经验性抗感染.ppt

陈佰义中国医科大学附属第一医院感染病科辽宁省医院感染管理质控中心Chenbaiyi63,经验性抗感染治疗-药物选择的基本原则与临床实践,抗感染药物发展简史,1929AlexanderFleming发现青霉素,HowardFlorey和ErnstChain分离获得青霉素，用于动物试验。,青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了许多人的生命,1950s大量抗生素用于临床。,AposterfromWorldWarII,dramaticallyshowingthevirtuesofthenewmiracledrug,andrepresentingthehighlevelofmotivationinthecountrytoaidthehealthofthesoldiersatwar.,DiscoveryofAntibacterialAgents,CycloserineErythromycinEthionamideIsoniazidMetronidazolePyrazinamideRifamycinTrimethoprimVancomycinVirginiamycin,Imipenem,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,PenicillinProntosil,CephalosporinC,EthambutolFusidicacidMupirocinNalidixicacid,OxazolidinonesCecropin,Fluoroquinolones,Neweraminoglycosides,Semi-syntheticpenicillins70:841-4,Drainpurulentcollection,SamplingIncludinginvasiveprocedureswhenneeded(BAL),经验性治疗和目标治疗的统一留取标本进行微生物学检查开始经验性抗感染治疗目标治疗,FactorsSelectedbyMultivariateAnalysisIndependentlyRelatedtoMortality,LeroyOIntensiveCareMed1995;21:24-31,ImportanceofAdequateandAppropriateAntimicrobialTreatment,Adequateantimicrobialtreatment,Mortality,Increased,Decreased,Inadequateantimicrobialtreatment,Ongoingbacterialproliferationandinflammationselectionofdrug-resistantmicroorganisms,Ewigetal,Thorax2002;57:366,EffectofEarlyAdministrationofAntibioticsonOutcomes,HouckPMetal.ArchInternMed2004;164:637-44,EarlyAdministrationofAbxsignificantlydecreasemortalityandLOS,Startempiricalantibiotictherapyassoonaspossible,慢性咳嗽和黄痰-原因,哮喘后鼻腔鼻漏病毒感染后气道高反应性胃酸返流吸烟相关的慢性支气管炎支气管扩张症弥漫性泛细支气管炎肺泡蛋白沉积症,急性发热WBC不高/淋巴增高（无感染灶）病毒！WBC增高/中性粒增高/核左移可能细菌！部位/病原体？原发性菌血症？慢性发热IE、布病、慢性感染灶？结核病？非感染性发热药物热、风湿病、恶性肿瘤,正确诊断是正确治疗的前提,发热的诊断与鉴别诊断,CryptogenicOrganizingPneumonia,InfectiousDiseasesExpertResources,InfectiousDiseasesSpecialists,OptimalPatientCare,InfectionControlProfessionals,HealthcareEpidemiologists,ClinicalPharmacists,ClinicalPharmacologists,SurgicalInfectionExperts,ClinicalMicrobiologists,选择哪种抗菌药物(whichantibiotic?)感染部位的常见病原学(possiblepathogensonsiteofinfection)选择能够覆盖病原体的抗感染药物(antibioticsrequirement)-抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD)考虑病人生理和病理生理状态(physiologicandpathophysiology)高龄/儿童/孕妇/哺乳(advancedage/children/pregnantwomen/breastfeeding)肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/hepticdysfunction/combined)其它因素(otherconsiderations)杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程(cidalvsstatic/monovscombination/IVvsPO/duration),经验性抗感染治疗合理选择药物-considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy,培养结果前依据基本信息选择抗感染药物choosingAbxbeforecultureresult感染部位和可能病原体的关系associationofpathogenwithsiteofinfectionGram染色结果-与上述病原体是否符合？Gramstain-inaccordancewithsuspectedpathogen?