中国结直肠肿瘤筛查、早诊早治和综合预防共识意见ppt课件

.中国结直肠肿瘤的筛选、早诊早治和综合预防共识、江苏省人民医院张伟前线、概括、直肠癌(colorectalcancer，CRC )是我国常见的恶性肿瘤。 在西方发达国家，CRC发病率居恶性肿瘤的第二至第三位。 我国的CRC发病率也逐年上升，已从第三位跃居第五位。 结直肠腺瘤(colorectaladenoma，CRA )是CRC最主要的癌前疾病。 认为结直肠肿瘤主要包括CRC和CRA。 2012年中国肿瘤登记年报，中国每分钟有6人被诊断为癌症，中国直肠肿瘤的流行病学现状，中国的CRC发生率和病死率在2007年全国肿瘤登记地区的CRC发病率比2003年上升。 男性从25.6/10万人上升到了32.5/10万人。 女性从22.7/10万人上升到26.7/10万人。 CRC死亡率男性从12.3/10万上升到15.6/10万，女性从11.1/10万上升到12.7/10万。 50岁者的腺瘤发生率明显增加作为进展性腺瘤的高危腺瘤(advancedadenoma )的危险性很高。 具有以下三个项目之一(进展性腺瘤)息肉或病变直径10mm 绒毛状腺瘤或混合性腺瘤的绒毛样结构25%； 伴有高级上皮内肿瘤者。结直肠肿瘤病理，CRC是指通过粘膜肌层浸润到粘膜下层以下的结直肠上皮性肿瘤，包括原位癌、浸润癌和转移癌原位癌在内的上皮内癌和粘膜内癌浸润癌是指通过粘膜肌层浸润到粘膜下层以下的上皮性肿瘤CRC分为5个组织学亚型，即腺癌、鳞状上皮癌、纺锤状细胞癌、鳞状细胞癌和未分化癌腺癌包括筛状粉刺型腺癌、髓样癌、微小乳头癌、粘液腺癌、锯齿状腺癌和印戒细胞癌。组织病理学注意观察侵袭和转移的征兆、血管、淋巴管和神经浸润以及周边情况。 “肿瘤芽”的出现与侵袭性有关。 检测淋巴结一般不能在12个以下。 有必要结合形态学和分子学特征来确定CRC的组织学等级，一般分为3个等级。 建议使用美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联盟(UICC)CRCTNM分期系统(2009年第7版)进行CRC病理学分期。结直肠息肉分为肿瘤性和非肿瘤性息肉。 前者是腺瘤。 属于上皮内肿瘤的范畴。 腺瘤包括早期腺瘤、传统腺瘤(管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛状腺瘤)、锯齿状腺瘤(传统锯齿状腺瘤、宽基锯齿状腺瘤的忆肉、混合性增生性息肉、锯齿状腺瘤)和杵状微腺瘤等。 非肿瘤息肉包括增殖息肉、错瘤息肉(如年轻息肉和黑色素斑.胃肠多发息肉综合征、Peutz-Jeghors综合征等)、炎症息肉、淋巴息肉和粘膜下垂息肉(肛管)等。肠道息肉数达到100个以上者被认为是肠道息肉症。 家族性腺瘤性息肉病(FAP )、锯齿状息肉病、Peutz-Jeghers综合征、年轻性息肉病综合征、Cowden综合征、CronkhiteCanada综合征、炎症性息肉病、淋巴性息肉病上皮内肿瘤变化是一种以形态学变化为特征的上皮性病变，包括组织结构和细胞形态学变化，伴有细胞增殖动力学和分化异常。 上皮内肿瘤变化与以前所说的异型增殖同义，应根据程度分为低水平和高级水平的上皮内肿瘤变化。 与低水平上皮内肿瘤变化和级上皮异型增殖相对应的高水平上皮内肿瘤变化是组织结构和细胞形态学具有恶性特征的粘膜病变，但没有任何间质浸润的证据。 包括重度(级)异型增殖和原位癌。 应用上皮内肿瘤概念的前提是标本切除完全。 可以明确渗透深度。结直肠肿瘤的筛选，中国结直肠肿瘤的筛选对象向50-74岁的人提出了建议。 我国人口众多。 而且CRC的发病率在上升。 在初筛中发现高危人群，应采用全结肠镜检查的筛选方法。 筛选方法应包括FOBT、基于高危因素的问卷调查、全结肠镜或s状结肠镜检查等。 FOBT是目前应用最广泛的筛选方法之一，诊断敏感性为35.6%-79.4%，建议至少检查两次。、高风险因素问卷是一种简单经济的筛选方法。 直肠指检查可发现下段直肠肿瘤，不进行结肠镜检查的高危组建议进行直肠指检查。 全结肠镜是CRC筛选的必要方法。 有条件的地区必须采用这种筛选手段。 建议如果持续参与人群的话，筛选周期是3年。 粪便DNA检查、CT模拟全结肠镜检查等只用于研究和试验。 不推荐用于人群的筛选。 初筛后进行全结肠镜检查的筛选方案作为结直肠肿瘤筛选的参考方案。初筛后实施全结肠镜检查筛选方案的对象为5074岁，对对象实施了高危因素问卷调查和两次免疫法FOBT检查。 有下列情况之一者为CRC高危人群： FOBT阳性； 一级亲属有CRC史本人有肠道腺瘤史本人有癌症历史慢性腹泻、慢性便秘、粘液血便、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史、长期精神压迫6项中的任一项。 