司书奎-口腔颌面部损伤

第10章口腔颌面损伤，第1节概论，口腔颌面部：额头，舌骨水平(下颌缘)，左耳和右耳前区域。第一，口腔颌面损伤的一般原因：和平时期，大部分是交通事故、工伤、坠落冲击损伤和运动损伤造成的。交通事故损失是平时颌面部受伤的主要原因，约30%-40%战争时有很多枪弹伤和弹片伤。全身各部位受伤中，颌面全像约占10% 15%。第二，口腔颌面损伤的特点：(a)口腔颌面部血液循环受损时的优缺点1，有利方面：血液循环丰富，组织内预防感染的能力，再生恢复能力强，在治疗过程中应尽量保存组织，并努力早期缝合伤口。2、不利方面：损伤后出血较多，容易产生血肿；组织水肿也比较明显。容易窒息。(2)牙齿损伤时的优缺点1，有利之处：(1)可以检查咬合关系的变化，诊断牙槽骨或颌骨骨折。(2)治疗牙齿、牙槽骨或颌骨损伤，可以用健康的自然牙齿作为结扎固定的基本牙齿。(3)咬合关系的恢复是牙槽骨、颌骨骨折治疗效果的重要标准。2，不利方面：(1)牙齿或牙齿碎片可能导致第二次损害。(2)牙齿或牙齿碎片进入附近的深层组织，细菌会流入深层组织，引起深层感染。(。(3)蛀牙、牙周病、齿根端疾病，特别是骨折线上的牙齿容易感染骨头，骨折不能愈合。(。(3)脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿、颅底骨折等颅脑损伤同时容易造成颌面损伤。上颌骨骨折：直接毗邻颅底。下颌骨骨折：髁突冲击会引起脑损伤。(4)窒息会因组织位移、水肿、血凝块、分泌物堵塞而导致呼吸困难，甚至窒息。(。(5)影响进食及口腔卫生损伤后的开放功能、咀嚼及吞咽功能，因此影响正常饮食和口腔卫生。因此，对口腔颌面损伤的患者来说，如何解决饮食和保持口腔卫生非常重要。(6)容易发生感染，口腔颌面部血液循环丰富，抗感染能力强，但口腔颌面部窦比较多，这些鼻窦储存了大量细菌，伤口与这个窦连接，容易发生感染。要引起口腔颌面外科医生的高度关注。(7)可能伴随口腔颌面部损伤的重要解剖结构的损伤1，涎腺损伤唾液瘘管2，三叉神经损伤的相应神经分布部位出现麻木3，面神经损伤面瘫(面瘫)，(8)颌面部畸形会出现崩溃，缺损，器官错位，斑点和增生等畸形(9)颈部损伤的同时，可注意颈部主要血管的破裂、血肿形成、颈椎的损伤。第二节口腔颌面损伤急救、创伤后早期死亡的三大因素：呼吸功能不全(窒息)循环功能不停止的大出血、口腔颌面损伤往往不仅限于局部，口腔颌面损伤的急救通常涉及很多学科。总原则是先抢救颅脑损伤急救、解除窒息、休克抢救等患者的生命。然后进行早期外科处理。为了挽救患者的生命，通常需要其他相关学科的协助，口腔颌面外科医生也需要掌握急救的基本知识，尤其是在专业医院。严重的颌面损伤伴随着其他部位的复合伤。这名伤员的死亡出现在1，受伤时数分钟内现场死亡的三个高峰。是由脑干损伤、高脊髓损伤、心脏和大血管破裂引起的。2，受伤后数十分钟到数小时。主要死亡原因包括颅内血肿、血胸、肝脾破裂等。受伤后的几天几周。死因往往是败血症和重要的器官衰竭。第一，窒息的防治(asphyxia)呼吸困难甚至窒息是威胁颌面伤员生命的主要并发症，是急救的主要内容之一。(a)窒息原因1，阻塞窒息(obstructive asphaxia) (1)血凝，碎骨，呕吐，自由组织或其他异物阻塞喉咙或上呼吸道，导致呼吸道完全或不完全闭合。在昏迷的患者中尤为常见。(2)颚骨骨折，特别是下颚或颏孔双侧骨折或粉碎性骨折，由于口腔下颌骨肌肉组的牵引，骨折碎片向后移动，舌后摔倒，咽闭合；上颌骨骨折时，由于翼管外根和翼管肌肉的牵引，骨折部位被向后移动，压迫根，咽缩小，可能导致呼吸困难或窒息。(3)组织肿胀或血肿，口腔或舌根肿胀或血肿形成，压迫呼吸系统导致窒息。2、吸入性窒息(inspiratoryasphyxia)意识障碍或昏迷的患者，咳嗽和吞咽反射消失，血液、唾液液体、呕吐物错误吸入呼吸系统和肺部，可能导致窒息。(b)窒息先兆症状的临床症状：过敏反应、鼻翼扇、出汗、嘴唇发蓝、呼吸困难等。严重的患者可能出现“三格拉比亚”，锁骨、剑突、肋骨间隙吸气时有凹痕。