实习 疾病的分布幻灯片.ppt

实习2疾病的分布,目的学会认识疾病在人群中的分布形式及其特点。掌握疾病按时间、地区及人群分布的流行病学描述方法。,1,疾病的分布指某病在不同的时间、地点、人群的发病率、患病率、死亡率等表现形式。将不同地区、人群、时间的发病水平互相比较，结合对自然和社会因素的调查，往往能够得到与病因假设和流行因素有关的资料。疾病分布是描述流行病学的基本内容，也是进行流行病学研究的起始点。疾病的分布是一个经常变化的动态过程，它可受到病因、环境及人群特征等自然因素和社会因素的影响而变化。每种疾病都有其各自特异的有一定规律的分布特征。,2,研究疾病分布有什么意义呢？,大家自由讨论,3,研究疾病分布的意义,1、它是研究疾病的流行规律和探索疾病病因的基础。因为疾病的分布特征受病因所左右，所以它可为富有成效的研究提供病因、问题或假设的线索。2、通过对疾病分布的描述，可帮助我们认识疾病流行的基本特征，是临床诊断很有价值的一个重要信息。3、对疾病分布规律和决定因素的分析有助于为合理地制订疾病的防制、保健对策及措施提供科学依据。,4,单元1疾病三间分布描述一、疾病的时间分布,疾病时间分布包括哪些方面？,5,疾病时间分布包括,短期波动：短期波动是以日、周、月计数的短期观察数据的汇总。短期波动的含义与爆发相近，只是区别在于爆发常用于少量人群，而短期波动常用于较大数量的人群。短期波动或爆发系因人群中大多数人在短时间内接触或暴露同一致病因素所致。季节性：疾病每年在一定季节内呈现发病率升高的现象称季节性(seasonalvariation)。季节性升高是很重要的流行病学特征，在流行季节病人数可占全年的绝大部分。很多传染病表现的季节性特点包括哪些？（1.严格的季节性；2.季节性升高）周期性：周期性是指疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况。通常每隔1、2年或几年后发生一次流行。有些传染病由于有效预防措施的存在，这种周期性的规律也发生了改变，如我国麻疹疫苗引进普及应用前，城市中每隔一年麻疹流行一次，1965年对易感者进行普种疫苗后，其发病率降低，周期性流行规律也不复存在。长期趋势：长期趋势是对疾病动态的连续数年乃至数十年的观察;在这个长时间内观察探讨疾病的临床表现、发病率、死亡率的变化或它们同时发生的变化情况，如有些疾病可表现出有经过几年或几十年的持续发病上升或下降的趋势。这种变化不仅在传染病中可观察到，在非传染病中也同样可观察到。,6,长期趋势,看表2-1和图2-1讨论猩红热病死率和麻疹发病率下降的原因有关；病原体的优势型别及其致病力变异有关；诊断水平医疗水平提高有关系,7,猩红热病死率下降的原因,与青霉素推广使用有关；病原体与机体相互关系变化有关；病原体的优势型别及其致病力变异有关；诊断水平医疗水平提高有关系,麻疹发病率下降的原因,易感人群中进行了疫苗接种，增强了免疫力，打破了麻疹流行的周期性,病死率的意义：表明疾病的严重程度；反映医疗水平和诊断能力,8,讨论对两组资料的看法；,对食管癌，林县和上海病因对人体的作用有什么不同？增强、减弱或持续不变?,对其他恶性肿瘤死亡率变化趋势的看法？并进一步分析产生这种趋势的可能原因。,看图2-2和2-3,9,(二)季节性,讨论意大利和阿根廷两国脊髓灰质炎季节性不同的原因；,10,脊髓灰质炎和麻疹的季节性高峰不同的原因。,11,看图2-6讨论解释季节性原因时，应该考虑的问题,12,该病67-70年均有季节性升高，痢疾也在7月份季节性升高，疾病季节性升高原因非常复杂，提示非传染性疾病也会受人们的生产、生活方式、饮食、风俗习惯等影响而表现出季节性。,13,（三）其他,看表2-2、表2-3，分析工伤时间与操作工人的日常行为心理学有什么关系，对预防事故有什么意义？