CRC高危组在全结肠镜检查中发现的息肉样病变应通过活检进行病理诊断。 被诊断为腺瘤、CRC、高级上皮内肿瘤变化伴其他病变的患者应及时治疗。结直肠肿瘤的早期诊断、实验室诊断目前对结直肠肿瘤的血清学诊断没有敏感而特异的方法。 CEA和CA125、CA199等传统肿瘤抗原标志物血清学检测操作简便，但应提高敏感性和特异性。 FOBT阳性只是提示需要进一步的检查，而不是确诊手段。 粪便DNA和转铁蛋白的检测对结直肠肿瘤的诊断有意义。 但是，有助于结直肠肿瘤的筛选。临床上可以采用气钡灌肠双对比造影作为结直肠肿瘤的辅助检查手段。 但是，诊断价值不如内窥镜。 CRC在气钡灌肠双对比造影下表现为粘膜褶皱破坏、充盈缺损、床间影、管腔狭窄、管壁僵硬、蠕动消失、周围脏器压迫和位移。 但是，结直肠弯曲部和前后壁微小病灶的检出率低。 CT结肠成像(CTcoIonoscopy，CTC )是一种无创性检查，对经不起大肠内窥镜检查者具有独特的优势。 但是，其早期诊断价值有限。 影像学诊断、内窥镜诊断、结肠镜和病理检查是诊断结直肠肿瘤的标准方法。 在大肠内窥镜医生的检查中，要尽量避免上述因素引起的漏诊。 肿瘤60岁，首次检查过两个肿瘤者容易漏诊，内窥镜诊断、早期CRC的内窥镜下形态可分为两种基本型隆起型和平坦型。 在内窥镜下发现平坦型病变的人建议不要进行活检。 平坦型病变.单一部位的活检不能反映病变的全貌，容易引起粘膜层和粘膜下层的炎症。 与固有肌层粘连，内窥镜下切除变得困难。 大肠内窥镜下粘膜染色技术能显着提高微小病变，特别是平坦型病变的检出率。 可以更清楚地显示出所见病变的边界和表面结构。 有助于在大肠内窥镜下初步判断病变性质。内窥镜诊断、染色放大结肠镜技术和腺管开口分型(pitpatten )有助于判断病变性质和浸润深度结肠粘膜隐藏形态的分类，1996年的日本工藤分型法主要根据隐藏形态和大小分为IV型。 NBI提供的图像强调粘膜表面血管网和表面结构来区分肠道肿瘤性和非肿瘤性病变，在早期CRC内窥镜下治疗，浸润深度仅限于粘膜层，粘膜内癌浸润深度仅限于粘膜下浅层的粘膜下层癌。早期CRC内窥镜治疗的禁忌症、重症心、肺病是内窥镜检查者不能忍受的凝血功能障碍性疾病患者生命体征不稳定的人精神意识障碍，能明确是否能协助治疗者进行肠穿孔、肠坏死、重症腹膜炎者中毒性巨大结肠或突然性大肠炎的人。 内窥镜下治疗早期CRC的方法、高频电俘获法息肉切除术、热活检钳取出术、内窥镜下粘膜切除术(EMR )、内窥镜下切片粘膜剥离切除术(EPMR )、内窥镜粘膜下剥离术(ESD )等。内窥镜切除标本、病理医生评价肿瘤是否波及到肿瘤的基部和周边，淋巴管、血管浸润等。判断是否需要追加外科手术治疗。 用内窥镜切除的标本，必须用别针固定，测量病变的大小。结直肠肿瘤内窥镜下处理后的监测和随访，在一定程度上预防内窥镜下摘除CRC的发生：但CRA有明显的复发倾向。 早期学者认为，在内窥镜下取下CRA和内窥镜随访会使CRC的发生率降低75%以上。 但是，最近发现，这种方法不是人的意图。 在筛选和临床随访中，应重视间歇期CRC的发生和诊断。 间歇期癌被定义为通过筛选和筛选后的监测诊断的癌。 主要原因是新的快速生长、上次腺瘤处理不全和上次检查漏诊等。随着结直肠肿瘤术后访问期，进行性腺瘤患者应在36个月后再次进行结肠镜检查： CRC患者手术后，1年内应再次进行结肠镜检查：其他息肉应在13年后再次进行全结肠镜检查。 腺瘤性息肉病是外科保肛手术者。 每12个月随访结肠镜，重点检查直肠断端。结直肠肿瘤术后随访期，早期CRC内窥镜治疗后第1年的第3、6、12个月定期进行全结肠镜随访。 没有残留或复发者。 之后每年有一次随访残留或复发者。 追加外科手术切除。 每三个月随访一次，大部分复发和残留病变多发生在第一年内。 在内窥镜下摘除CRA的话就不能防止复发。 在内窥镜下摘除CRA后，有很高的复发率。 CRC化学预防必须包括腺瘤初发的一次预防和腺瘤内窥镜下摘除后复发的二次预防。 腺瘤的一级预防措施是改善饮食结构。 增加食物纤维摄取适当补充钙剂和维生素d血叶酸水平低者可以适量补充叶酸禁烟。结直肠肿瘤高危组，50岁.男性，结直肠肿瘤及其他肿瘤家族史，吸烟者，超重，胆囊手术史，血吸虫病史等考虑阿司匹林等非甾体抗炎药(NSAIDs )和选择性环氧合酶(COX-2 )抑制剂的治疗，进行多观察性研究有规律地服用阿司匹林可以降低结直肠肿瘤的风险。 美国哈佛大学医学部麻省理工学院等的展望性研究不仅肯定了阿司匹林对CRC的预防作用，而且建议阿司匹林预防作用的服用年