高钠血症诊断与治疗.ppt

高钠血症的诊断和治疗，定义为高钠血症，高钠血症是一种严重的水电解质平衡紊乱，血清钠离子浓度超过145毫摩尔/升，伴有血渗透压升高，这在幼儿和老年人，尤其是住院患者中很常见。重症监护病房的患病率为7.31%17.65%。据报道，25%的急性脑血管疾病患者可并发高钠血症。患病率与疾病的严重程度和类型有关，年龄的增长也是高钠血症发生和发展的重要危险因素之一。高钠血症指数，按程度分为：轻度升高：血钠145 160 mmol/L；适度增加：血钠161 170毫摩尔/升；严重增加：血钠 170毫摩尔/升。致命性高钠血症或严重高钠血症：当血钠 190毫摩尔/升时，可导致高死亡率和严重的神经后遗症。分类1。水摄入不足引起的高钠血症：水摄入不足，如断水，严重或昏迷患者补液不足，口腔疾病妨碍正常水摄入，精神异常缺乏口渴。2.水分流失过多会导致高钠血症：尿崩症、渗透性利尿、溶质摄入过多、尿液浓度功能障碍等。3.钠排泄障碍导致高钠血症：尿崩症伴下丘脑综合征、特发性高钠血症(下丘脑伴AVP释放阈值升高综合征)、肾上腺皮质功能亢进、可逆性脑损伤综合征。一水合物摄入不足。二水合物损失过多(纯水损失或伴随钠损失的水损失)。(1)肾性。(1)尿崩症：包括中枢性尿崩症、肾性尿崩症和伴有口渴功能减退的尿崩症。渗透性利尿：葡萄糖、甘露醇和尿素。肾性尿崩症是由高钙血症和低钾血症引起的。急性和慢性肾功能衰竭。糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷产生渗透性利尿。过量的溶质摄入、高蛋白和高盐饮食会导致渗透性利尿。吞咽大量海水也会导致渗透性利尿。(2)皮肤。高温、高热环境和剧烈运动。(3)呼吸道。换气过度，气管切开术，肺部脱水。(4)消化道。胃肠渗透性水样腹泻。三水被转移进牢房。可以看出，剧烈运动后，痉挛等。持续时间一般不长。四钠排泄障碍。常见于皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症或钠潴留药物，如11-脱氧皮质酮和甘草次酸。可能是皮质激素促进了肾脏对钠的再吸收。五钠是进口或摄入过多。它主要是医源性的或误服的。6.口渴下降和AVP分泌异常。常见内分泌疾病引起的高钠血症，1、下丘脑和垂体疾病，2、肾上腺疾病，3、糖尿病，4、甲状腺疾病，5、甲状旁腺疾病，6、其他，常见内分泌疾病引起的高钠血症，下丘脑和垂体疾病，主要是尿崩症高钠血症。尿崩症是一种以多尿、多饮、多饮、低比重和低渗透压尿为特征的疾病，其原因是ADH分泌不足或缺乏。中枢性尿崩症、肾性尿崩症、妊娠期尿崩症和口渴中枢位于下丘脑视上核的外侧表面。如果颅内病变涉及口渴中枢，口渴会减弱或消失，导致高钠血症。对于高钠血症(钠 150毫摩尔/升)和posm 290毫摩尔/升的患者，应测定Uosm。如果uosm 781 mmol/l，则表明ADH的释放或其作用可能是部分缺陷的。对这类患者进行ADH5U皮下注射，可改善Uosm。对于钠负荷增加或非显性脱水的患者，其尿浓缩能力正常，Uosm应大于781mol/L，且不受注意缺陷多动障碍的影响。如果Uosm浓度低于Posm (UOSM 294毫摩尔/升)，且密度不超过1.001，则中枢性或肾性尿崩症将不可避免地存在。这两种疾病可以通过抗利尿激素反应来鉴别。经抗利尿激素注射后，中枢性尿崩症可使Uosm增加至少50%，并显著减少尿量，而肾性尿崩症几乎无反应。常见内分泌疾病引起的高钠血症肾上腺疾病导致体内糖皮质激素和盐皮质激素分泌增加以及钠和水潴留。原发性醛固酮增多症、继发性醛固酮增多症、库欣综合征高钠血症、异位促肾上腺皮质激素、大肾上腺皮质结节的非CRH/促肾上腺皮质激素依赖性增生、明显的高矿物质皮质激素综合征、由常见内分泌疾病引起的高钠血症、糖尿病：高渗高血糖综合征是糖尿病的另一种急性和严重并发症，其不同于糖尿病酮症酸中毒，其特征在于严重脱水、高血糖、高钠血症、高渗压、酮症和酸中毒。常见内分泌疾病引起的高钠血症。