胺碘酮在心脏术后复律及心室率控制中的应用

,胺碘酮临床病例讨论长海医院心胸外科何斌,病例一,一般资料,吴，男，50岁反复畏寒、发热8月，伴阵发性心悸、胸闷2月心内科确诊为风心瓣膜病、感染性心内膜炎血细菌培养结果为草绿色链球菌，青霉素敏感心电图提示：阵发性房扑，最快可达160bpm,阳性体征,心界向左下扩大心尖部DMSM主动脉瓣听诊区DMP2亢进双下肢水肿,心脏彩超,主动脉瓣重度关闭不全(返流量30ml)伴赘生物二尖瓣狭窄、关闭不全伴赘生物三尖瓣关闭不全左心增大（LA160ml、LV270ml）左室收缩功能假性正常（FS26、EF53）,治疗经过,青霉素抗感染治疗有效，但停药后病情反复早期房扑对胺碘酮较敏感，可转复为窦律150mgVD.后期房扑发作频繁且对胺碘酮逐渐不敏感300mgVD，qd.,治疗经过,胺碘酮治疗一周后转为房颤，加华法林抗凝继续强心、利尿、扩血管治疗1月复查心脏彩超左室收缩功能明显降低（FS23、EF45）转心外科手术术前3天停用华法林并肌注VitK1,治疗经过,体外循环下DVRTVP术后转入ICU监护，呼吸机支持呼吸术后胸液较多至术后第一天上午8：00累计960ml术后窦性心律，90100bpm,问题一,该患者此时是否需要药物来预防术后房颤的发生？A不需要药物预防，但需严密监控水电解质及酸碱平衡B不需要药物预防，但需补足有效循环血容量C需要药物预防，可选用受体阻滞剂D需要药物预防，可选用胺碘酮,抢救经过,术后第1天上午9：30突发房扑，160170bpm,抢救经过,急查动脉血气示K4.0mmol/L、BE-1.3mmol/L胺碘酮150mg(10min内微泵静注)，效果欠佳再次胺碘酮150mg(10min内微泵静注)，效果欠佳血压下降明显（SBP7585mmHg）床边心脏彩超示左室收缩功能下降（EF43）,问题二,造成患者血压迅速下降的主要原因是什么？A术后胸液较多，没有补足有效循环血容量B快速房扑对血液动力学的影响较大C体外循环和手术打击导致术后早期心功能继续下降D血容量不足时，胺碘酮快速静推的副作用为低血压,问题三,目前患者主要的抢救方案是什么？A加大多巴胺、肾上腺素剂量B中止胺碘酮的使用C补足有效血容量，胺碘酮继续维持（1mg/min）D迅速补足有效循环血容量，同步电复律,抢救经过,迅速补足有效循环血容量，血压回升电复律（100J）仅维持数秒后转回房扑再次电复律（150J）仍仅能维持数秒再次胺碘酮150mg（30min），心率降至140bpm再次电复律（150J）仍仅能维持几分钟,问题四,患者电复律后不能维持窦律，下一步该如何治疗？A停用胺碘酮，换用艾司洛尔或异搏定B继续使用胺碘酮(1mg/min)，联合艾司洛尔或异搏定C继续使用胺碘酮(1mg/min)，控制心室率D继续使用胺碘酮(1mg/min)结合电复律，力争控制心律,抢救经过,胺碘酮持续微泵维持10h（1mg/min）当晚20：00左右，心律在药物作用下转复为窦律胺碘酮微泵维持至术后第二天（0.5mg/min）心率逐渐下降至80bpm左右，停用胺碘酮胺碘酮抗心律失常治疗应用指南建议，当窦性心律50次/分时，胺碘酮宜减量或暂停用药内科？外科？,累计剂量,首次剂量：150mg追加剂量：300mg维持剂量：960mg第1个24h内用药总量：1410mg,后续治疗,术后第二天14：00左右，再次出现房扑再次给予胺碘酮150mg（10min内微泵静注）同步电复律（100J）转复窦律胺碘酮微泵维持（0.5mg/min）心率逐渐下降至80bpm左右,问题五,该患者心率降再至80bpm后，是否需再停用胺碘酮？A停用胺碘酮B停用静脉胺碘酮，改口服胺碘酮（200mg/d）C不停用静脉胺碘酮，但需减量（0.25mg/min）D心脏临时起搏，静脉胺碘酮减量并逐渐过渡到口服,后续治疗,心率逐渐下降至80bpm后心脏起搏起搏心率设定为100bpm逐渐过渡到口服胺碘酮（200mg/d）术后14天康复出院，仍为窦律,病例二,一般资料,余，男，48岁心慌、胸闷伴下肢水肿30年，确诊为风心瓣膜病不能平卧1年，口服强心、利尿药后可好转症状加重1周并出现肾功能下降(肌酐180mol/L),阳性体征,房颤心律，90110bpm心界明显向左扩大心尖部双期杂音，主动脉瓣听诊区舒张期杂音两下肺可闻及细湿啰音腹部膨隆，移动性浊音（），肝肋下四指,心脏彩超,二尖瓣中度狭窄伴重度关闭不全（返流量21ml）主动脉瓣重度关闭不全（返流量19ml）三尖瓣重度关闭不全（瞬时返流量49ml）肺动脉中度高压全心增大(LA223ml,LV310ml,RA186ml,RV97ml)左室收缩功能下降（FS21、EF42）心包大量积液,治疗经过,强心（多巴胺）、利尿（速尿）、扩血管治疗症状明显改善，睡觉可平卧，水肿明显减轻复查心脏彩超，心包积液减少，但心功能未改善经全科大讨论后决定实施手术，但需术后实施IABP放置术（辅助左室做功）腹透管放置术（防治术后肾功能衰竭）,治疗经过,体外循环下DVRTVP术后入ICU监护，呼吸机支持呼吸术后房颤心律，130150bpmIABP(1:1)反搏效果差，改1:2反搏，效果仍欠佳血液动力学波动较大，末梢欠温，尿量少,抢救经过,及时补钾、镁，西地兰静推，心室率控制不理想给予胺碘酮150mg(10min内微泵静注)，心率较快追加胺碘酮150mg(10min内)，心率开始缓慢下降胺碘酮持续微泵维持（1mg/min）心率控制在100110bpm，仍为房颤心律IABP改为1：1反搏，但反搏效果仍欠满意,抢救经过,为保证IABP反搏效果，追加胺碘酮150mg心率逐渐下降至90bpm后心脏起搏起搏心率设定为100bpmIABP反搏效果明显改善血液动力学逐渐改善，血压逐步回升胺碘酮微泵维持（0.5mg/min）,后续治疗,术后7天复查心脏