,14,从工伤事故发生的工作日期看，周一和周六要多于其他工作日；从工伤事故发生的时段看，工作最初一小时后和最后一小时要多于其他时段。从行为心理学的角度看，周一和周六，工作最初一小时和最后一小时，都是工作注意力相对分散的时间，因此通过安全教育影响工人的知识、态度和行为将有助于减少工伤事故的发生。,15,二、疾病的地区分布,一般来说，影响疾病地区分布的不同主要从哪几方面原因来考虑，大家自由讨论。,(1)所处的特殊地理位置，地形及环境条件。如平原、山区、荒漠、林区、沼泽地、海拔高度、水源、土壤中微量元素等。(2)气象条件的影响，如温度、湿度、降雨量等。(3)当地人群的特殊风俗习惯及其遗传特征。(4)人群组成的社会文化背景如政治活动、交通条件及文化水平等。,16,疾病地区分布包括哪几个方面？,疾病在不同国家及一国内各地区的分布。疾病的城乡分布疾病的地区聚集性地方性疾病,17,讨论各国之间冠心病死亡率的差别可能原因是什么？可能的偏倚是什么？,18,各国冠心病死亡率存在差别的可能原因有遗传因素，饮食习惯，生活方式和医疗卫生服务的质量和水平。在分析时应注意各国收集资料的完整性不同可能造成的偏倚。各国诊断水平不同也可能产生偏倚。,19,讨论地方性甲状腺肿流行地区与环境中碘含量是否有关？,20,从资料可以看出，在地方性甲状腺肿流行地区，该病的发生与当地环境中的碘含量有关。（相关资料，海洋是地球上碘的重要蓄积场所，来自海洋的碘蒸汽和微量碘尘与空气混合后，流向地区各地区时，引起分子量叫空气的平均分子量29大，所以距海洋远或被高山隔绝的地区，空气中含碘量也较少，此外，一地区的环境含碘量还与地势变化和被水冲刷，淋失有关。）,21,看表2-8，讨论脊髓灰质炎城乡发病率差别的原因，服用疫苗前后为什么情况颠倒过来？,22,服用疫苗前，脊髓灰质炎在城市的发病率高于农村，这是由于城市人口密度大，易感者相对集中，有利于脊髓灰质炎病毒在一感人群中传播；服用疫苗后，脊髓灰质炎在城乡均为散发，但农村的发病率高于城市，这是由于脊髓灰质炎病毒主要为粪-口途径传播，而农村居民的卫生条件较差；同时农村居民居住分散，易出现免疫空白点；另外，农村医疗卫生服务设施较差，冷链不连续造成疫苗失效，或宣传工作未做好，导致部分人员不服疫苗或用热水送服等都是可能的原因。,23,三、疾病的人群间分布,年龄1、看表2-9讨论，8个月龄时是麻疹血凝抑制抗体阳性率的低谷，这一分布特点是由哪两个因素决定的？,24,一方面，婴儿由母体获得的抗体在出生后即逐渐下降，另一方面，6个月龄后婴儿麻疹发病率逐渐上升，使感染者血清中出现相应抗体。,25,2、看图2-7讨论该地区1957年和1960年流感发病率的变迁？,26,2、看图2-7讨论该地区1957年和1960年流感发病率的变迁？,该地区1957年和1960年亚洲流感发病年龄别高峰的变迁与不同年龄组当时的易感状态有关。,27,3、看图2-9讨论当地丝虫病的防治工作成绩如何？人对丝虫病有自然免疫力吗？,28,3、看图2-9讨论当地丝虫病的防治工作成绩如何？人对丝虫病有自然免疫力吗？,人对丝虫病无自然免疫力。当地丝虫病防治工作不理想，以班氏丝虫为例，当流行区人群微丝蚴感染率低至1.7%以下时方可阻断其传播。,29,4、看表2-10，试述病死率的意义。上述资料对麻疹的防治策略有什么意义？,30,4、看表2-10，试述病死率的意义。上述资料对麻疹的防治策略有什么意义？,病死率可表明疾病的严重程度，也可反映诊疗水平。上述资料显示，麻疹在婴儿和老年人中的死亡率高于其他年龄组，应对8月龄婴儿接种麻疹疫苗，同时不能忽略老年人因抗体效价下降而感染麻疹的可能性，应及早诊断，及早治疗。,31,（二）性别,中国人红绿色盲发生率男性为7.0%，女性为0.5%，血友病的发生率男女差别更大，男性为1.0%，女性为1/千万。