护理病历36624

.护理大学本科毕业综合训练个案护理病历(护理专业)学院：护士专业化：护理学班级水平：12年级护理(2)班学习编号：201225568学生名称：王雪菊电话1375583028导师1:西文胡安职称：讲师讲师2:职称：实习医院：浙江省舟山市人民医院完成日期：2016-01-15护理大学制精选的文件实习场所：舟山市人民医院乳房外部门实习期间：2015年5月11日-2016年3月15日此护理案例观察期间：2015年12月4日-12月10日病例护理病历：牛奶纤维腺瘤患者的护理病历一、案例介绍徐美芬，女，46岁，因“发现乳块2月”住院。患者2月前偶然发现牛奶中有“litchi”大小的肿块，肿块疼痛或乳房疼痛，乳头排出，流出，没有乳头的皮肤肿胀，溃疡。乳腺b超：右乳低回声块：乳腺钼靶标记；右乳上象限结节，BI-RADS 4A。劝患者进行手术，现在为手术治疗，诊疗牛奶盒收入来源。住院：一般情况良好，意识明确，脉搏：70次/分钟；呼吸：18次/分钟；血压；135/86 mmhg；体温：36.5；自主姿势，正常面部，肤色，发色，水肿，皮疹，无出血。专业领域：双乳外观对称，右乳的外象限和约2.01.5厘米的肿块，质量中间，界限清晰，活动性强，无压痛，左乳的各个象限有亚扪和明显的肿瘤结节，双乳头不流血，流出。双腋窝和锁骨没有亚扪淋巴结。定海乳腺b超：右乳低回声组：乳腺乳腺目标标记；右乳上象限结节，BI-RADS 4A。初步诊断：牛奶纤维腺瘤诊断标准：1.患者，女性，46岁，在“发现乳块2月”住院2.体内：腹腔的外观是对称的。乳外上象限大约为2.01.5厘米的质量，中间、警戒性、活动性、无压痛、左乳的各个象限可以显示肌母细胞和明显的肿瘤结节、双乳头无排出、溢流、双腋窝和锁骨上的尾癌和扩张淋巴结。3.辅助检查：2015-11-25舟山医院定海地区乳腺b超；右乳低回声肿块，乳腺钼靶：右乳外上部象限结节，BI-RADS 4A。二、住院患者护理评价清单(a)一般信息：姓名：瑞米芬住院日：2015年12月4日性别：女性住院方法：步行年龄：46医疗记录时间：2015年12月4日职业：家庭病史叙述者：患者民族：汉族可靠性：可靠性原产地：中国住院医疗诊断：右乳纤维腺瘤婚姻：负责婚姻的医生：许景文化水平：中学责任护士：刘波地址：浙江省舟山市定海区(b)当前健康状况：1.住院原因宣称：发现乳块2月贤史：患者2月前意外发现牛奶中有“litchi”大小的肿块，肿块没有疼痛或乳房疼痛2.日常生活方法和自我管理水平减肥类型：正常休息睡眠类型：正常排泄类型：正常个人服装修改和卫生：良好日常活动和自我管理：自我管理爱好：没有不好的爱好性生活类型(婚姻历史):怀孕2生产13.体检生命体征：体温： 36.5 脉搏： 70次/分呼吸： 18次/分钟：血压： 135/86 mmHg体重： 51公斤高： 160厘米发展，营养，态度：一般情况下，正常的脸皮肤，淋巴结：皮肤粘膜颜色红。头和脸：普通脸脖子：脖子软胸部：胸腔没有畸形腹部：腹部外形扁平，没有蠕动波，腹壁柔软，没有压痛，没有连体统，没有肿块脊椎，背部肢体：脊椎，没有肢体变形会阴：对皮肤没有损伤引流和伤口：伤口辅料干燥，无出血，积液4.特殊检查和实验结果：定海地区乳腺b超：右乳低回声组：乳腺乳腺目标标记；右乳上象限结节，BI-RADS 4A。(c)过去的健康状况：历史：无传染病史：否定传染病史过敏史：找不到了家族史：无(d)心理状况：1.