某些病原体易于造成某些部位的感染Somepathogeneasilycausesomesiteofinfection,经验性抗感染治疗药物选择-considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy,不同感染部位的常见感染性病原体Possiblepathogensonsiteofinfection,注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响,不同感染部位的常见感染性病原体Possiblepathogensonsiteofinfection,关注特殊病原体,肺孢子菌肺炎-免疫缺陷-相对特异临床-积极病原学检查,重症军团菌肺炎发热、少痰多肺叶、多肺段受累肺外表现,抗菌谱(coverage)通读药物说明书和相关资料组织穿透性(tissuepenetration)抗菌药物的特性（antibioticitself）脂溶性(lipidsolubility)/分子量(MW)组织特性（血运/炎症）(tissueitself-bloodsupplyandinflammation)急性感染/慢性感染(acutevschronicinfection)细胞内病原体(intravsextracellullarpathogen)体内特殊生理屏障(physiologicbarriers)-血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等耐药性(resistance,specificallylocalresistance)参考代表性资料/依靠当地资料安全性(safetyprofile)-药物本身/制剂/工艺/杂质费用/效益(cost/effectiveness)失败或副作用致再治疗费用更高,经验性抗感染治疗药物选能够覆盖可能病原体的抗菌药物（Abxrequirements）,血脑屏障：多数抗菌药物脑脊液浓度很低脂溶性溶性较高、非极性、蛋白结合率低者易通过血脑屏障炎症时血脑屏障通透性可增加,体内特殊生理屏障,胎盘屏障：几乎所有抗菌药物都能穿透胎盘屏障进入胚胎循环在妊娠期应避免使用对胎儿发育有影响的抗菌药物氯霉素、氨基糖苷类、四环素类、磺胺类、氟喹诺酮类、利福平等,抗菌药物在脑脊液中分布,骨组织分布：氟喹诺酮类、磷霉素类、林可霉素/克林霉素等少数药物可在骨组织中达到有效浓度前列腺分布：氟喹酮类、大环内酯类、SMZ/TMP、四环素类在前列腺液或组织中可达有效浓度浆膜腔和关节腔：抗菌药物全身用药后大多可分布至各体腔和关节腔中，但若有包裹性积液或脓腔壁厚者，有时需腔内局部注入药物,体内特殊生理屏障,抗菌谱(coverage)通读药物说明书和相关资料组织穿透性(tissuepenetration)抗菌药物的特性（antibioticitself）脂溶性(lipidsolubility)/分子量(MW)组织特性（血运/炎症）(tissueitself-bloodsupplyandinflammation)急性感染/慢性感染(acutevschronicinfection)细胞内病原体(intravsextracellullarpathogen)体内特殊生理屏障(physiologicbarriers)-血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等耐药性(resistance,specificallylocalresistance)参考代表性资料/依靠当地资料安全性(safetyprofile)-药物本身/制剂/工艺/杂质费用/效益(cost/effectiveness)失败或副作用致再治疗费用更高,经验性抗感染治疗药物选择能够覆盖可能病原体的抗菌药物（Abxrequirements）,评价耐药病原体,重症感染耐药菌感染！重症感染革兰阴性杆菌感染！军团菌、肺炎链球菌都可致重症感染,是否耐药菌？依据宿主相关因素-高龄、基础疾病、近期使用抗菌药物、住院-病人来源：社区、养老院、医院-耐药病原体流行状况是否重症?-依据临床表现-氧和、血液动力学、肾功能肠功能,RiskfactorsforinfectionwithESBLproducersoutsidehospital,ColodneretalEJCMID200423,163.,PrevalenceofrectalcarriageofExtended-Spectrum-lactamase-producingEscherichiaColiamongelderlypeopleinacommunitysettinginShenyang,横断面研究/整群抽样-276名社区老人、直肠拭子/大肠杆菌ESBL检测、分子分型和PEGF结果:直肠拭子ESBL+大肠杆菌携带率7.0%（19/270）.19株ESBL+菌株ESBL基因型均为CTX-M型12株为CTX-M-14型（63.2%),3株CTX-M-22型,1株CTX-M-24型，2株CTX-M-57-like型，1株同时产CTX-M-24和CTX-M-57-like型.序列分析表明CTX-M-57-like基因序列中第865位点发生GA替换,导致氨基酸序列中第289位点发生DN替换,该基因序列不同于GenBank数据库已发表序列，提示新型ESBLs基因型(GenBank序列号EF426798),TianSF,ChenBY.PrevalenceofrectalcarriageofExtended-Spectrum-lactamase-producingEscherichiaColiamongelderlypeopleinacommunitysettinginShenyang,China.CanadianJournalofmicrobiology2008;54:15,19株产ESBLs的大肠埃希菌的PFGE图谱左起依次为：Marker，菌株编号T2-S28.,产ESBLs菌株PFGE图谱呈多样性，提示社区产ESBLs的大肠埃希菌为多克隆起源,UnivariateanalysisofriskfactorsforcarriageofESBL-producingEscherichiacoliinthecommunity(n=270),PotentialRiskfactorsNo(%)ESBLsTotalNoOddsratio(95%CI)PvalueAge(years)7416(7.4)216753(5.6)540.74(0.21-2.62)0.77GenderFemale12(7.8)153Male7(6.0)1170.81(0.31-2.13)0.81DiabetesNo11(6.3)174Yes8(8.3)961.35(0.52-3.47)0.62HospitalizationinpastoneyearNo18(6.8)264Yes1(16.7)62.73(0.30-24.66)0.34SurgeryinpastoneyearNo19(7.1)268Yes0(0)20.00.8UseofantibioticinpastthreemonthsNo12(5.3)227Yes7(16.3)433.48(1.29-9.44).018,产ESBL细菌感染的危险因素,Prospectivestudyof455episodesofK.pneumoniaebacteremia(253nosocomial)in12hospitals30.8%为医院获得,ICU中43.5%产ESBLsESBLs危险因素先期使用氧亚氨基-内酰胺类抗菌药物过去14天内使用2d(OR=3.9).