胸痛的诊断与鉴别诊断PPT参考幻灯片.ppt

胸痛的诊断和鉴别诊断，1，2，胸痛的定义CHESTPAIN，定义：胸痛是脖子和上腹之间的不快或疼痛。 胸痛主要是由胸部疾病引起的，少数是由其他疾病引起的。 胸痛程度与个人疼痛阈值有关，与疾病程度不完全一致。 首先，关于胸痛，必须首先明确指出是不是由急性冠脉综合征(ACS )、主动脉夹层、急性肺栓塞、自发性气胸等急性潜在致命疾病引起的。3、急性胸痛、急性胸痛是急救内科最常见的患者群。 以急性胸痛为主诉的患者占急救内科患者的5%20%，三级医院又占20%30%。 急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也有很大差异。 对危害生命的危险病，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，必须在短时间内做好恰当的诊断和处理，误诊和漏诊会导致严重的致命结果。4、急性胸痛，相反，将预后好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛，会增加患者的不安和心理负担，影响到生活质量，也带来不必要的医疗费用。 因此，充分认识胸痛患者的临床症状，适时适当地进行鉴别诊断，同时正确地评价其危险性，及时正确地处理，是临床医学中极为紧迫的重要课题。5、胸痛的概述，临床上突发急性胸痛容易让人想起ACS，但实际上，只有15%-25%的急性胸痛是由ACS引起的，而ACS近年来的发病在我国城乡有明显增加。 因此，在诊断急性胸痛和首先考虑ACS的可能性时，也应积极寻找引起症状的其他病因，将胸痛视为ACS特有的症状，不应该导致患者的误诊。 国外回顾性研究显示，最后诊断为急性冠脉综合征的15，608名急性胸痛患者中，有992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。 另一项研究显示，在急诊室被诊断为“非心源性胸痛”的患者中，约有3%的人在回家后30天内发生了恶性心脏事件。 急性胸痛的误诊，6，7，急性胸痛，急病的要害啊！ 啊！ 在北京进行的急救胸痛登记研究连续选出北京市17所二、三级医院急救患者5666例，胸痛患者占急诊患者4%的胸痛患者中，ACS患者为27.4%，主动脉夹层为0.1%，肺栓塞为0.2%，非心源性胸痛为63.5%； 急诊胸痛住院的比例为12.3%，未住院胸痛患者这次就诊30天后随访的无事件率为75%，其馀25%包括院外死亡、再住院、访问错误等可能误诊的情况。 据此调查，ACS在我国急诊致命胸痛疾病中占绝大多数，在急诊就诊的胸痛患者中，包括ACS在内的胸痛疾病漏诊误诊的可能性很高。8、胸痛是常见的临床症状在美国ACS胸痛住院400万例/年30万90万200万SCDAMIUAPNonCardiac，低危险胸痛患者住院治疗太多，费用太高的各种胸痛，特别是ACS治疗差异太大的胸痛规范诊疗平台很少。 需要安全、有效、经济的治疗方式。11、a .筛选可能威胁生命的高危患者b .排除低危险患者，避免盲目住院，降低医疗费。急性胸痛的鉴别和处理对策，12、胸痛的常见病因，心血管源性1 .心脏病：冠状动脉粥样硬化性心脏病(稳定性心绞痛、急性冠脉综合征)、二尖瓣和主动脉瓣病变、心肌炎和心肌病、急性心包炎、肥厚性心肌病、x综合征等、13、胸痛的常见病因，2 .血管疾病：胸痛、14、胸痛的常见病因，非心血管源性1 .肺和纵隔病：支气管炎、各种肺炎、胸膜炎、气胸、血胸、胸膜肿瘤、肺癌、纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿等。15、胸痛的常见病因，非心血管源性2 .消化系统疾病：食道反流、食道炎、食管癌、食道裂孔疝、消化性溃疡、胃炎、胰腺炎、下脓肿、肝脓肿、脾脏梗塞、胆石、胆囊炎等。16、胸痛的常见病因，3 .肌肉骨骼疾病肋软骨炎、外伤和疲劳、胸壁肿瘤、流行性肿瘤、流行性肌炎、多发性骨髓瘤、白血病引起的神经压迫和浸润。17、胸痛的常见病因，4 .神经系统疾病肋间神经炎和其他压迫性神经病变。 5 .感染性带状疱疹、胸壁软组织炎、流行性胸痛。 6 .心理疾病的不安和抑郁、恐慌发作和癫痫症。 