氧气不足，氧气不足，二氧化碳积累，脉搏减弱，脉搏下降，血压下降，瞳孔散大，死亡。(3)急救窒息急救的关键是早期检测，及时查明原因，正确处理，急救濒临窒息。1、清除异物，纠正姿势，用手指及时清除异物，用粗大有力的吸器吸出膜材。改变姿势，侧躺或俯卧，使咽喉的血液和分泌物流出。尤其是对昏迷的患者。2，移位组织的复位(1)后悬吊引起的窒息，舌端2 ，7或10粗线，可以将舌头的出口向外拉，将线固定在绷带或搭扣上。即使是醒着的患者，也可以把线固定在牙齿上，让患者更舒服。用舌后挂件引起呼吸道阻塞，用粗线从舌外拉，(2)垂下的上颌窦阻滞：移动到上颌窦骨以下，窒息，筷子，铅笔等(in-place)两侧门牙上，颌面部被咬后，嘴对着外侧，固定在头部绷带上，再次抓住上颚骨。上颌骨骨折临时固定方法，3，恢复和保持呼吸系统通畅，对组织水肿或血肿压力呼吸系统引起的窒息(1)插入通过口腔或鼻腔的通气导管。(2)环甲膜穿刺(3)环甲膜切开术4，气管切开术适合各种窒息，特别是吸入窒息。气管切开，第二，止血口腔颌面部血液循环丰富，损伤后出血更多，尤其是众所周知的大血管，会导致出血性休克，如颌内动脉、面部动脉损伤，严重生命。常用的止血方法包括指压出血动脉临时止血法、压迫填塞止血法、血管结扎止血法、缝合止血法、药物止血法等。(a)压迫止血1，指压血管止血法颌面明显出血，或判断特定动脉出血后，紧急情况下，可以用手指按压出血动脉的忧虑来暂时止血。压迫方法：根据血管接近骨头表面进行压迫。(1)颞、额叶出血可以在耳屏前从颧弓根部压迫颞叶。(2)嘴唇和脸颊出血，可以从颌下角前切口压迫面动脉(颞下颌动脉)。(。(3)严重颌面创伤出血可直接压迫颈总动脉。压迫方法：首先在气管外，在胸锁乳突肌和接合点处搏动颈部总动脉，然后按第6颈椎横突。注意：压迫颈总动脉的血流会影响脑供血，导致心动过速、心律失常，甚至心脏病发，因此压迫颈总动脉只能是很短的止血措施。指压止血法图解，2，毛细血管，小静脉，小动脉出血的压迫填塞止血法。(1)颌面浅出血用敷料填满，用多层敷料覆盖，然后用绷带加压包扎。(2)内动或深出血可以用纱线或明胶海绵止血，用绷带加压包扎。(。注意事项：(1)缠压迫绷带时，使骨折部位的位移恶化，不影响呼吸。(2)深孔填塞后，35天后要更换敷料。去除原纱时要特别小心，为防止出血，准备其他有效的止血准备和输血。(b)止血的血管结扎通常是彻底有效的止血方法。方法：1 .在灭菌状态下，与清创缝合一起进行。要完全暴露创可贴，使视野清晰。3.钳出血点，结扎止血。或结扎出血动脉的近端。紧急情况下可以用血管夹包送。5.颌面部出血会伤害侧外颈动脉结扎。6.缝合止血法(或缝合止血法)在断了的血管回到组织内部找不到明确的血管切割时，用血管钳抓住出血部位的软组织并缝合。在没有明显出血点的特定部位(如舌头)，可以在远离肠管的深层肌肉层进行间歇性缝合。(c)药物止血适用于组织出血、小静脉及小动脉出血。局部药物：将各种中药止血粉、止血纱布、止血海绵、止血等直接放在出血部位，并贴纱布加压绷带。全身药物：肾上腺素腘止血，6-氨基乙酸。第三，抗休克治疗主要是创伤性休克和出血性休克。冲击主要是由于组织受到严重创伤或组织破坏后毒素被吸收或大量失血、液体损失、神经冲击等复合因素造成的。休克治疗的目的是恢复组织灌溉。治疗原则：创伤性休克：安静，镇痛，止血，补液，药物恢复，保持血压。不要在颌面伤员休克的急救中使用吗啡。吗啡起到抑制呼吸的作用，颌面受伤者容易造成呼吸障碍，吗啡会收缩瞳孔，妨碍观察脑损伤的病床变化。)出血性休克：以补充血容量为基本措施。(1)对于休克初期或补偿对象受伤者，投入低分子葡聚糖或平衡盐溶液，在30分钟内快速输入1000毫升，观察血压和全身状况。(2)中度休克以全血输血为主，适当补充其他液体。1小时开始全血1000毫升，(3)收缩期血压低于70毫米汞柱的中度休克伤员要在10-30分钟内快速输入全血1500毫升，必要时调整输血和再液的速度。第四，伴随脑损伤的急救(a)在床上休息，密切注意生命体征。