其它危险因素TPN,肾功衰竭,烧伤非ESBL危险:碳青霉烯、头孢吡肟、喹诺酮、氨基糖苷Patersonetal:AnnInternMed2004;140:26-32.,VAP耐药菌感染的危险因素,135次VAPICU变量ORPMV7days6.0.009先期ABs13.57days/priorABs,Trouillet,etal.AmJRespirCritCareMed.1998;157:531,TrouilletJLetal.ClinInfectDis.2002;34:1047-1054.,铜绿VAP:34株派拉西林耐药;101株派拉西林敏感发生VAP15天内使用抗菌药（亚胺培南,3代头孢和喹诺酮)增加铜绿对同种药物的耐药性,aP=.0009bP=.003cP=.001dP=.05,关注耐药病原体-近期应用抗菌药物与铜绿耐药,S.aureus,Penicillin,1944,Penicillin-resistantS.aureus,金黄色葡萄球菌耐药的发生发展过程,Methicillin,1962,Methicillin-resistantS.aureus(MRSA),Vancomycin-resistantenterococci(VRE),Vancomycin,1990s,1997,VancomycinintermediateS.aureus(VISA),2002,Vancomycin-resistantS.aureus,CDC,MMWR2002;51(26):565-567,1960,MacrolideresistantS.pneumoniaeinAsianCountries:ANSORP1998-2001,-555isolates-macrolidesusceptibility-216S(38.9%)-10I(1.8%)-329R(59.3%)Vietnam88.3%RHongKong76.5%RTaiwan87.2%RChina75.6%RKorea85.1%R-ermBmorecommon(50%)China,Taiwan,SriLanka,Korea.-mefAmorecommonHongKong,Singapore,Thailand,Malaysia.-mostcountriesMIC9012mg/L.,Songetal,JournalofAntimicrobialChemotherapy2004;53(3):457-463.,红霉素耐药肺炎链球菌表型和基因型,赵铁梅，刘又宁.中华内科杂志.2004;43(5):329-332/AAC,2004;48（10）:4040-4041,耐药表型,基因型,N=148,抗菌谱(coverage)通读药物说明书和相关资料组织穿透性(tissuepenetration)抗菌药物的特性（antibioticitself）脂溶性(lipidsolubility)/分子量(MW)组织特性（血运/炎症）(tissueitself-bloodsupplyandinflammation)急性感染/慢性感染(acutevschronicinfection)细胞内病原体(intravsextracellullarpathogen)体内特殊生理屏障(physiologicbarriers)-血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等耐药性(resistance,specificallylocalresistance)参考代表性资料/依靠当地资料安全性(safetyprofile)-药物本身/制剂/工艺/杂质费用/效益(cost/effectiveness)失败或副作用致再治疗费用更高,经验性抗感染治疗药物选能够覆盖可能病原体的抗菌药物（Abxrequirements）,评估责任病原体评估病原体耐药性,Avoidingtheadverseoutcomesofresistanceindividualpatientperspective,应用耐药可能性低的药物到位！治疗决定个体化耐药的可能性？病人的致病微生物？病人来源?选择压力用当地的监测资料不越位！耐药交叉耐药资料,选择哪种抗菌药物(whichantibiotic?)感染部位的常见病原学(possiblepathogensonsiteofinfection)能够覆盖病原体的抗感染药物(antibioticsrequirement)抗菌谱coverage)/组织穿透性(tissuepenetration)/耐药性(resistancepattern)/安全性(safety)/费用(cost)优化药代动力学/药效动力学(optimizingPK/PD)考虑病人生理和病理生理状态(physiologicandpathophysiology)高龄/儿童/孕妇/哺乳(advancedage/children/pregnantwomen/breastfeeding)肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/hepticdysfunction/combined)其它因素(otherconsiderations)杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程,合理的经验性抗感染治疗药物选择considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy,PharmacologyofAntimicrobialTherapy,Dosingregimen,Concentrationsinserum,Concentrationsintissuesandbodyfluids,Concentrationsatsiteofinfection,Pharmacologicandtoxicologiceffect,Antimicrobialeffect,AbsorptionDistributionElimination,Pharmacokinetics(PK),Pharmacodynamics(PD),MIC、MBC,Differentpatternoftime-killingof3AbxVSPseudomonas,Killingandrateofkillingdependsonconcentration,Rateofkillingincreasesnomoreasconcentrationincreases,killingdependsonexposuretime,PK/PDPredictorsofEfficacy,-acombinationofPKandPD,Time,MIC90,