甲状腺功能减退是甲状腺疾病的主要原因。甲状腺功能减退可能导致毛细血管对蛋白质的通透性增加，以及蛋白质从血管渗漏到组织间隙。这些蛋白质可与组织中过量的粘多糖物质结合，使水难以返回血液循环，导致循环血容量减少，激活肾素-血管紧张素系统，增加醛固酮分泌，并进一步导致水和钠潴留。常见内分泌疾病和甲状旁腺功能亢进引起的高钠血症可导致高钙血症或高钙血症危象。高钙引起的利尿增加了肾的排泄，并可导致血钠水平的增加。常见内分泌疾病引起的高钠血症，其他：在治疗多动症分泌不当综合征时，严格限水和过量补充钠可引起严重的高钠血症和神经脱髓鞘改变。高钠血症在临床实践中并不常见，因为有许多因素或机制参与水和钠代谢的调节，以维持钠水平衡。例如，当血钠水平增加或血液渗透压增加时，身体将动员各种排出体内钠的因素，例如增加心房钠尿肽和其他可能存在于循环中的钠尿肽的分泌，以消除过量的钠，抑制醛固酮或ADH的分泌，或刺激口渴中心，并吸收更多的水来降低血钠或血液渗透压。因此，高钠血症只有在某些特定条件下钠水平衡的调节机制受到严重干扰时才会发生。治疗时，一旦血浆渗透压超过290mol/KgH2O，就可以诊断为高渗。如果血钠为150毫升/升，就可以诊断高钠血症。高渗性高钠血症与临床表现的关系血浆渗透压浓度mmol/kgH2O临床症状和体征294-298口渴299-313粘膜干燥314-329虚脱、苍白皮肤330定向障碍350呆滞、狂躁、昏迷治疗原则：主要问题-排除病因，(1)高钠血症不能用低渗液体过快纠正。血钠的下降速度比钠的下降速度慢。血钠浓度下降率应每8小时15 mmol/l，即每小时0.5 2 mmol/l。(3)补液时适量补钾不仅可以防止体液渗透压下降过快，而且不会增加钠负荷。过量补液和降低高渗状态可能导致脑水肿、惊厥、神经损伤甚至死亡。(1)脱水型，男性：缺水=0.6体重1-(正常血钠浓度mmol/L)/(患者测量的血钠浓度)。女性：缺水=0.5体重1-(正常血钠浓度毫摩尔/升)/(患者测量的血钠浓度)。这个公式中的体重是指发病前的原始体重。计算的缺水量是一个粗略的估计，不包括等渗液体的缺乏、每天需要生理补充的液体(约1500毫升/天)以及持续流失的液体。如果患者的初始体重未知，可根据以下公式计算补充水量：男性：需要补充的水量=4毫克钠(毫摩尔/升)，减去现有体重。女性：需要补充的水量=3减去现有体重的钠量(毫摩尔/升)。(1)脱水型：补充液口服或静脉滴注，以等渗葡萄糖为首选，或等渗盐水(0.9%)和等渗5%葡萄糖溶液(按1: 3或1: 1的比例与配方静脉滴注混合)。口服或鼻胃管灌注的优点是水可以被迅速吸收，并且相对安全。但是，在高渗脱水或急需大量输液时，或当患者出现明显呕吐、梗阻和腹泻时，需要静脉输液。如果伴有高血糖同时，应密切观察临床变化。根据输液后的反应，包括尿量是否增加、血清钠是否降低、Uosm、尿比重是否降低等。应综合判断输液的充分性。根据测得的血钠浓度。水补充量(毫升)=测得的血钠值(毫摩尔)-正常血钠值(毫摩尔)体重(千克)4。例如，体重60公斤的男性患者的血钠浓度为152毫升/升.则补水量=(152-142) 604=2.4L。补水量的一半，即1.2L，应在当天给予，另一半应在第二天补充。此外，当天所需数量也应补充。(2)低渗液体流失(高渗脱水)型，通常伴有循环衰竭，因此在开始治疗时应使用等渗盐水，这是高钠血症患者的低渗液体。当伴有严重的循环衰竭时，也可给予血浆、白蛋白和血管扩张剂。早期输液速度要快，以恢复循环功能。一旦组织灌注充足且循环条件得到改善，应给予低渗透性盐水(1: 1 5%葡萄糖溶液和0.9%盐水溶液)，并应减慢液体输注速度。(2)钠中毒(盐中毒型)，细胞外液体积过度膨胀可导致肺水肿，可给予利尿剂如速尿以促进体内钠排泄。然而，这些利尿剂的排泄作用强于钠的排泄作用，因此应及时补充水分，以避免加剧高血压。当肾功能正常时，钠离子可随尿迅速排出。肾衰竭或肾功能不全的患者可以通过血液透析或腹膜透析进行治疗，高渗葡萄糖透析液可以用于透析以纠正高钠脱水。应监