特征的疾病。发病主要伴随血钾含量的变化。根据血清钾水平，可分为低钾型、高钾型和正常血钾型。低钾型是最常见的类型，在某些情况下伴有甲状腺功能亢进。本节重点介绍低钾性周期性麻痹。周期性麻痹-病因，低钾型周期性麻痹属于常染色体显性遗传性钙通道疾病，常伴有家族遗传史，在中国广泛分布。可以诱发饱餐和剧烈运动，也可以诱发酗酒、过度劳累、感冒和情绪激动。周期性麻痹-发病机制。在饱餐和运动后，葡萄糖进入肝脏和肌肉细胞，增加糖原合成并将钾离子带入细胞，导致外周血钾含量降低。由于血钾减少，细胞内外钾离子浓度发生变化，膜电位也发生变化，处于超极化状态，导致钠离子不能大量进入膜内，从而不能产生动作电位，肌肉不能收缩，临床表现为瘫痪。周期性麻痹-病理，肌浆网空泡化。电镜下，肌浆网和横管系统扩张形成液泡，钠含量增加，钾含量减少。周期性麻痹-临床表现1，1。病史：可能有家族史或疾病前饱腹感(尤其是碳水化合物摄入过多)、剧烈运动史或以前类似的发作。其他因素，如酒精中毒、感冒、感染、过度劳累、情绪焦虑、月经、注射胰岛素、肾上腺素、皮质类固醇或大量葡萄糖，都可以诱发。周期性麻痹-临床表现2，2。性别和年龄：任何年龄的发病率，20-40岁更常见，男性多于女性。周期性麻痹-临床表现3，3。症状和体征：多于夜间或早晨发作。临床上，双下肢对称性弛缓性麻痹较为常见，程度可轻可重，可延伸至双上肢，两侧对称，近端较重。一般来说，头颈部肌肉不受影响，呼吸肌不受影响，膀胱和直肠不受影响。然而，心血管系统可能涉及。穆其他症状：主要是自主神经症状，如口渴、多汗、少尿、脸红、肢体疼痛和感觉异常。然而，没有客观的感觉障碍。周期性瘫痪-实验室检查。癫痫发作时血钾3.5毫摩尔/升的心电图可显示典型的低钾血症：出现U波、P-R间期、Q-T间期延长、