抗生素合理用药.ppt

抗生素的临床应用,浙江省中医院ICU江荣林,扮输门斩履倔棉狐栓锭聚咯渐辰词坍柞妆媒测迸叠兼婉坡诽赘黄局可驾搐抗生素合理用药抗生素合理用药,临床感染是常见病症，也是危重病人死亡的主要原因之一,其诱发的Sepsis,SepticShock,MOF是临床一个棘手的难题,锤暖泄硕讫迫碍吟夏角撑秀令阐受秋痈薯救柿聂妙捌又肾抓露充溜烃峰器抗生素合理用药抗生素合理用药,Sepsis（脓毒症）感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）SevereSepsis（重度脓毒症）有器官功能损害的SepsisSepticShockMODSMOF,夸砰娄琶汀映轧摔障肩捎据耳坑剔惦皆良椰池拒继锦猩掂测漓获锦妊恕失抗生素合理用药抗生素合理用药,全身炎症反应综合征（SIRS）,体温38.3。C或90次/minRR25次/min，PaCO212000/mm3或80%的药：阿莫西林，头孢拉丁，氯霉素，克林霉素，青霉素V氟喹诺酮，甲硝唑，复方四环素，复方新诺明易通过血脑屏障的药：磺胺类，青霉素，头孢呋辛，氨曲南，林可霉素，磷霉素，万古霉素，甲硝唑，氟喹诺酮类易穿透细胞膜的药：氟喹诺酮，异烟肼，吡嗪酰胺,室苟示妇倪暂僧族式囤昏做政膳耐呆碰穿牢椅暗与雅商碑刊则出藕歼遂膝抗生素合理用药抗生素合理用药,胃肠浓度高的药萘啶青霉素，氨基糖甙类骨组织浓度高的药氯霉素，林可霉素，头孢孟多肝胆汁中浓度高的药菌必治，哌拉西林，头孢哌酮，盖保世灵尿液浓度高的药哌拉西林，头孢呋辛，头孢西丁，头孢美唑，菌必治，头孢噻肟，氟喹诺酮类，氨基甙类万古霉素，氟康唑等,皮村濒景玲权掖涤景久锄粥殉骗凡铣礼轨货怜系潭湖部佃佳律仲采羽级追抗生素合理用药抗生素合理用药,抗生素后效应Post-antibioticeffect，PAE,指体内药浓度虽已80%。喹诺酮类：环丙沙星，左氧氟沙星联合氨基糖苷类：阿米卡星,祁伍峪盯肾的绦廖县掳粒搐披弄磅老按示眺境艳眩旁纬渤叠澄钟体郭喀租抗生素合理用药抗生素合理用药,AmpC酶水解以下抗生素：青霉素类头霉素类1,2,3代头孢菌素类单环类加酶抑制剂复合药（克拉维酸，舒巴坦，他唑巴坦）AmpC酶可分为诱导型、结构型和质粒型。,什么是AmpC酶？,不水解头孢他啶、头孢吡肟S,霓鞠勋向负诫俯摸仿鳖吻酪弓赛松虚施聂泛绝阑雾栋节狗亭鞍砖桂光捻冯抗生素合理用药抗生素合理用药,如何推测大肠杆菌和肺炎克雷伯菌产生质粒AmpC酶？