小儿急腹症 1

小儿急腹症,一、急腹症的定义和特点（Definitionandcharacteristicofacuteabdomen）,发病急,急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。,一旦延误诊断或抢救不及时，就可能给病人带来严重危害和生命危险！,变化多,进展快,病情重,腹部的分区,四区法,九区法,炎症(inflammation)性病变：细菌感染、毒素等。脏器的穿孔或破裂(perforationorrupture)：血液、胃液、胆汁、胰液、尿液等的化学刺激。脏器梗阻(obstruction)、绞窄或扭转：异物、寄生虫或结石阻塞的机械性作用。局部缺血性改变：血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痉孪等。出血(bleeding)：如肝癌自发性破裂，血液的化学刺激损伤(injury)：腹部损伤，可伴出血和/或脏器破裂、扭转等多种因素。,二、急腹症的分类和病因(Classificationandpathogenyofacuteabdomen),一般症状（generalsymptom）腹痛（abdominalpain）消化道症状（digestivesymptom）其他伴随症状（other）,三、急腹症的临床表现(clinicalmanififestation),急腹症的临床表现,发热精神差、乏力、疲倦等休克表现小儿多以哭闹为主,（一）一般症状(symptoms),是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。,（二）腹痛(abdominalpain),腹痛分类,按神经支配、传导途径分类,按疼痛病变部位分类,按疼痛性质分类,躯体性腹痛内脏性腹痛感应性腹痛,真性腹痛和假性腹痛,阵发性腹痛持续性腹痛胀痛或刀割样腹痛等,急腹症的临床表现腹痛,1按神经支配、传导途径不同分类：（1）躯体性腹痛（又称体干性腹痛）：是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。（2）内脏性腹痛：是腹内某一器官受到刺激，信号通过交感神经通路传入脊髓，（3）感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（HeadsZones）,急腹症的临床表现腹痛,神经分布与内脏关系,分析腹痛特点,躯体性腹痛的特点：痛阈较低、痛觉敏感疼痛常伴有腹膜刺激症定位明确植物神经反射缺如或少见体格检查特点是肌紧张、反跳痛。,急腹症的临床表现,2.按引起腹痛的病变部位分为：真性腹痛和假性腹痛假性腹痛:非腹腔内脏器引起的腹痛。如：胸腔内脏痛（大叶性肺炎多见）中枢神经系统疾病脊柱疾病血液和造血系统疾病内分泌、代谢疾病胶原疾病:风湿特殊感染、中毒、电解质紊乱诊断,急腹症的临床表现,3按疼痛的性质和主观感觉不同分为：阵发性腹痛持续性腹痛持续性伴阵发性加重腹痛突然减弱或消失烧灼样腹痛刀割样腹痛钻顶样腹痛搏动性腹痛胀痛钝痛（隐痛）,急腹症的临床表现,急腹症的临床表现,恶心、呕吐：注意呕吐物内容、形状和性质。排便状况：有无排便、便秘或腹泻、大便的颜色、量和性状。,（三）消化道症状,发热黄疸血尿月经规律变化等。,（四）其他伴随症状,急腹症的临床表现,四、腹痛的机理（mechanismofacuteabdomen）,真性内脏痛：是因为内脏的传入神经终末受刺激所致原因：空腔内脏壁肌层张力的改变，实质性内脏包膜受压迫。