讨论，色盲、血友病男女发生率差别的原因？,32,红绿色盲和血友病是X连锁隐性遗传病，由于女性体细胞有两条x染色体，当隐性致病基因在杂合状态（XAXa）时，隐性基因控制的性状或遗传病不显示出来，这样的女性为表型正常的致病基因携带者。只有当两条X染色体上等位基因都是隐性致病基因纯合子（XaXa）时才表现出来。在男性体细胞中，只有一条X染色体，Y染色体上缺少同源阶段，所以只要X染色体上有一个隐性致病基因（XaY）就发病，因此红绿色盲和血友病的发病率均为男性高于女性。,33,（三）职业,34,（四）种族,乙型肝炎患病率在白种人为8.4%，非白种人为28.6%.讨论：造成乙型肝炎患病率种族差别的是环境因素或是遗传因素？,35,（四）种族,乙型肝炎患病率在白种人为8.4%，非白种人为28.6%.讨论：造成乙型肝炎患病率种族差别的是环境因素或是遗传因素？总结：所给资料不足以判断该差别是由哪种因素造成。,36,（五）其他,婚姻状况、经济状况、特殊生活习惯等都可能与疾病分布有关。1、看表2-12，能发现什么问题？2、看表2-13，又能发现什么问题？,37,这两个表说明经济状况和特殊生活习惯可能与疾病分布有关。,这两个表说明经济状况和特殊生活习惯可能与疾病分布有关。,这两个表说明经济状况和特殊生活习惯可能与疾病分布有关。,这两个表说明经济状况和特殊生活习惯可能与疾病分布有关。,38,单元2疾病三间分布综合分析,目的：1、学习疾病按时间、地点及人群分布流行病学描述方法。2、学会认识疾病在人群中的分布形式及其特点，掌握对大量资料的整理及分析方法。,39,课题1为了摸清某省各市、县5岁以下儿童死亡率、婴儿死亡率及其死因和有关影响因素，为制定卫生规划和实施初级卫生保健，研究预防对策提供完整、准确的科学依据，作者于1990年11月至1991年6月，对全省1989年5岁以下儿童死亡率进行了抽样调查，调查结果见表2-14,试进行不同年龄组、不同性别死亡率的分析，城乡和地貌死亡率的分析。,40,总结：1、性别年龄构成：各年龄组男性死亡率稍高于女性，全省五岁以下男性死亡率高于女性9%，1-4岁男性死亡率高于女性0.6%，婴儿男性死亡率高于女性12%，新生儿男性死亡率较女性高26%。对于同性别儿童，以1-4岁组死亡率最低，5岁以下组死亡率最高。2、城乡差异：农村五岁以下儿童死亡率是城市的2.7倍，1-4岁儿童死亡率是城市的5.1倍，婴儿死亡率是城市的2.5倍，新生儿死亡率是城市的1.9倍。3、地貌诧异：除了1-4岁组不同地貌的儿童死亡率差别不大，其余各组山区儿童死亡率均高于丘陵和平原地区。,41,课题二为研究脑血管疾病发病和死亡规律，寻找防治措施，对上海市卢湾区1951-1989年40年来的居民脑血管疾病的死亡情况进行分析。资料来源于上海市卢湾区病伤死亡报告卡，大部分死亡报告卡由死者死前治疗单位的医生填写，部分由死者所在地得卫生员填写。填写不全或有误者由区防疫站生命统计科医生向死者家属或治疗单位调查核实与补充。计算标准化率所用标准人口构成为1981年人口普查资料。结果见表2-1519。,42,43,44,1、看表2-15，可以发现，上海市卢湾区居民脑血管疾病死亡率1951-1960死因占第五位，到1961-1970、1971-1980、1981-1989期间占第二位或第三位。再看表2-16，可以看出，1974-1989年死于脑血管病占循环系统死因的60.77%。由此可知脑血管死亡已成为威胁城市居民生命的主要死因之一，加强对该病的防治已成为当务之急。卢湾区居民脑血管疾病死亡率呈上升趋势，从1951-1955年的70.46/10万上升至1986-1989年146.71/10万。卢湾区脑血管病标化死亡率呈下降趋势，从1951-1955年197.75/10万下降至1986-1989年122.92/10万。