护理评估

护 理 评 估,刘琼,护理程序(nursing process)：是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过程。,护理程序的概念,护理程序的特点,以护理对象为中心：个性化护理有特定的护理目标：解决病人的健康问题具有循环性、动态性具有组织性、计划性互动性与协作性以科学理论为依据,护理程序的步骤,护理评估 assessment护理诊断 nursing diagnosis护理计划 planning实施 implementation评价 evaluation,护理评估,从护理的角度研究诊断病人对现存或潜在健康问题的生理、心理及其社会适应等方面的反应,护理评估,是为患者提供高质量的个体化护理的基础；为确定护理问题、实施护理措施、评价护理效果提供依据；入院评估和随进评估；有助于及时发现病情变化，发现新的护理问题；,1998年，美国护理学院学会（AACN）指出：护士核心能力包括评判性思维能力、评估能力、交流能力和技术能力。评估能力是指对患者的健康资料进行评估、诊断、计划、实施和评价。,护士的核心能力,护理评估,了解病情识别风险分析原因护理决策临床护理不可或缺的技巧职业发展必须具备的能力,为什么要评估,遇到问题逻辑分析正确决策,南丁格尔护理札记,一名护士如果直到你的病人告诉你或提醒你这样做的时候才去做，那么他们要护士还有什么意义？,应前瞻性发现护理问题，提供预见性护理！,护理评估技能四会,会问 健康病史的采集 常见症状的评估 心理社会评估会查 一般状态、皮肤、浅表淋巴结评估 头部及其器官和颈部评估 胸部体表、肺和胸膜评估 心脏评估 腹部评估 脊柱与四肢、神经反射评估会看 会看化验单 会看心电图 会看影像检查 报告单会写 会写护理病历,收集资料护理评估的第一步,目的 -为作出正确的护理诊断提供依据 -为制定护理计划提供依据 -为护理评估提供依据 -为护理科研积累资料,资料的分类主观资料：是病人的主观感受；客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的症状和体征；,收集资料,资料的来源直接来源：病人间接来源：病人的重要关系人其他健康专业人员门诊、住院的病历记录实验室检查报告医疗和护理的有关文献,收集资料,收集资料的内容,一般资料： 姓名、年龄、性别、文化程度、职业、民族、住址等,患病及治疗经过： 发病情况、主要症状；既往病史、检查、治疗经过；,心理社会资料： 一般心理状态；性格特征；角色转变；对疾病与健康的认识；应对能力及家庭对其支持情况,生活史及家族史： 居住地点、条件；饮食习惯及食谱；日常生活的规律性及自理程度；家族史,收集资料的方法,观察交谈护理体格检查阅读相关资料,护理体格检查,护理人员运用自已的感官或借助于传统的检查器具，客观评估病人身体状况的方法。目的： 发现病人有临床意义的症状、存在的体征，为确认护理诊断提供客观依据,护理诊断与医疗诊断的区别？,护理体检前准备,自身准备病人准备环境准备用物准备,眼观,视诊,触诊,叩诊,听诊,手感,直接、间接,基本方法,护理体检内容,一般情况 头面部检查 颈部检查 肺部检查 心脏检查 腹部检查 皮肤黏膜检查 神经系统检查 四肢、脊柱、步态检查,一般情况意识状态面容与表情体型营养状况 体质指数=体重/身高的平方生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）,甲亢面容,二尖瓣面容,生命体征,测腋温：置于腋窝深处时间10分钟 1、检查腋窝是否潮湿 2、紧贴皮肤 3、嘱患者屈臂过胸测脉搏：30秒测呼吸：30秒，保持测量脉搏的姿势，看腹部（观 察频率、节律、深浅度），判断呼吸运动方式测血压： 同一水平 袖带下缘距肘关节2-3CM 松紧以一指为宜 听诊器不可塞于袖带内,头面部检查,头发、头皮头颅 