病程记录格式、内容及说明ppt课件

经过记录的格式、内容和说明，天文市第二人民医院天性，1，首次经过记录的内容和说明，首次经过记录的时间第一次经过记录是住院后由治疗或值班医生填写的第一次经过记录(由主治医生或值班医生合法的医生)，必须在住院后8小时内完成。 “病例特征”需要患者住院的地址、目前病史摘要、一般情况、体检阳性征象、鉴别诊断相关语音及辅助检查相关资料。诊断：以患者为例，根据特征的初步判断应与住院地的初步诊断相一致。需要简要说明诊断标准和鉴别诊断。诊疗计划内容应包括住院后的检查计划，治疗计划。具体内容包括：检查计划：根据患者状态，应列出可能的定期、必要或重要的检查项目。治疗计划：简要记录治疗原则、要执行的主要治疗方案、可实施的手术方案、主要药物等。3，每日经历记录内容和说明，每日经历记录时间记录内容伪签名，4，说明，每日经历记录由患者住院期间对诊疗过程的重复，连续性记录，医生，实习医护人员或试用期医护人员填写。对于病重患者，应根据病情变化随时记录病过程记录，每天至少记录2-3次，记录时间以分钟为单位，对于病重患者，每天至少记录1-2次，对于病情稳定的患者，至少记录3天。新住院的患者在3天内，手术的患者在3天内每天做一次手术。实习医疗人员或试用期医疗人员填写的经过记录，应由负责上级医生及时审查、修改和签署。新入院的患者必须有3日确诊及病情通知相关的病情过程记录，重症患者需要根据家庭信息签名(其他页面不包括填写知情同意书)，3日确认和病情通知相关的内容可以单独填写，也可以与上级医生会诊记录一起写。每日病程记录应反映主治医生的首次及每日病诊记录、主任或副主任病诊记录等三级医生病诊记录。5，日经记录还应包括患者意识症状、情绪变化、心理状态、睡眠、饮食情况、状态的演变、新症状的出现和征兆的变化、并发症的发生及追加提问的重要历史记录；对各种检查检查结果及分析、判断、诊断和治疗的价值；诊断和治疗工作或手术经过、疗效和反应、重要医生的建议变更及其原因；现状分析，未来诊断和治疗意见和计划；本科水平的医生，特别是上司和主任对诊断和治疗的意见；新诊断确定了以前诊断的修正、补充及其依据。值班医生值班时间进行的诊断和治疗工作；特殊变化的判断、处理和结果应立即累积。最后的病过程记录，出院时应记录病态、门诊口供、随访、注意事项及相关急救情况记录。选择手术前一天的经过记录必须记录术前准备状态和患者的状态是否有变化，第一个手术者和麻醉师要看患者的记录。6，术后第一次经历和记录，术后第一次经历和记录时间名称手术中诊断手术方法麻醉方法简单术后观察事项医生签名，7，说明，术后第一次经历记录，参加手术的医生在患者手术后立即填写的经历和记录，但应在经过记录中注明“术后第一次经历记录”的标题。手术时间、术中诊断、麻醉方法、手术方法等应符合手术记录内容。手术过程主要是说明主要手术阶段、病变大小、截面情况、改变原手术计划的原因及出入量等的“术后注意事项”，是指患者术后需要仔细观察的病的变化、可能发生的并发症等。，8，上级医生会诊记录内容和说明，上级医生会诊记录时间上级医生姓名，专业技术职务记录内容上级医生签名(职称显示)/医生签名，9，说明，上级医生会诊记录分为主治医生会诊记录和部门主任或副主任以上的专业技术职务在职医生会诊记录。主治医生的首次会诊记录必须在患者住院24小时内完成。如果床医是主治医生，签名要注明职位，主治医生不需要另外写会诊记录。如果主治医生是住院医生，主治医生记录了周中2次的主治医生将以1补充的病史和体征等为中心进行。