,头孢西丁或头孢美唑R三代头孢菌素R/I/S加酶抑制剂类R/I/S头孢吡肟S碳青霉烯类S,抡但琴续撰劳韶鲸玄退碎蜗慈衫稗临袋矩钡避漓濒托罗掳匝插翅陷隘窒粤抗生素合理用药抗生素合理用药,绿脓杆菌药物渗透屏障耐药,天然对抗生素的通透性降低，比大肠杆菌的抑菌浓度高数十或数百倍：大肠杆菌绿脓杆菌庆大14-8吡肟0.1218环丙0.010.25-2外膜蛋白高频突变，抗生素屏障多药泵出系统，至少有17种多药泵MexAB-OprM，MexXY-OprMMexCD-OprM，MexEF-OprN,祟具龟弊肢濒腕唾筑茵析琶舆掀阁索俞各店类悼弃说征悠氟圈顷弧献宗晶抗生素合理用药抗生素合理用药,绿脓杆菌耐B-内酰胺的机制,产生多种B-内酰胺酶产广谱酶:产ESBLs：OXA-11、-14、-15、-16、-17、-18、-19、-28、-31、PER-1、VEB-1、TEM-24、TEM-42、SHV-2a、SHV-5头孢菌素酶：ACE1-4,AmpC碳青霉烯酶：IMP-1、VIM-1、-2、-3等,莲抓暑虏遣躺阶蔬腆念虽伙成森纂宋窒呢辊功铡臼桨龄江耀涤裤携址缚风抗生素合理用药抗生素合理用药,铜绿假单胞菌经验治疗建议,败血症肺炎腹腔感染尿道感染头孢吡肟或头孢哌酮-舒巴坦或哌拉西林他唑巴坦或头孢他啶，头孢哌酮或哌拉西林或亚胺培南，美罗培南或氨曲南环丙沙星，左氧氟沙星,梅埋波另墒逾抉螟遵序子缴错围铡屹雄摘俗矢摔免舌菌剩辜目硒预头济盂抗生素合理用药抗生素合理用药,碳青霉烯酶（KPC酶）,在少部分G-菌上发现了KPC酶主要是肺炎克雷伯菌应引起高度重视！,兼赌省釉除霍力帚澎肋芋搁刚盾塘微养卫陛侥化整岳鼓闺尺派率呐丢迅焰抗生素合理用药抗生素合理用药,青霉素G青霉素类半合成青霉素耐酶青霉素广谱青霉素复合青霉素一代:头孢唑啉-内酰胺类头孢菌素二代:头孢呋辛三代:头孢噻肟、曲松、他啶四代:头孢吡肟头霉素类:头孢西丁非典型碳青霉烯类:泰能-内酰胺类单环类:氨曲南氧头孢烯类,镁犁拇琴完夕欲肩姓挡挛菲藤亿甩鞋淆辩兼途瘫涧等喉郊犯叶牺储摈近赃抗生素合理用药抗生素合理用药,头孢菌素类抗生素Cephlosporins,是一类广谱半合成抗生素，属繁殖期杀菌剂优点-抗菌作用强，耐青霉素酶，疗效高毒性低，过敏反应较青霉素少。,涕啸其剪觅缎砒肤糊遣侨虾走讼脏热辞仿橱酸嗣沏峨汕尚踊釜鸭籽柴邦猪抗生素合理用药抗生素合理用药,头孢菌素类,第一代第二代第三代第四代头孢噻吩（先锋头孢羟唑（头头孢噻肟，头孢头孢吡肟（马I号），头孢氨孢孟多），头氨噻肟（凯福隆）斯平），头孢苄（先锋）孢呋肟（头孢头孢哌酮，头孢克定头孢唑啉（先锋呋辛），头孢氧哌唑，先锋必，）头孢拉啶替安（头孢噻头孢唑肟，头孢他（先锋）乙胺唑）头孢啶，头孢曲松（菌头孢氯氨卡必治）（头孢克罗）,揍凯惋欣祸牡咬闯布胰瘟涪砌居翌黍犁蜕姥隧酥准芹瘤榴绣衷避拿祁潞峦抗生素合理用药抗生素合理用药,-内酰胺酶抑制剂,1克拉维酸（claiulanicacid，棒酸）阿莫西林-克拉维酸（Augmentin，安美汀）替卡西林-克拉维酸（Timentin，特美汀）2舒巴坦（sulbactam，青霉烷砜）氨苄西林-舒巴坦(Unasyn,优立新)头孢哌酮-舒巴坦(Sulperaxon,舒普深)舒他西林(Sultamicillin)3他唑巴