眼耳鼻口腔,眼睑、球结膜、巩膜、瞳孔、反射,外耳、外耳道、乳突,鼻外形、鼻中隔、鼻腔、鼻粘膜、副鼻窦,口唇、粘膜、扁桃体、牙齿,度不超过咽腭弓扁桃体肿大分类 度超过咽腭弓 度达到或超过咽后壁中线,颈部检查,颈部气管位置：三指法浅表淋巴结,顺序：耳前耳后枕部颌下胲下颈前颈后锁骨上等,注意： 淋巴结的数目、大小、部位、质地、活动度、局部有无粘连,肺部检查,视诊：胸廓外型 呼吸方式触诊：胸廓扩张度 语言震颤叩诊：间接叩诊 清音听诊：双侧肺部呼吸音 干/湿啰音,肺部叩诊顺序：自上而下、由外向内、左右对比,Q：你是用哪种呼吸方式？,前：锁骨中线 （肺尖） 两乳头上方 两乳头下方， 第五肋间 肋前 线或腋中线,后：肩胛尖区 肩胛下角 肺底 （肩胛下角 三横指）,叩诊方法,左手中指第二指节为叩诊板 右手中指指端以垂直方向叩击扳指每次叩击23次，力量均匀叩诊音:清音、鼓音、浊音、实音、过清音,心脏检查,视诊：心前区外形、心尖搏动触诊：心尖搏动叩诊：自下而上 由外向内 先叩左界后叩右界 逐一肋间叩诊听诊：二尖瓣听心率及心律 各瓣膜听诊区,叩诊音：清音变浊音,Q：当测脉率80次/分，心率90次/分，该现象称为？,心脏瓣膜听诊区,二尖瓣区M：正常位于心尖部，即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。肺动脉瓣区P：在胸骨左缘第2肋间。 主动脉瓣区A：在胸骨右缘第2肋间 。主动脉瓣第二听诊区E：在胸骨左缘第3、4肋间。 三尖瓣区T：在胸骨左缘第4、5肋间。,腹部检查,视诊：腹壁静脉 腹部外形 呼吸运动听诊：肠鸣音 正常4-5次/分钟。触诊：腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块叩诊：移动性浊音 （1000ml）,由两条水平线和垂直线将腹部分为9个区。,腹部分区,左下腹,腹部体表分区示意图 (四区法),右上腹,右下腹,左上腹,通过脐:水平线、垂直线将腹部分为四区,方 法：右手四指并拢，手掌平放于腹部，利用 掌指关节和腕关节的弹力，柔和地滑动触摸,顺 序：从左下腹开始，逆时针方向，由 下向上，先左后右，仔细触诊,注 意：观察患者反应与表情，对精神紧 张者，交谈转移注意力， 减少腹肌紧张,腹部触诊,反跳痛：压痛后，迅速将手抬起腹痛加 重，称反跳痛,正常触诊：不疼痛 压痛：该区域的脏器有病变,压痛点：局限于一点的压痛如阑尾点、胆 囊点、季肋点、上输尿管点、中输尿管点、 肋脊点、肋腰点,压痛和反跳痛,门静脉高压时腹壁浅静脉血流分布和方向,下腔静脉梗阻时腹壁浅静脉血流分布方向,肠鸣音减少或消失：(-分钟一次或听不到) 急性腹膜炎、电解质紊乱或严重脓毒血症所致的 肠麻痹,肠鸣音活跃:(10次/分)但音调不高亢：饥饿、急性肠炎、胃肠出血、服用泻药后；,肠鸣音亢进:频率增加，响亮、高亢甚至金属声 机械性肠梗阻,腹部听诊,让患者仰卧，自腹中部脐平面向一侧叩诊，叩由鼓音为浊音时，扳指不动， 令患者卧转向另一侧，再叩如该处由浊音变为鼓音，即称为移动性浊音( 表明腹水1000ML）,腹水叩诊,皮肤黏膜,顺序：面部耳后胸前上肢內上肢外手指下肢內下肢外压胫前内踝上趾皮下出血水肿 隐形及显性,心源性水肿-身体低垂部肾源性水肿-眼睑和面部肝源性水肿-腹水,2mm-瘀点 3-5mm-紫癜 5mm-瘀斑,蝶形红斑苍白蜘蛛痣斑丘疹皮肤湿冷,贫血休克猩红热肝硬化系统性红斑狼疮,皮肤黏膜,神经反射检查,浅反射： 角膜反射 腹壁反射深反射： 膝腱反射病理性反射：巴彬斯基反射,四肢、脊椎、步态检查,指间关节运动肘关节运动膝关节运动髋关节运动脊柱步态肌力,护理体检后护理,安置病人，整理用物 洗手 记录操作的过程及阳性体征，签名,整理与分析资料,分析与核实记录资料：入院评估 护理记录,护理诊断与思维,评估的最后阶段是诊断性推理。