粗死亡率和标化死亡率对比表明，卢湾区脑血管病死亡水平在下降，粗死亡率的上升趋势是由于老年人口构成上升所致。由于计算标化率所用的标准人口构成是1981年人口普查时的卢湾区人口构成，故50年代的粗死亡率和标化死亡率相差较大，而80年代相差较小。卢湾区居民的脑血管病标化死亡率呈下降趋势，但在60年代出现一个高峰，这个高峰提示，紧张的社会因素是脑血管病死亡的诱发因素，可见社会的安定是降低脑血管疾病死亡的重要基础条件。卢湾区脑血管病死亡率在近40年间增加了1.87倍，60岁以上人群死亡率急增，特别在80岁年龄组死亡率非常高。80岁年龄组脑血管病死亡率在60年代后上升尤为明显，因此对60岁以上高龄者，特别80岁以上老人应加强脑血管疾病的防治。,45,2、年龄别死亡率39年来居民脑血管病死亡率岁年龄增长呈指数曲线上升（表2-17）。3、性别死亡率39年来该区男女性脑血管疾病死亡率均呈上升趋势（表2-18）。1951-1955年脑血管病死亡率男女性比为1.36:1，1986-1989年为0.90:1。4、脑血管疾病死亡的季节变化无论男女、居民脑血管疾病死亡构成均是以冬季为最多，其次是春秋两季，提示冬季为该病的高危季节。,46,课题三为了解武汉市5岁以下儿童死亡率、主要死因及死因顺位，根据其流行病学特征提出干预措施，确定儿童保健工作重点，对本市5岁以下儿童死因进行了流行病学调查分析。结果见表2-2024。,47,48,1、儿童死亡率及死因别死亡率看表2-20可以发现，新生儿死亡率14.0/千，婴儿死亡率21.8/千，五岁以下儿童死亡率为30.0/千。前者的城乡差异无显著性（P）0.05)，后两者的城乡差异有显著性。（P0.01）；而三者性别差异均无显著性差异（P）0.05)。2、儿童死亡的年龄分布由表2-22可以看出，儿童死亡率随年龄的增大而显著下降（P0.01）。0岁组死亡率最高，主要集中在新生儿期，且以早期新生儿最高。1岁以后死亡率迅速下降，各年龄组儿童死亡率的城乡有显著性差异（P0.05）。3、儿童死亡率与家庭环境的关系1）母亲文化水平：由表2-23可以看出，儿童死亡率随母亲文化水平增高而下降，有显著差异（P0.01）。2）家庭经济收入：由表2-24可以看出，儿童死亡率随家庭经济收入提高而下降。不同的月人均收入家庭5岁以下儿童死亡率的差异显著，（P0.05），而婴儿死亡率也有差异（P0.01）。3）看表2-21，可知，城区5岁以下儿童和婴儿死亡疾病及死因顺位基本一致，而农村则有差别。城乡间儿童死因、死因别死亡率及死因顺位有较大差别。,49,课题四自1979年成立深圳经济特区以来，外来人员急剧增加，出现疟疾暴发流行。为揭示移民对疟疾流行的影响，探讨移民疟疾流行规律，我们对特区成立以来移民疟疾流行情况进行了系统分析研究。结果见表2-2528。,50,51,1、1980年仅有33.3万人口，此后人口迅速增加，截止1993年人口达295万。其中外来移民207.3万，占70.3%,年增15.9万，年递增率29.3%。由于这些移民来源复杂，流动频繁，加之生活条件差，卫生意识淡薄，无疑成为疟疾易感人群。2、1974-1979年，共报告疟疾34例，年均不足7例，已达到基本消灭标准（1/万）。看表2-25，随着外来人口进入，1980年疟疾病例开始急剧增加，1984年达高峰。患者7427例，发病率106.5%。后经采取综合防治措施，发病率逐年下降，1991年降至最低，但由于1991年外来人员又出现一个高峰，1992年又有所回升。可见，深圳经济特区开发建设，外来移民进入是导致该地区疟疾流行的主要原因。3、外来移民与常住居民发病率比较见表2-25。统计分析表明，两者发病率差异显著。（u=43.43,P0.0001）4、看表2-26，移民大致分为种养、烧砖、建筑、工厂及商业服务等五大类。