肋间神经感觉纤维脊髓后根的移入纤维支配心脏和大动脉的感觉纤维，气管，支配支气管和食道的迷走神经感觉纤维等神经感觉纤维等胸痛、胸痛的发病机制，立即与疼痛有关，k、h、组胺、慢性疼痛有关，缓激肽或5塞罗由于胸痛的发病机制、和某些内脏和体表的一部分受到同一脊髓神经后根的传递神经支配，所以来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除了局部疼痛外，还出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛。 例如心绞痛是放射到左肩和左前臂内侧的皮肤的胆囊痛放射到右肩的背上。20、胸痛的临床表现、呼吸系统疾病、其他、临床表现、21、急性冠脉综合征(ACS )、Acutecoronarysyndromes基于冠状动脉粥样硬化病变，由于不稳定斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成引起严重的心肌缺血(不完全或完全闭塞) 、22、不可拆卸式inaornon-q-wave mi、临时解决方案- risrislesion、AcuteMI、ACS病理生理：斑块破裂342:101-114 .Plaquerupture，Thincap，Highmacrophagecontent，Largelipidcore，InCompletecoronaryocclusion，completecorona 基于Spontaneouslysis，repair，andwallremodeling，23，不稳定斑块破裂的血栓形成是“小斑块，大血栓”，是ACS的病理生理基础。 不稳定斑块的主要特征是：(1)大的脂质池；(2)薄纤维帽(3)丰富的炎性细胞(4)斑块本身易引起血管腔轻度狭窄；(5)易裂。ACS病理生理，24，25，ACS症状学，心绞痛发作性胸骨后或心前区的压迫性疼痛，范围没有广泛明确的边界，患者经常将手掌指示部位的疼痛放射至肩背部、左臂、下颌咽头部或上腹部等处，导致疲劳， 由于饱食寒和情绪兴奋，持续时间多在几十秒至几分钟内诱发，伴有冷汗和恐惧感的硝酸酯制剂和休息后迅速消失反复发作时的重要临床特征是26，ACS症状学，急性心肌梗塞的剧烈疼痛，持续的胸骨后疼痛是发热、心律不齐， 可伴有休克和心力衰竭血清心肌酶活性上升，心电图进行性异常改变硝酸酯制剂无效，27，其他高危胸痛患者1，急性主动脉夹层Acuteaorticdissection疼痛； 受到打击。 不治疗者，早期死亡率达到每小时1%。28，主动脉夹层(动脉瘤)，本病因刺激血管外膜，胸骨后呈持续剧痛，向背部的放射不随呼吸和体位变化而恶化的患者呈休克状，但血压还高，一方桡动脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还能听到舒张期的噪音，x射线检查显示主动脉、29、主动脉夹层从左侧锁骨下动脉分支到髂动脉，沿主动脉夹层的DSCT图像，30、PE是各种栓子(包括血栓、栓塞、脂肪、羊水、肿瘤栓)进入肺循环堵塞肺动脉和其他分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺血栓栓塞症pulmonarythromboembolism、PTE、2 .肺栓塞(Pulmonaryembolism，PE )、31、急性肺栓塞症，突然呼吸困难、紫绀、咳嗽、咯血、休克及胸骨后痛等症状发生的胸痛刺痛和疼痛是临床中老年猝死的重要原因之一，也是住院患者特别是外科手术后猝死的重要原因。 在、32、急性肺栓塞的临床诊断中，心电图呈现siqt模式，电轴向右偏，可见肺型p和右腿阻塞模式。 x射线楔形的影子。 动脉血气显示低氧血症和低碳酸血症，D-Dimer大于500g/L。 多列强化CT可以确诊。 D-DimerD-Dimer测定在急救中有助于排除肺栓塞，但短期内D-Dimer测定不到500g/L，几乎可以排除急性肺动脉栓塞，但500g/L以上不能确定肺栓塞，其他栓塞性疾病，例如深静脉血栓形成时D-Dimer也上升肺栓塞的症状：呼吸困难(90% )，特别是活动后明显胸痛(88% )，两种性质，多为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作咯血(30% )； 恐惧(55% )； 咳嗽(50% )； 晕厥(13% )等。 临床上有典型的肺梗塞三联症(呼吸困难、胸痛和咯血)的患者不到1/3。