LogConcentration,24h-AUC,TMICCmax,Cmax/MIC24h-AUC/MIC(AUIC),Dose,Dose,Cmax,TMIC,Parametersofinterest,PK/PDPredictorsofEfficacy,依据PK/PD抗菌药物分类,时间依赖性,与时间有关，但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关,时间依赖且PAE或T1/2较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B、daptomycin、甲硝唑,多数-内酰胺类、林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶,链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药,主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC,主要参数TMIC和AUCMIC,主要参数TMIC,PAE，T1/2AUC/MIC,浓度依赖性,Required%TMICforcidal:40%forcarbapenems50%forpenicillins70%forcephalosporins,DrusanoGL.ClinInfectDis.2003;36(suppl1):S42-S50.,Required%TMICforstatic20%forcarbapenems30%forpenicillins40%forcephalosporins,-lactam:optimalTMIC?,Drusano.ClinInfectDis2003;36(Suppl.1):S42S50,MaximizingTMIC提高剂量安全性前体增加给药频率延长输注时间,-内酰胺类优化暴露时间-Lactam:OptimizingExposure,DandekarPKetal.Pharmacotherapy.2003;23:988-991.,Meropenem500mgAdministeredasa0.5hor3hInfusion,MIC,0,2,4,6,8,0.1,1.0,10.0,100.0,Concentration(mcg/mL),Time(h),RapidInfusion(30min),TreatmentofMultidrug-resistantBurkholderiacepaciaWithProlongedInfusionMeropenem,Meropenem2ginfusedover3hoursq8h,Time(h),Concentration(mcg/mL),0,8,16,24,32,40,0.1,1,10,100,MIC=16mcg/mL,TMICexposurewas40%ofthedosingintervalattheMICof16mcg/mL,KutiJLetal.Pharmacotherapy.2004;24:1641-1645,Mooreetal.JInfectDis1987;155:9399,Aminoglycoside:optimalCmax:MIC-RelationshipBetweenCmax:MICandClinicalResponse,Clinicalresponse(%),Cmax:MIC,0,20,40,60,80,100,2,4,6,8,10,12,OptimizingFQstherapyforS.pneumoniaefromPK/PDpointofview,EfficacyCmax/MICratio8-1024-hAUC/MIC(AUIC)TotalAUIC100FreeAUIC30-40ResistancepreventionCmaxMPCHigherAUIC,选择哪种抗菌药物(whichantibiotic?)感染部位的常见病原学(possiblepathogensonsiteofinfection)能够覆盖病原体的抗感染药物(antibioticsrequirement)抗菌谱coverage)/组织穿透性(tissuepenetration)/耐药性(resistancepattern)/安全性(safety)/费用(cost)优化药代动力学/药效动力学(optimizingPK/PD)考虑病人生理和病理生理状态(physiologicandpathophysiology)高龄/儿童/孕妇/哺乳(advancedage/children/pregnantwomen/breastfeeding)肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/hepticdysfunction/combined)其它因素(otherconsiderations)杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程,合理的经验性抗感染治疗药物选择considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy,老人感染特点,易发生细菌感染常见肺炎、尿感、胆道感染、败血症常见菌:G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌,老人抗菌药药理,肾功减退，半减期长，血浓度高肝解毒功能降低组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌水量减少，药物在脂肪中浓度高白蛋白减少，游离药物多,老人抗菌治疗,宜用杀菌剂避免肾毒性药物有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)不良反应多，且不易发现肝肾清除减退剂量宜低、分次给药注意全身状态心功能、水盐平衡,小儿抗菌药药理,药物酶系不成熟，血浓度偏高肾发育不全，药物排泄减少胞外溶液量大，药物消除慢与血浆蛋白结合松，游离药物多,小儿抗菌治疗,剂量宜低避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮避免肌注,血容积大，肾血流量大，分布容积大剂量宜增，对药物毒性敏感药物通过胎盘，影响胎儿,孕妇抗菌药药理,药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳乳汁中含量较高喹诺酮、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲氧苄啶、甲硝唑、异菸肼、乳汁含量较低青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类,哺乳期患者抗菌药物的应用,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类,FDA分类抗微生物药,A.