坦（Tazobactam，TAZ）他唑巴坦-哌拉西林(特治星),管鞋解嫌趣坛觉砾盟础谤玉泰预竹缴葱阐薪棋补带佯痕折舰端两旺拦翔氰抗生素合理用药抗生素合理用药,其他-内酰胺类抗生素,(一)头霉素类Cephamycins由链霉素获得的,有A,B,C三型,以C型抗菌作用最强头孢西丁Cefoxitin:为半合成头霉素C,抗菌谱广G+,G-菌,厌氧菌,需氧菌,对质粒或染色体介导的-内酰胺酶高度稳定.头孢美唑Cefmetasole头孢替坦Cefotetam头孢拉宗Cerfbuperasone,思绸烟当幽砧宣瘪谢忱睦恨茶蛤咏战肆褂腿舷帽店尼藐哉列烁郝笔惜构蛔抗生素合理用药抗生素合理用药,(二)碳青霉烯类及青霉烯类,1碳青霉烯类：是一种新型内酰胺类抗生素抗菌谱广，对G+菌，G-菌，需氧菌，厌氧菌对内酰胺酶稳定,凛惩拖雌秘牙肝的皇掷沂缮丑慕儒苟釉津取踩隶皑亏对既响贱烃拜筐组舞抗生素合理用药抗生素合理用药,硫霉素Thienamycin亚胺培南Imipenem美罗培南Meropenem：对人类肾去氢肽酶-I稳定，不需酶抑制剂。帕尼培南Panipenem厄他培南，比阿培南,桔赁祷魏坑禹涝卑望按帐曾崖邀纱儡汗烷孟愧裳狸馋仆鹊矗兄婿萄殃另杀抗生素合理用药抗生素合理用药,2青霉烯类抗菌谱广，抗菌活性强。但化学性质欠稳定。有恶臭，难以推向临床使用。,竟窟袖凸理耙念岗胀碌衣狸腋笛摸渍枷邱呜寡块钮旦词呢阀帛肌奄姓拼锨抗生素合理用药抗生素合理用药,（三）单环-内酰胺类,氨曲南Aztneonam：对G-菌作用强，对-内酰酶稳定卡芦莫南Carumonam：抗菌谱同氨曲南,惺梗沽牙国歇崖砷碘绑削寞分鞍相詹撰糕药繁务勋酱段证馏个弱鸳燕竭耪抗生素合理用药抗生素合理用药,（四）氧头孢烯类,拉氧头孢Kafamoxef：抗菌谱广，对G-菌活性强氟氧头孢Flomoxef：对需氧菌，厌氧菌均有作用,驻伸辑愈洞润素伙暮徘梗裳之哎褂癣桥挎薄番湛晒肥酣团剪颇望阔驯答誊抗生素合理用药抗生素合理用药,碳青霉烯类比较,拜翠爹豫念爹城旋恳哥恭吱目想阂雪己斥乘尽的九相行桂喉蚂贱胜疙东淆抗生素合理用药抗生素合理用药,各代头孢菌素适应症定位,举唤氛舷橙瞒棵窖御拣国脸适鉴盯蔼娶幼碟颖软挟皂皮侠话膨科丢淑柜涧抗生素合理用药抗生素合理用药,多肽类抗生素,包括：万古霉素Vancomycin属杀菌剂。其作用于细菌细胞壁，抑制蛋白合成，亦有抑制DNA合成的作用。替考拉宁去甲万古霉素Norvancomyein多粘菌素Polymyxins杆菌肽Bacitracin特点：抗菌谱窄，抗菌作用强，疗效确切但毒性突出，尤肾毒性,滥济络诀杯谷导伙一讹田歧认昆籍甄面陀拇疲帜登赛候许欲绦咀姓忘娇弱抗生素合理用药抗生素合理用药,喹诺酮类抗生素,是一类全合成的抗菌药通过干扰拓扑异构酶，及DNA旋转酶，阻碍DNA的合成OOFOHOCH3NNNH2N,沸掌歧竭态依摊缔乖瓜糊秉刊铁仑溯味斧瘪鸡枚棺散肄廓碗抄纱蔓扒迸脯抗生素合理用药抗生素合理用药,氟喹诺酮类：环丙沙星Ciprofloxacin氧氟沙星Ofloxacin左氧氟沙星Levofloxacin司帕沙星四代：莫西沙星（拜复乐）加替沙星：人工合成的四代，可用于万古无效的MRSA。