34、35、胸痛三征-急救一点检查、36、胸痛三征-急救一点检查、37、肥厚性心肌病，经常伴有心前区疼痛、心悸、无力、晕厥、气喘等疲劳后经常发生心电图ST-T变化，左室肥厚，呈现异常q波、38、HOCM的病理生理、40、心肌炎、急性心肌炎是年轻人胸痛的重要原因感冒后发病的胸痛非特异性、不规则、没有剧烈限制，并伴有一时心悸、气喘等症状。41、二尖瓣下垂mitralveprolapsesyndrome，胸痛与过度疲劳无关，服用硝酸甘油无效，平卧位可以缓解，部分患者服用普萘洛尔可以缓解体检中有二尖瓣收缩中、晚期彩音的健康青年女性1 、42、急性心包炎，胸部突然剧烈疼痛，刺痛或压迫感，呈持续性或间歇性，比较激烈，与呼吸有关，持续时间有多短。 多位于心前区和剑突下的体检中可发现心包摩擦音。43、肺动脉高压、肺动脉壁有痛觉神经末端肺动脉高压时，动脉管壁扩张可以胸痛，经常伴有心悸、气短、咯血、紫绀等症状的右心导管造影可以确诊。44，呼吸系统疾病：胸膜炎和胸膜痛，纤维素性胸膜炎各种病因引起的胸膜炎引起的胸痛，在纤维素性胸膜炎中最明显，呈现刺痛和裂伤痛，多位于胸廓下部腋的中心线附近，随着深呼吸的发展，胸膜摩擦音和有摩擦感的胸膜炎引起下胸部疼痛，通常放射至心前区或腹部，伴有腹壁紧张和压痛被误诊为腹部疾病的渗出性胸膜炎随着渗出液的增加胸痛逐渐减轻。45、自发性气胸，突然以一侧剧烈胸痛发病，伴有呼吸困难和气胸症状，胸痛经常表现为尖锐刺痛和疼痛，放射到同侧肩部。 但是，一部分积气少的患者只会感到轻微的胸痛，没有明显的呼吸困难和气胸的征兆。46、纵隔气肿多并发于自发性气胸，但也可因外伤等原因导致纵隔气肿严重时能引起胸痛，剧痛时能引起呼吸困难，紫绀和频脉，颈部和前胸部可出现皮下气肿，常位于胸骨后部，背部、前胸部、47、肺炎、球菌性肺炎经常波及胸膜，引起胸部疼痛，由于呼吸和咳嗽而剧烈寒冷，伴随发烧、咳嗽、生锈、痰等症状。48、食道疾病、急性食道炎、食道贲门松弛症、弥漫性食道痉挛、食道裂孔疝、食管癌、食道憩室等引起胸痛。胸痛的特征是疼痛在胸骨后面，所以吞咽时多发作和恶化，多伴有吞咽困难。 x线照片和钡、纤维食道胃镜有助于确诊。 经常诉说心尖部疼痛自觉呼吸困难，呼吸时要叹气。49、腹部内脏疾病、溃疡症穿孔时可引起剧烈的上腹痛，有时也伴有下胸部疼痛，有典型的腹部症状的亚急性感染性心内膜炎并发脾梗塞，出现左上腹部和左下胸部持续的剧烈疼痛，疼痛放射到左肩背部，发热、恶心、呕吐， 伴有脾肿大压痛和摩擦音的肝癌、肝炎、肝淤血等可引起右下胸痛，各病有其他典型表现，50、腹部脏器疾病：胆石症、胆囊炎、胆石症、胆囊炎是临床上非常常见的疾病，多与心绞痛发作相似，但随着胆囊切除老年患者需要注意和冠心病心绞痛的鉴别诊断，两者经常合并存在，心电图、超声等检查有利于鉴别。51、胸壁病变，1 .胸壁外伤和感染局部有发红热痛，有时出现液波感和淤血斑。 2 .带状疱疹突然发病，沿肋间神经分布，呈粟粒到绿豆的大丘疹，形成水疱，胸部一侧不越过中心线，患者的皮肤过敏，呈现像刀具一样的剧烈疼痛和疼痛。52、胸壁病变，3 .肋间神经炎胸痛呈刺痛和疼痛，沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊柱横、腋窝中线和胸骨横显着。53、胸壁病变，4 .流行性胸痛多发生于夏天秋天，多见于青少年、儿童，突然出现胸腹部肌肉痛、烧伤、刀割、痉挛、尖锐疼痛，伴有呼吸活动、咳嗽、哭声、翻身加重，伴有寒战高烧、头痛、气喘、呕吐、腹泻等。54、胸壁病变，5 .非化脓性肋软骨炎(Tietze病)好发于第14肋软骨，局部粗，隆起、肿胀有压痛，多见于青壮年，34周后逐渐消失。55、精神性胸痛功能性胸痛，在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占相当比例，常见的神经官能症、过度换气综合征等。 多样性、易变、暂时性或持续性的表现需要注意的是，精神性胸痛和器质性胸痛经常并发存在双心病变，56，明确病因，做诊断和鉴别诊断，57，58，询问病史，1 .胸痛部位多引起的胸痛胸壁疾病引起的胸痛固定在病变部，局部多有明显压痛的胸膜炎引起的胸痛在胸侧部或胸廓前部显着的心绞痛总是胸骨后或心前区。59、病史咨询、2 .胸痛的性质、胸痛的性质因各种疾病而异，疼痛程度有助于了解病情的危急情况。 例如，肋间神经痛呈阵发性灼热痛或刀割样