一般心理状态：表情、态度：认知能力：正常感知能力：正常感情状态：良好动作状态：正常2.对健康和疾病的理解和理解：不足压力水平和应对能力：好的4.性格特征：外向性5.性格倾向：正常(e)社会状况：1.主要社会关系和相互依存：良好2.社会组织关系和支持水平：良好职业学习：中学文化4.家庭和个人经济状况，医疗条件：自费5.生活环境和生活方式：和儿子一起生活三、护理计划单科贝尔：乳房手术床号：10人：西米芬住院号：21534390日期护理诊断护理目标护理措施效果评估停止日期2015-12-4焦虑：与疾病、环境变化有关减少患者的焦虑，提高患者对医院的归属感。1.向患者介绍病房环境、规则及规定。2.介绍负责护士、会诊时间、各项检查的目的、要求及配合方法介绍疾病的原因和治疗方法，预后。目标完全实现，病人情绪稳定。2015-12-42015-12-4缺乏知识：与没有乳腺纤维腺瘤知识相关加强传教，提高患者对疾病的认识1.护士通过学科资料向患者说明纤维腺瘤术前和术后相关知识。2.医生以对话的形式给患者说明纤维腺瘤的治疗通过医生和护士的努力，患者获得了对纤维腺瘤的初步了解。2015-12-42015-12-8疼痛：与外科治疗相关苏：切口疼痛。没有眩晕、恶心和胸部压迫。1.心理护理：减轻患者的焦虑，解释疾病的知识，让患者通过听音乐和家人对话等方法分散患者对疼痛的注意力。1、干燥切口敷料，及时换药。目标完全实现，患者的疼痛减轻，可以忍受。2015-12-82015-12-8活动障碍：与外科治疗相关教好术后肢体功能锻炼及注意事项。手术后24小时上肢的适当活动，四肢刹车的长时间，为了防止四肢麻木，先动拳头，48小时后屈曲，72小时后侧肩关节运动，有助于逐渐有序的血液循环。患者表示理解，将和护士一起做好术后身体机能运动。2015-12-82015-12-9潜在并发症：与疾病术后恢复相关密切观察病情和术后恢复情况，注意生命体征的变化。乳腺扩张疼痛：部分与手术有关，但要区分是病理性疼痛还是生理性疼痛，病理性的，必须及早发现并及早治疗。目前患者的生命体征没有异常，继续观察。2015-12-9四、护理经过和记录(a)首次护理记录2015年12月4日徐美芬，女，46岁，“发现乳块2月”8日；40住院。自诉没有不便。体内：羊奶外观对称，乳外分点和约2 . 01 . 5厘米的肿块，中间，警惕性，活动性，无压痛，左乳的各个象限微岩洞和明显的肿瘤结节，双乳头不流血，流出。双腋窝和锁骨没有亚扪淋巴结。定海乳腺b超：右乳低回声组：乳腺乳腺目标标记；右乳外分节结节，BI-RADS 4A。医生的建议：对相关的辅助检查、选择手术、部署患者，明天上午进行空腹血、患者及家人的烟草控制知识教育，了解、食物、睡觉位置、活动、检查等方面的知识，将传达给患者和家人，表示理解和合作(2)住院经历和记录2015年12月4日10:患者：体温37.0，呼吸18次/分钟，血压110/67mmHg患者住院后，护士根据病房环境、规则、给患者安排床、医生的指示完成了相关检查，明天将有关空腹血、饮食、仰卧位、活动等的知识传达给患者和家人。负责护士，介绍会诊时间，介绍各种检查的目的和要求，介绍疾病相关知识。2015年12月5日15: 19患者一般情况良好，无乳房疼痛，胸部皮肤无变化，无恐惧寒冷，发烧，第二正常。体内：体温正常，双乳形状对称，乳外象限癌和约2.01.5cm的肿块，中间，警戒性，活动度，无压痛，左乳分点微岩洞和明显的肿瘤结节，双乳头无血，流出。双腋窝和锁骨没有亚扪淋巴结。