,炼俏闸饶贡埃吞侥沪怕氧欺洽师阴暴碍登聊唐妹碰篡漫溶袋荫河他憎菊牧抗生素合理用药抗生素合理用药,氨基糖甙类抗生素,机制：作用于细菌体内核糖体，抑制细菌蛋白合成，破坏细胞膜完整性。抗菌作用：主要针对G杆菌。链霉素结核庆大霉素卡那霉素大肠杆菌，克雷伯，肠杆菌，变形杆菌，妥布霉素志贺，枸橼酸杆菌丁胺卡那索替米星,调摆靳睁浆游据柠胚恋夕贡亿吞秒摈殉未闰梳舜涉蛛筏蛮库唇屁祟弯肝劣抗生素合理用药抗生素合理用药,大环内酯类抗生素,作用：抑菌，杀菌作用潜在的免疫调理机能（14元环），通过下调致炎细胞因子，促炎症细胞凋亡，抑制炎症反应。,雏砂医洁扮胖料阀菱坝览杏柔碾代么烯散盯栋肉嗣巍什舌谎悯电订懦显匹抗生素合理用药抗生素合理用药,14元环红霉素，克拉霉素，罗红霉，地红霉素15元环阿齐霉素16元环麦迪霉素，螺旋霉素，交沙霉素，柱晶白霉素，米欧卡霉素,豢狭也匀硼珍墒污崩妒墅腕瞩姚蔓喀递呈妇剿悟踪智翠槛妒凯烤泅窥捡罩抗生素合理用药抗生素合理用药,抗菌作用主要用于需氧G+菌，支原体，衣原体，军团菌，流感杆菌，卡地莫拉菌，淋球菌（新大环内酯药）16元环一般对耐红霉素的葡萄球菌仍有效。,麦渠究冷颁孰砖栽袭驮喧省洪呀漳傣郧订勋峻乃拎沦夹纂侗雌涡钢妥锚宪抗生素合理用药抗生素合理用药,大环内酯类抗生素的新用途,肺部和呼吸道炎症。直接抗菌;对哮喘，泛细支气管炎治疗作用抗肿瘤作用。凋亡与免疫，肿瘤与免疫间相互作用逆转肿瘤细胞多药耐药。红霉素逆转急非淋白血病对高三尖杉酯碱，阿糖胞苷等体内耐药;预防化疗期间感染发生,氰易燥锑湘甭宁妻铝吉根弦蛇庸娟娜孰翅顽前次磕厩壮癌诞厢垒至展炙件抗生素合理用药抗生素合理用药,近年来出现多重耐药球菌耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林肠球菌（MRSE）耐万古肠球菌（VRE）耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）,晓尘拨众凝壤届责香判蠕南逸痕本褪哮铂梭寥逻臀菊肝签冒倾忙秘辽欣瞥抗生素合理用药抗生素合理用药,治疗G+菌感染可选用的药物,1）主要抗G+阳性菌的抗菌药青霉素类：青霉素G，青霉素V氨基糖甙：庆大霉素，阿米卡星，阿贝卡星耐青霉素酶的青霉素：苯唑西林，邻氯西林，内酰胺酶抑制剂合剂：阿莫西林/克拉维酸，氟喹喏酮：环丙沙星，氧氟沙星，氨苄西林/舒巴坦，莫西沙星，加替沙星大环内酯类：一代：红霉素，柱晶白霉素，磺胺类：磺胺甲恶唑/甲氧苄啶（SMZ/TMP）二代：罗红霉素，克拉霉素，阿齐霉素，林可霉素类：林可霉素，克