统计分析1984-1987年疟疾发病情况前3种职业发病率明显高于后者。5、由表2-2728可知，14年间疟疾累计发病20578例，其中男性16176例，女性4402例，男女性别比为3.67:1。发病最小年龄14月，最大为62岁，18岁以下病例占总病例9.5%;18-30岁占51.75%;31-45岁占34.0%;46岁以上占4.8%。该研究结果为我们疟疾防止正确决策提供科学依据，提醒我们务必加强对野外作业人群血检、预防性服药和灭蚊工作。,52,53,1、该校有学生638人，本次受检607人，受检率为96.19%。该小学近10年内无甲型肝炎流行记载，常年散发病例也较少。2、看表2-2931。本次调查除7例因注射甲肝疫苗产生抗-HAV阳性外，其余600名学生HAV自然感染率为38.67%,男女感染率随着年龄增加而增加，男性在6、12年龄段低于女性，其他年龄段感染率均高于女性。总的感染率男性高于女性（x2=48.75p0.01）。随着年级的增加，感染率在增加，6个年级的感染率之间有差别（x2=48.22p0.01）。回族与维族的HAV感染率明显高于汉族（x2=30.29p0.01）。,54,单元三移民和出生队列研究,目的：了解移民研究和出生队列分析的基本原理和资料的分析方法。,55,一、移民研究,课题一美国日侨中恶性肿瘤及其他疾病的流行病学研究美国和日本的疾病分不存在很大差异。例如日本动脉硬化性心脏病的死亡率仅为美国的四分之一，但脑血管意外死亡率却是美国的23倍；日本胃癌的死亡率是美国的5倍多，但结肠癌死亡率却仅为美国的五分之一；在日本乳腺癌和前列腺癌相当少见，但宫颈癌死亡率却是美国的2倍多。为探讨产生这些差异的原因，从而阐明环境因素和遗传因素在这些疾病发生过程中的作用，Haenszel等（1963）研究了1890-1924年间移居美国的日侨1959-1962年恶性肿瘤疾病的死亡率，并与日本本土居民和美国白人相对应疾病的死亡率进行了比较，结果看表2-32,56,57,总结：1、本例通过比较日本本土居民，第一代美籍日侨，第二代美籍日侨，和美国本土白人居民的恶性肿瘤和心血管的死亡率，将人群、地区和时间三个因素结合起来来分析环境因素、遗传因素对疾病的作用，其中包括了日本本土居民与美国本土白人居民的比较，日本本土居民与美籍日侨的比较，第一代美籍日侨与第二代美籍日侨的比较，美籍日侨与美国本土白人居民的比较。2、若遗传因素在某病发病过程中起主要作用，则表现为移民该病的发病率或死亡率与原籍居民相同（无显著性差异），而与迁入地区本地居民有明显差别，而且在具有共同特征的移民中，该病发病率或死亡率与移民时间的长短、移民各代次间变化不大。若环境因素在某病发病过程中起主要作用，则表现为移民该病的发病率或死亡率与原籍居民有明显差异，并且随着移民年限的增加和代次的递增，逐渐接近迁入地区本地居民的水平。若环境和遗传因素在某病发病过程中均起重要作用，则表现为移民该病的发病率或死亡率与原籍居民及迁入地区本地居民均有明显不同（有显著性差异）。在本例中可以看到食管癌、胃癌、宫颈癌、脑血管意外明显表现出环境因素所起的重要作用，肠癌、直肠癌、胰腺癌、肺及支气管癌、乳腺癌、淋巴肉瘤、白血病则表现为环境和遗传因素在发病过程中均起重要作用。3、对不同地区或人群的疾病率进行比较时应考虑不同人群的性别、年龄构成不同，一般应使用标准化死亡比（SMR）来比较。,58,课题二鼻咽癌在世界上以我国和东南亚部分地区较多见。我国分布也不均匀，广东省死亡率最高。这种明显的地区差异是由于地理环境原因抑或是种族遗传因素，引起人们的关注，中山医科大学对此进行了下述调查。