(意识、脉搏、呼吸、血压等)(2)及时咨询神经外科医生，不做不需要的检查或手术。(c)脑脊液漏禁止填塞和清洗(脑脊液耳漏、鼻涕)，可以使用氯霉素滴耳液或一些鼻。(d)注意呼吸道的畅通。必要时进行气管切开。(e)焦虑不安的患者可以给予镇静剂。(6)脑水肿、颅内压增加的患者需要接受脱水治疗。还要注意钾，钠盐的补充。给20%甘露醇，快速静脉点滴1-2g/kg重量/茶，1次/6-12小时。利尿剂和激素可以同时使用。(7)硬膜外血肿患者应及时邀请神经外科医生咨询，接受开颅减压手术。第五，感染防治在处理过程中应注意无菌操作。尽快进行清创手术，非清创条件，及时包扎伤口，防止外部细菌继续侵入；应尽快应用广谱抗生素，但要进行有条件地筛选药物的药敏试验。要注意预防和治疗厌氧感染。及时注射破伤风抗毒素。6，颌面损伤严重程度评分法(a)创伤评分制发生背景近几十年来，全球范围内创伤发生率提高，构成了现代社会疾病谱的重要组成部分，随着社会的发展，创伤，尤其是交通事故和意外伤害也越来越多。在外伤的现场急救和临床治疗中，准确评估中部箱子特别是多发性创伤的生理障碍、解剖损伤程度，特别是年龄、受伤前疾病等综合判断受伤程度和生存能力，对治疗决策、疗效评价、科学研究有重要作用。解决这些问题的理论和方法是创伤评分论和创伤评分系统。创伤评分在创伤医学中应用定量诊断，从20世纪60年代开始发展，至今形成了较为完善的评分体系。各种评分方法的共同点是“多参数量化”说明受伤状态，预测受伤者结果。在国外，它已成为临床工作和医学论文的通商指标，在美国，它已成为评估全国创伤医学的美国外科医生(AmericanCollegeofSurgeons)的指标。(b)简明损伤分级法(AbbreviatedInjuryScale，AIS)1960，s年代中期，为了给研究者提供量化和比较交通事故伤员受伤情况的准确方法，使受伤情况的技术语言标准化，美国医学会、美国汽车医学会、美国技术学会1969年此后，20多年6次修订为AIS-90的最新版本，制定者也从美国汽车医学会变为汽车医学会(aaam)。AIS-90目前已被世界各国创伤临床和研究机构认可和广泛使用。AIS-90编码，评分阶段按人体分割诊断代码，6位数字表示外伤诊断代码：第一位数字表示身体区域：头部、面、颈部、胸部、腹部和骨盆、脊椎、上肢、下肢和身体表，分别表示1至9(“例如：第一位表示胸部损伤。第二个数字表示解剖学类型：整个区域、血管、神经、气管(包括肌肉/韧带)、骨头、罗斯(包括受伤者失去意识)。例如：前两个人显示41是胸部皮肤损伤，42是胸部血管损伤，43是胸部神经损伤，44是胸部器官损伤，45是肋骨胸骨损伤。第三、第四个数字：特定伤口器官代码。这个地区的各机关用英文名词的第一个字母(02 99)排序。如果肝脏是第18个，则编码为“5418XX”。另外，4402是胸腔损伤，4408食管损伤，4410是心脏损伤，4412是心脏瓣膜损伤，4414是肺损伤，4416是心包损伤，4418是胸膜损伤等。第5、6个数字：指示特定的损坏类型、特性或程度(轻重量顺序)。从02开始，按2位数字顺序显示特定的损坏。例如，00表示严重程度未说明的损坏(NFS)或AIS-90手册中仅有一个条目的解剖结构损坏。99意味着受伤的性质和程度不清楚，数值越大，受伤就越严重。根据受伤程度的不同，受伤等级：根据受伤对生命的影响大小，将每个器官的每一个损伤分级为1-6分。1轻伤，一般地区皮肤损伤，10厘米或100cm2 ，AIS1。中度损伤，浅表挫伤，AIS2。3毁谤，AIS3。4毁谤，但生命没有危险，组织会失去AIS4。5致命受伤，死亡可能性，大损伤AIS5。6伤得很严重，基本上无法抢救，脑干受伤，头颈部截肢，躯干切开，肝脏逃生AIS6。是否有AIS9受伤还不得而知。未知。Nonfurtherspecification，NFS分数低。(c)受伤严重程度分数(InjuriesSeverityScore，ISS)定义：身体三个最严重损伤区域的最大AIS分数的平方和(请参阅分割标准下的部分)。公式：ISS=ISS=maxAIS2 2rdAIS2