在孕妇中研究证实无危险性,B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性,青霉素类头孢菌素类青霉抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南,红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素,两性霉素B特比奈芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因,C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性,亚胺培南氯霉素克拉霉素万古霉素,氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶,磺胺药氟喹诺酮利奈唑胺,乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺,D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多,氨基糖苷类四环素类,X.对人类致畸，危险性大于受益奎宁乙酰异烟胺利巴韦林,哺乳期患者抗菌药物的应用,药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳乳汁中含量较高喹诺酮、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲氧苄啶、甲硝唑、异菸肼、乳汁含量较低青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类,肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全,肝功严重不全：将肝排泄抗生素减量50换用以肾脏失活或者排泄为主的药物肾功不全：CCr40-69ml/min-减少肾排泄药物剂量50，间隔不变CCr10-40ml/min-减少肾排泄药物剂量50，双倍间隔换用肝脏失活或者排泄的药物联合不全：无合宜建议。平衡两者病变的程度,注意:老年人血肌酐正常不代表肾功能正常！,肝功能减退时抗菌药物的应用,药物对肝脏的作用肝病时应用大环内酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用，酯化物具肝毒性避免应用其酯化物林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用氯霉素在肝内代谢减少，血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致避免使用，尤应高胆红血症避免与异烟肼同用异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性避免使用或慎用两性B肝毒性、黄疸禁用四，土严重肝脂肪变性避免使用磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合，避免使用引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或监测血药浓度慎用哌拉、阿洛肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用,肝功能减退时适用的抗菌药,-内酰胺类多粘菌类氨基糖苷类磷霉素万古霉素类莫西沙星（childA/B）,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,可选用，按原治疗量或略减量莫西沙星，红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸,*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外,选择哪种抗菌药物(whichantibiotic?)感染部位的常见病原学(possiblepathogensonsiteofinfection)能够覆盖病原体的抗感染药物(antibioticsrequirement)抗菌谱coverage)/组织穿透性(tissuepenetration)/耐药性(resistancepattern)/安全性(safety)/费用(cost)优化药代动力学/药效动力学(optimizingPK/PD)考虑病人生理和病理生理状态(physiologicandpathophysiology)高龄/儿童/孕妇/哺乳(advancedage/children/pregnantwomen/breastfeeding)肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/hepticdysfunction/combined)其它因素(otherconsiderations)杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程,合理的经验性抗感染治疗药物选择considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy,选择抗菌药物时应考虑的其它因素OtherconsiderationsinchoosingAbx,杀菌vs抑菌(Cidalvsstatic)严重/复杂感染选杀菌剂cidalforseriousandcompicatedinfections单药vs联合(monotherapyvscombination)：静脉vs口服(IVvsoral)疗程(duration),联合用药的理由,补充单一用药的抗菌谱不足！协同作用铜绿假单孢菌菌血症减少耐药？,2007ATS/IDSAGuidelines:Inpatients,MandellLA,etal.ClinInfectDis2007,CAPInpatientTherapy,MedicalWard,IntensiveCareUnit,RecentAntibiotic,NoRecentAntibiotic,RespiratoryFQaloneORAdvancedmacrolide+-lactam,NoPseudomonasRisk,No-lactamAllergy,-lactamAllergy,-lactam+advancedmacrolideOR+respiratoryFQ,*Regimendependonnatureofrece