,59,（一）移居广州的外省人与广州市居民恶性肿瘤死亡率对比分析,对19701975年间居住在广州，并连续居住至少5年的10岁以上外省人2万多名进行调查，共观察109918人年，其中居住10年以上的90731人年，居住15年以上的57050人年。同时，以广州市东山区全体居民作为对照。两组居民几种恶性肿瘤死亡率资料见表2-33。由表2-33可见，东山区居民的鼻咽癌、子宫癌的年平均死亡率比外省人为高。,60,以1973-1974年东山区居民男女各年龄组恶性肿瘤死亡率为标准，计算迁入广州不同年数的外省人各种恶性肿瘤的标化死亡率比（SMR），结果见表2-34。,61,（二）定居上海的广东人与对照组居民恶性肿瘤死亡率对比分析对广东人较集中的上海市虹口区的22000名广东籍人进行调查，凡19651975年期间户口曾在该区的全部广东人均为调查对象，总共观察182239人，其中男性88855人年，女性93384人年。用作对比的资料有三组：一组是广东移民所在的虹口区居民资料，另一组为生命统计工作开展得较好的南市区居民的资料，第三组是广州市越秀区居民的恶性肿瘤死亡资料。各组恶性肿瘤死亡情况见表2-35。以各对照组男女年龄别恶性肿瘤死亡率为标准，广东籍人各种恶性肿瘤的标化死亡率比（SMR）见表2-36。,62,1、在移民研究中需收集那些基本资料？结合本例说明怎样收集这些资料？2、说明SMR的意义及计算方法。3、从本次调查中你得到了哪些有关鼻咽癌病因学方面的启示？尚需进行哪些更深入的研究？,63,总结：1、在移民研究中需收集人口资料和死亡资料。从本例可知人口资料可通过常规人口统计或特别设计的调查来收集。2、自己看课本计算。3、从本次调查可以看出遗传因素在鼻咽癌的发病中起重要作用，尚需在遗传流行病学方面进行更深入的研究。,64,二出生队列研究,出生队列分析时将疾病的年龄分布与时间分布结合起来描述疾病分布情况的一种方法，主要用于研究疾病的年龄分布、长期变异趋势及提供病因线索。,65,课题三1911年、1921年和1933年澳大利亚新南威尔士曾进行过三次人口普查，普查中包括了对聋哑人的现患情况的统计，其年龄别患病率见表2-37。,66,1911年普查时一位调查者注意到1014岁年龄组是聋哑患病的高峰年龄，因此提出在1014年龄组存在着致聋哑因子的活动。1921年及1933年调查者也注意到各年龄组聋哑患病率不同，高峰年龄分别为2024岁和3034岁年龄组，并认为在这两个年龄组存在着致聋哑因子的活动。讨论1、你对这几位调查者的看法有何见解？为什么？2、在研究某一事件不同年龄组人群疾病发病率高低的可能原因时，要考虑哪些因素？,67,总结：1、这几位调查的结论建立在一个前提之下，即改致聋哑因素引起聋哑所需的诱导期很短，但并无资料支持此前提，所以这样的结论是不可靠的。2、在研究某一事件不同年龄组人群疾病率高低的可能原因时，应考虑在此时代背景下，年龄相关的对危险因素的暴露机会和集体以感性的差异，和危险因素对机体造成的剂量蓄积或效应蓄积作用。,68,课题四：Doege收集了1900-1960年美国结核病的死亡率资料，发现这60年间美国结核病死亡率由194.1/10万下降至6.1/10万，因结核病而死亡的年龄分布也在不断地变化，表2-38和图2-10为这60年间不同年分结核病年龄别死亡专率的部分横断面资料。,69,从表2-38和图2-10可以看出，从1900年到1960年各年龄组结核病死亡率均明显下降，在年龄分布类型上也有明显变化，婴幼儿死亡率高峰仍然保持，但第二个年龄高峰则有逐渐后移的趋势，第一峰后死亡率随年龄而增加。图2-10的年龄别死亡专率曲线是横断面年龄曲线，每条曲线都是按各年龄组结核病的死亡率连接起来的，包括了不同出生队列的死亡经历。由于结核病死亡率近60年来存在着不断下降的变动趋势，年龄曲线的类型就很可能受这种长期趋势的影响。讨论：1、根据表2-38所给的部分资料，绘出1900、1