特点：钝性或绞痛定位模糊、不准确痛阈较高腹痛部位与脏器的胚胎起源位置有关,腹痛的机理,壁层腹膜痛：是因为腹壁、腹膜壁层及肠系膜受刺激所致特点:感觉敏锐定位准确持续性常伴有固定压痛和肌紧张,腹痛的机理,牵涉痛躯干性牵涉痛：一部位神经末梢感受器神经根经同一神经根的另一神经分支传出另一部位疼痛。内脏性牵涉痛：内脏刺激内脏神经内脏反射恶心呕吐内脏运动反射的反射弧腹壁肌肉反射性收缩躯干性牵涉痛,腹痛的机理,腹痛的诱因：油腻、饱食、剧烈活动、驱虫不当等。腹痛发生的缓急：由轻逐渐加重多为炎症性病变，突然加重或迅速恶化为实质性脏器破裂、空腔脏器穿孔、梗阻、扭转等。,腹痛的机理,腹痛的部位：腹痛开始或最显著的部位往往与病变部位一致。腹痛的性质：持续性腹痛：炎症、血液及内容物。阵发性腹痛：多为空腔脏器平滑肌痉挛或梗阻结石、蛔虫等）。持续性腹痛阵发性加剧：空腔脏器炎症与梗阻并存。,腹痛的机理,腹痛的程度：腹痛的程度可反应腹内病变的轻重（也与病种有关），但有个体的差异（比如有的喜夸张哭闹有的喜忍着但表情痛苦）。功能性病变腹痛剧烈，而缺乏明显器质性改变的体征。病变组织坏死时，腹痛常不重（但一般状况差）。,腹痛的机理,腹痛的放射：胆囊炎或胆石症的疼痛放射至右肩或肩胛下角。胰腺炎放射至腰背部或左肩。胃十二指肠后壁溃疡向后放射至11-12胸椎。肾和输尿管结石放射至下腹部、大腿内侧和会阴部。,急腹症的诊断原则和要求：“稳、准、快”贯穿整个诊断过程“三定”（定位、定性、定因诊断）关键问题：诊断是什么？是否需要急诊手术,五、急腹症的诊断（diagnosisofacuteabdomen）,定义,小儿急腹症是指新生儿、婴儿、儿童及青少年由各种原因引起的腹痛以及伴随症状如恶心、呕吐、便秘、腹泻、便血、体温升高、血压下降、呼吸急促、尿频、尿急、尿痛、血尿等征候群,小儿急腹症特点,病因：先天性消化道畸形、炎症感染、各种原因引起的肠梗阻、损伤、肿瘤扭转溃破出血、误食异物、胆道蛔虫症等年龄：新生儿以先天性畸形为主婴幼儿以肠套叠、腹股沟斜疝引起急性嵌顿儿童及青少年以阑尾炎、美克尔憩室及肠重复畸形、炎症穿孔、各种肿瘤引起的急腹症、胆道畸形、急性消化道出血、急性胰腺炎、腹部外伤,新生儿急腹症,有哪些疾病？,诊断分析思路,呕吐,胎粪排出情况,腹胀情况,结合辅助检查,新生儿急腹症,十二指肠闭锁、环状胰腺、先天性肠旋转不良,先天性膈疝先天性膈膨升,食道闭锁,脐膨出腹裂,幽门肥厚,新生儿急腹症,肠闭锁（小肠、结肠）,先天性巨结肠,先天性锁肛（无肛）,新生儿急腹症,食道闭锁,新生儿急腹症,脐膨出,怎么那么多手？,新生儿急腹症,腹裂,膈膨升,新生儿急腹症,先天性膈疝,新生儿急腹症,型,型,a型,b型（Apple-Peel闭锁）,型（多段闭锁,肠闭锁Grosfeld改良法分型,新生儿急腹症,呕吐：根据呕吐颜色、时间、量腹胀情况：高位梗阻:仅上腹部饱胀低位梗阻:全腹膨隆腹部触诊：腹壁水肿，腹部触痛，腹肌紧张腹膜刺激症：肠梗阻或炎症引起腹腔渗液、肠穿孔等,新生儿急腹症,肠鸣音机械性肠梗阻:早期可听见正常的肠鸣音，中期可听见气过水声及高亢音，后期由于肠坏死，肠麻痹，肠鸣音消失麻痹性肠梗阻：多有炎症引起，肠鸣音消失,新生儿急腹症,高位梗阻、低位梗阻先天性巨结肠患儿肛门刺激后-大量的气体及胎粪或大便排出，同时腹胀好转先天性锁肛的病人可见正常肛门位置无肛门，或在会阴部有一瘘管，此时要观察小便或阴道内是否有大便排出,肛指检查情况,新生儿急腹症,胎粪排出情况正常胎粪：时间，量，颜色胎粪排出量少-肠闭锁胎粪排出及排尽延迟提示有-先天性巨结肠胎粪粘稠可能,新生儿急腹症,发热：新生儿急腹症由于很少是由于炎症原因，早期可以无发热，如果有发热，wbc升高，提示有肺部炎症或肠坏死、穿孔可能，腹部可有腹膜炎体征。