心肺听诊异常，腹部柔软，腹部没有压痛和反动疼痛。代替主治医师：患者牛奶瘤、质量、活动度、b超声首先考虑良性乳腺肿瘤的可能性较高，有手术迹象，目前先改善相关检查，进一步明确病情，选择后遗症切除术，根据手术中快速病理切片结果确定具体的手术方案。2015年12月6日16: 00病人见了管理医生，要求离开医院回家，表示理解，指示接受教育的危险和注意事项，但仍然坚持医院，结果自负，签署了证据。2015年12月7日9:0患者：回到病房，体温37.2，呼吸20次，血压113/67mmHg患者情绪稳定，无不满，明天乳房肿块切除术，为患者和家人做术前准备和良性交战，护士及主治医生和疾病的诊断，手术方法，可能出现的各种并发症，预防措施术前常习准备：通知明天手术时间，术前6小时禁食，皮革准备，药物测试做好，病人修剪指甲，洗澡，正确穿手术内衣，准备手术后所需的生活用品，患者理解一致。2015年12月8日14:0今天早上在全身麻醉下右乳房肿块切除术，体温37.3，呼吸20次/分钟，血压109/67mmHg术后诊断：牛奶纤维腺瘤，现在回到病房，意识，情绪稳定，自诉切口疼痛，牛奶局部包扎绷带干燥，医生命令：躺下枕头，持续心电图监控，鼻导管氧气3升/分钟，姿势，安全，活动，饮食习惯。药物等知识已经教会了他的家人，并给予了协助。ADL分数50分，医生报告，相关注意事项培训，合作。2015年12月8日15点现在患者半躺，体温36.5c，呼吸16/分钟，血压113/67mmHg情绪稳定，切开扎痛，眩晕，恶心，胸闷的心悸，右侧牛奶局部包扎绷带干燥，尿液已解除。2015年12月9日173369000患者情绪稳定，体温37.1，呼吸18次/分钟，血压109/69mmHg，小切口疼痛，头晕，恶心，胸闷的心悸，右侧牛奶局部包扎绷带干燥，按照医生的指示进行心脏电监测和吸氧。(c)出院护理记录2015年12月10日10336910患者情绪稳定，自诉切口疼痛比较缓解，没有其他不适，牛奶局部敷料包扎绷带干燥，今天出院时保持情绪稳定，注意休息，保持切口清洁，加强营养，门诊就诊剔除线等。五、出院指导(或健康教育)(a)心理治疗1.指导患者参加出院后可以做的任何活动，以缓解焦虑，而不是完全依靠别人，或者进行合理的娱乐活动，分散患者的注意力，当患者感到各种不健康的刺激而感到恐惧的心理状态时，指示家属尽量仔细听患者的话或安静地留在身边。2.部门的电话告诉我，以后生活出了问题，及时打电话咨询。(b)药物治疗1.按照医生的话，不能随便停药，同时服用多种药物时要注意禁忌的事项。2.注意药物的副作用、药物的剂量，一旦有任何不便，及时电话咨询，千万不能忽视。3.谨慎使用含有雌激素，刺激乳房的药物和健康食品，谨慎使用乳房产品。(c)饮食1.不要定时、定量、暴饮暴食，要有计划地摄取营养和卡路里。经常吃卡路里调节、低脂食物、酸奶、瘦肉等。吃很多新鲜胡萝卜、猕猴桃等维生素丰富的蔬菜和水果。2.高蛋白和丰富的维生素易于消化。例如鸽蛋、黑鱼等很好。3.禁忌的饮食是蜂王浆及其产品胎盘及其产品花粉及其产品六、护理经验通过护理乳腺纤维腺瘤患者，我最感到的是临床护士必须有熟练的护理练习技能、敏锐的观察能力和分析能力。他们不仅要学会掌握专业知识，还要掌握患者的心理状态。很多病人对疾病还不太了解，所以任何治疗都很焦急。担心自己的状态是否严重等，做乳房手术患者不能接受的就是术后切口会伤害美观。理解患者的心需要护士，尤其是做完手术后最复杂的时期。随着病情的日益复杂，对医疗人员的要求也将提高，在今后