2诊断标准及鉴别诊断分析。3诊疗计划。4医疗计划变更的具体意见。日常病房记录间隔由状态和诊断及治疗决定。病床医生作为住院医生，在规定的时间内(每周两次)填写副主任医生或副主任会诊记录后，无需另写主治医生会诊记录。但是第一次上级会诊记录必须在24小时内结束。副主任或副主任医师委员会专业技术职务资格医生的病房记录是一大下级医生诊疗项目修改内容等主要内容。两病的诊断分析。3新的诊疗意见。10，疑难案例讨论记录内容和说明，疑难案例讨论记录名称住院医师记录时间：讨论时间：主持人姓名和专业技术职务：参与者姓名和专业技术职务：讨论意见：高级医生(主持人)签名(显示职称)/医生签名记录，11，说明，说明“讨论意见”列简要记录了讨论者的主要意见和最终诊断、治疗意见。讨论记录由景区医生填写，主持人审查并签名。疑难病例一般以住院3天以上未诊断的患者为对象，疑难病例讨论是有关部门及时组织的各级医生的讨论，也可以邀请外院或外院的相关专家参与。疑难病例讨论包括状态分析、诊断意见、附加检查意见、治疗方案、疗效分析和预后评估。难题案例讨论的记录可以写在其他页面上，也可以写在经过记录上。12，转科记录内容及说明，转出(或转入)记录时间名称，性别，年龄住院日，转出(或转入)时间周大住院诊断后，目前情况诊断转科及注意事项(或转入诊疗计划)医生签名，13，转科记录在患者住院期间转出科转出记录在转出前完成(紧急救援等特殊情况除外)，转入记录在转入后24小时内完成。患者住院不到24小时，转移到他科治疗时，住院地应转移到部门结束，但转移记录必须完整。前科记录要记录在病过程记录中，不需要写其他页面。前科记录必须由具有实习医生资格的人填写，原则上由具有科主任或副主任医师以上职称的上级医生受理。14、阶段摘要内容及说明，阶段摘要时间名称性别年龄住院日期周对住院状态住院诊断和治疗后目前情况目前诊断和治疗计划医生签名，15、说明，阶段摘要总结了长期住院期间(1月以上住院期间)的患者的每月诊疗情况。形式就像出院记录，只将出院医生的指示改为诊疗计划项目。摘要包括7个主题，主要提出初始诊断修正和新的诊断和新的治疗方案，并说明原因。授课(取货)班级历史记录，上一条记录可以代替阶段摘要，下一个创建阶段摘要时间由完成(取货)班级历史记录和上一个日期计算。，16，结构记录内容和说明，结构记录时间(分钟)，参与救援的医护人员姓名和专业技术职务等状态变更开始时间和情况，救援时间和措施医生签名，17，说明，救援记录，及时应急医生记录，如果记录最晚，在救援完成后立即填写实际记录(6小时内)，予以显示。记录时间，救援时间要具体到分钟。补充记录应记录救援时间和补充时间。急救记录由发作情况、进化、治疗、效果、相关检查结果、主管结构的医生等组成。18，出院摘要，出院摘要名称：_性别_年龄_ Kobe _床号_住院期间：出院日期：住院天数：部门： (包括住院期间和转科)住院诊断：住院状态和诊疗后：出院出院记录一般只写一份，附在住院患者诊疗记录主页上。如果认为需要患者或近亲，可以按照相关规定申请复印。需要合作医疗补助的时候，一式两份，一份作为患者缴纳。出院记录应客观、简明地反映患者住院期间的检查、诊断、治疗及疗效、抢救经过等。住院时的要求包括主要现役人员、症状、体征、实验室及其他特殊检查结果、治疗情况等。要求对诊疗后住院期间的主要检查和诊断经过进行简要总结。总结住院期间的主要治疗方法及疗效(部分特殊治疗，如digitalis，应注明其用法、应用天数、复诊参考副作用与否等)。20、住院诊断