,新生儿急腹症,患儿全身情况：脱水、电解质紊乱及酸中毒、营养X线平片：消化道管腔内积气、积液，胃泡或肠腔扩张说明肠腔在扩张段以下有梗阻，积气积液越多，肠腔扩张越明显提示梗阻时间越长,新生儿急腹症-X线表现,食道闭锁,幽门肥厚,新生儿急腹症-X线表现,高位肠梗阻,？,新生儿急腹症-X线表现,肠旋转不良,新生儿急腹症-X线表现,肠穿孔,卧位片,立位片,新生儿急腹症-X线表现,低位肠梗阻,新生儿急腹症,肠旋转不良CT检查：肠旋转不良合并中肠扭转可作CT检查，可显示肠管扭转的征象，CTA可以通过对肠系膜上动脉（SMA）的定位来诊断，价值较高超声检查：通过彩色超声检查中连续观察了解肠系膜上动脉与肠系膜上静脉的关系如有旋涡症存在常提示合并中肠扭转。,新生儿急腹症,B超检查：幽门环肌增厚提示先天性幽门肥厚幽门环肌厚度4mm幽门管长度18mm狭窄指数（SI）50(SI=肌层厚度2幽门管直经100),新生儿急腹症,治疗原则：外科性急腹症，应积极地做术前准备，争取时间，尽早手术肠扭转，内疝等：易肠坏死及肠穿孔的需急诊手术先天性巨结肠：开塞露通便生理盐水灌肠等保守治疗结肠造瘘同时做术中冰冻及病理，明确诊断及病变范围先天性无肛：低位锁肛可直接从会阴部做肛门成行中低位伴有会阴瘘可扩张瘘管暂时不做造瘘，待6个月左右，后氏状位行肛门成形（PSAP，penal)中高位无肛需先做横结肠造瘘，6个月后（PSAP，penal）,新生儿急腹症,手术前准备禁食，补液，调整水、电解质、纠正酸中毒，控制肺部感染，置胃管，备血，如有感染、PT、APTT延长等症状可少量血浆支持，有条件的应放到NICU。一旦条件允许即刻手术如果时间及条件允许应做心超检查，如无条件或时间不允许的要向家长告知有先天性心脏并发可能,新生儿急腹症,术中注意保暖：手术室温度控制在摄氏21-22度，手术床上置电热毯，肠子保湿：肠子不要外露在腹腔外时间太长动作要轻柔减少对组织的损伤:缝合时使用的线要涂上医用石蜡油。肠吻合采用全层一层吻合减少吻合口狭窄,新生儿急腹症-肠旋转不良病人手术,手术要点,新生儿急腹症,术后常规禁食补液：幽门肥厚:第一天可以进食少量糖水十二指肠闭锁或肠闭锁:行肠吻合禁食需4-5天食道闭锁:术后第5天口服少量美兰观察胸腔引流管内是否有蓝色液体膈膨升或膈疝：由于胃被挤压在胸腔，在术后可以发生暂时性胃蠕动差或幽门水肿锁肛：肛门成型后要保持肛门清洁护理，2周后行扩肛,婴儿外科急腹症,婴儿外科急腹症往往是以哭吵，呕吐，腹胀、排便困难、便血、腹股沟肿块就诊。急性肠套叠是婴儿外科急腹症中最多发的一种疾病，其次是腹股沟斜疝嵌顿、巨结肠肠炎等。,婴儿外科急腹症,诊断思路：详细的病史询问应该可以初步判断哭吵肠套叠：症状（呕吐、少量排便）呈阵发性出现，间隔15-20分钟，哭吵持续2-3分钟嵌顿疝：吵闹没有规律巨结肠肠炎：一般没有明显哭吵,婴儿外科急腹症,腹部体检肠套叠：早期全腹平软，右上腹可触及腊肠样块，后期可有全腹膨胀，肠鸣音减弱腹股沟斜疝：在腹股沟或阴囊内可见巨大肿块伴触痛且不可回纳，早期全腹软，后期可有腹胀、肠鸣音亢进至减弱巨结肠肠炎：全腹膨胀，伴有肠型，叩诊呈鼓音肛指检查:肠套叠：早期无血便，12小时左右之后可有果浆样大便嵌顿疝：早期无血便，后期可有血便巨结肠：肛指检查后排出大量恶臭稀大便及大量气体,婴儿外科急腹症,B超检查：肠套叠：可见同心圆及双管症表现斜疝：腹股沟肿块内可见肠管巨结肠：患儿一般超声检查无特异性,婴儿外科急腹症（肠套叠、斜疝嵌顿）,X表现肠套叠：平片见小肠低位梗阻斜疝嵌顿：低位肠梗阻表现，但病变侧阴囊内可见肠腔气体或液平。巨结肠肠炎：患儿可见肠腔扩张尤其是结肠，肠壁水肿增厚,婴儿外科急腹症（肠套叠、斜疝嵌顿）,肠套叠与嵌顿疝治疗肠套叠患儿首先经肛门空气灌肠，有条件及经验的医院也可在超声监视下生理盐水经肛门灌肠，其原理是通过一定压力的气体或水将套入远端肠腔内的近端肠段推回，使肠套复位。