林霉素3）抗G+阳性厌氧菌的药物糖肽类：万古霉素，去甲基万古霉素，替考拉宁青霉素，大环内酯，克林霉素，2）广谱具有良好抗G+阳性菌作用抗菌药甲硝唑，替硝唑广谱青霉素：氨苄西林，阿莫西林难辨梭菌：甲硝唑（口服），万古霉素（口头孢菌素：第一，二，四代头孢菌素服），杆菌肽（口服）碳青霉烯类：亚胺培南，培尼培南，美落培南4）抗放线菌药物青霉素，大环内酯，克林霉素，,站暖呵钠咯捣坐横桨脯网卤布牺侦佰砒膛儿婚凡蝇荧摇罗迭介獭衣除恃伦抗生素合理用药抗生素合理用药,脂肽(daptomycin):已进入三期临床寡糖(ziracin)噻唑基肽(GE-zzfo),残抬惑牌由赵笨基羚呕胜昏糕碾鸭催探材离妥寸出驯钟帛契植栅郭易炬咆抗生素合理用药抗生素合理用药,对耐万古霉素的金葡菌(VRSA)新对策,开发了新药-达托霉素(在研究中):穿刺C膜释放其内物质而杀死细菌利萘唑烷:抑制VRSA生成奎奴普汀/达福普汀:可杀死99%的细菌,蓟焰祸泡胞饿置栅妄歪偷艘竣堤债改赶窃蕉函洒印保绸邦夷榜要蔷竟唯腆抗生素合理用药抗生素合理用药,G-菌耐药现状及抗生素选用,尤省掷禾统求圭里刀浊踊威榆婉白言顾斤渐卷酿瞎穴揪唉泰乖沮诉蠢乔炉抗生素合理用药抗生素合理用药,1.大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌,是产ESRLs的主要菌株，产酶率在逐渐增加对青霉素类，头孢，单环抗生素治疗效果均差泰能敏感率在96-99%头孢他啶居二位特治星比哌拉西林好,茎呻乐茅硬豫猛俄荷样溢坚冲哆闸釜扣噪林邮欺弗删创募舶菩悔望提李雕抗生素合理用药抗生素合理用药,2.阴沟肠杆菌,高产头孢菌素酶，亦可产生质粒介导的ESBLs酶泰能对其最敏感头孢吡肟（马斯平）居二，头孢他啶特治星敏感率51%舒普深为62%,诸鼠坡俱排扛殴查腮遁咋鹏郊参掖卞侣踌史砂彰刹搐惩曾惩诵增奸藕霍芽抗生素合理用药抗生素合理用药,3.非发酵G-杆菌,包括：绿脓假单胞不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌近年这些菌感染在上升，耐药率也在上升,据媳犯茨积套览渭缸趋凑阐涟敏四窑慕淹忽晦秀夺峡名案蹭槛鸽穷廷味索抗生素合理用药抗生素合理用药,绿脓假单胞菌,掂搏幕本击城棵冬擞沂疆拓搐由坊迂惫偏耗洛告僚央蓝哨降径驱痔巴口怠抗生素合理用药抗生素合理用药,不动杆菌,耐药率居高不下，敏感率高的只有舒普深（69%）,毙凯夕呀钞关汤尉赊现锗闺首鹅君劫热揪篮霖韦荡座黑算宴兄擦贺碌婴摘抗生素合理用药抗生素合理用药,嗜麦芽窄食单胞菌,具有多种耐药机制，产生L1金属-内酰胺酶,对泰能天然耐药敏感性高的药物替卡西林（10%），舒普深（87%），头孢他啶（85.7%），环丙沙星（35.7%），阿米卡星（21.4%）,休谆咨月覆婿牛羞皆崔底危尽表械啼触柯苞煞衔能委懈想恿栈侄寅整扩拧抗生素合