,婴儿外科急腹症（肠套叠）,患儿有以下情况之一不能空气灌肠，必须手术套叠时间大于48小时患儿神情淡漠反应差，腹胀明显，肠鸣音减少，腹块无法触及空气灌肠复位失败（小肠套）空气灌肠过程中肠穿孔。,婴儿外科急腹症（肠套叠）,空气灌肠的压力诊断性灌肠一般在50-60mmhg治疗性压力最高110mmhg如果第一次灌肠复位失败，可以给患儿用些镇定药及解茎药半到一小时后可再试一次,如果仍无法复位侧必须积极准备手术。,婴儿外科急腹症（肠套叠）,复位成功X透视下可见杯口状阴影消失，气体进入小肠患儿停止哭吵，安静入睡拔出肛管，排除大量气体、腹软口服碳片（加水溶化）6小时后排出,婴儿外科急腹症（肠套叠、斜疝嵌顿）,肠套叠手术原则套入的近段肠段从远端推出(手法-挤牛奶式)肠切除指征肠坏死肠穿孔肠壁颜色发黑肠蠕动功能消失相应血供动脉搏动消失,婴儿外科急腹症（斜疝嵌顿）,嵌顿疝手术原则切口：腹股沟斜或横切口疝囊处理：高位结扎加缝扎（滑疝按滑疝处理）肠切除原则同肠套嵌顿疝囊壁水肿严重，容易破裂，术中手法轻柔，腹股沟管前壁缝合1号丝线或3-0可吸收线,婴儿外科急腹症,术后处理胃肠减压：引流液变白色，量逐渐减少，未行肠吻合的1-2天，行肠吻合的3-4天禁食：肠蠕动恢复，肛门自动排气排便，未行肠吻合的一般2-3天，行肠吻合者4-5天，同时观察腹胀及排便情况体温，肠套的患儿手术以后可以有高热，但如果体温正常后再次出现，同时有腹胀出现，要考虑肠穿孔可能，必须立卧位平片观察是否有膈下游离气体全量补液，注意电解质平衡必要时血浆、白蛋白、少浆血支持嵌顿疝手术后局部水肿较严重，可抬高手术侧臀部。,婴儿外科急腹症,巨结肠肠炎的治疗：保守治疗：禁食（补液，静脉抗菌素，静脉营养，少量多次血浆支持）生理盐水灌肠，每天一次，必要时增加每天肛管排气一次观察腹胀情况：观察生命体征：体温、白细胞及C反应蛋白结肠造瘘：术中同时冰冻及活检，明确巨结肠诊断，同时选择合适的造瘘位置,婴儿外科急腹症-巨结肠治疗原则,灌肠-有炎症、年龄太小、术前准备结肠造瘘-长段型，结肠炎反复发作或急性结肠炎无法控制直肠肌条切除-短段型巨结肠根治性手术Swensonsoperation、Duhamelsoperation、Soavesoperation、Rehbeinsoperation,儿童外科急腹症,3岁以上儿童的外科急腹症随着年龄的增长急性阑尾炎的比例逐渐升高，当然随着患儿活动能力的增加，外伤也逐渐增多。,儿童外科急腹症,儿童急性阑尾炎的特点（容易穿孔）解剖生理特点：小儿回盲部比较游离，阑尾容易异位（位置较高）婴幼儿阑尾腔呈漏斗状，基底宽，不易梗阻，所以阑尾炎发生率低儿童阑尾呈管状，粪石堵塞管腔不易排出大网膜较短不易将穿孔阑尾包裹生理特点：患儿较小不易表达体检不配合,儿童外科急腹症,病因：阑尾腔梗阻和病原菌入侵是造成阑尾炎的主要原因。分型：卡他性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎,儿童外科急腹症,临床表现:腹痛:呈转移性消化道症状：呕吐，可伴有大便次数增多发热：一般38-38.5持续性高热提示阑尾炎穿孔，阑尾炎发生后12-24小时均可穿孔尿频症状,儿童外科急腹症,体检：儿童体检时不易配合耐心:反复检查,必要时待患儿睡着时再次检查开塞露通便:观察大便情况及腹痛情况压痛点:有时会在麦氏点偏上，压到疼痛的部位患儿会用自己的手来推开医生检查的手行走姿势：喜弯腰，用手按住右下腹，睡觉姿势喜向右侧腰大肌-闭孔内肌试验肛指检查以判断阑尾头端的指向检查腹部时应从估计不痛的部位开始即从左下腹-左上腹-上腹部-右上腹-脐部-右下腹,儿童外科急腹症,诊断病史，体检为主辅以实验室检查如：血