关于市本级城镇职工基本医疗保险调研报告

1/9关于市本级城镇职工基本医疗保险调研报告根据XX市财政局开展党的群众路线教育实践活动征求意见及调研工作方案（营财群组办发【20】11号）要求，为进一步规范城镇职工基本医疗保险，结合财政职能和所分管工作，我们组织相关人员对市本级20年至20年城镇职工医疗保险情况进行了调研，现将情况汇报如下一、政策沿革我市城镇职工基本医疗保险于2001年9月启动，经过13年的运行，基本建成了以基本医疗保险为主，商业补充医疗保险、公务员医疗补助为辅的多层次医疗保障体系。（一）保障对象1、城镇职工基本医疗保险保障范围主要是机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工；城镇各类所有制企业及其职工；中、省直及外地驻营各级机关、企事业单位及其职工；本市城镇户口的失业人员、个体工商户及从业人员、自由职业者。参加职工医保的同时，要参加商业补充医疗保险。国2/9家公务员、全额拨款事业单位职工享受公务员补助待遇。（二）保障内容和待遇水平城镇职工基本医疗保险实行统筹基金和个人帐户相结合的保障模式。统筹基金共济使用，支付参保人员住院、门诊特殊病和慢性病费用；个人帐户基金没有共济性，用于支付普通门诊、购药和其它应由个人负担的费用。截至目前统筹基金年度内最高支付限额6万元，超出部分由商业补充医疗保险支付，最高支付限额20万元。2016年，我市城镇职工基本医疗保险政策范围内的住院报销比例达到78，高于省政府75的考核指标。（三）基金筹集方式和筹资标准城镇职工基本医疗保险筹资方式是单位和个人共同缴费，以收定支、收支平衡、略有结余。一是各类用人单位按上月单位工资总额的7，职工个人按上年度月平均工资的2缴纳医疗保险费，退休人员不缴费，享受社会统筹和个人帐户相结合的医疗待遇；二是经认定的困难企业可以按单位工资总额的缴纳基本医疗保险费，只享受统筹待遇，不建立个人帐户；三是灵活就业人员按照上年市社平工资的缴纳基本医疗保险费，只享受统筹待遇，未退休时不建立个人帐户；四是享受公务员医疗补助的机关事业单位，按上月单位工资总额4的比例缴纳公务员医疗补助基金；五是所有参保人员必须同时参加3/9商业补充医疗保险，2016年度市本级商业补充医疗保险费为80元。（四）医疗保险统筹层次我市城镇基本医疗保险启动之初，实行市与市（县）区两级统筹，全市共有7个统筹地区。各市（县）区按照市政府确定的医疗保险政策框架，制定本辖区实施办法。XX年9月，市内站前、西市两区医疗保险整体上划到市本级管理，全市统筹地区由7个减少到5个。2016年6月，按照省政府要求，为提高管理服务效率和待遇水平，消除全市区域之间医保待遇差距，我市出台了XX市城镇基本医疗保险市级统筹实施方案，推进医疗保险市级统筹。到2016年底，基本做到了医疗保险参保政策、医保待遇、经办模式和信息系统“四个统一”。参保人员可自由在市内跨区域住院治疗、普通门诊就医、药店购药，并且可以刷医保卡即时结算。（五）医疗服务和医保监管医疗保险服务主要由定点医院、定点社区卫生服务机构、定点零售药店提供，定点医疗服务机构由人社部门确定。到目前，市本级定点医疗服务机构共有292家，其中定点医院43家，定点社区卫生服务机构67家，定点药店182家，医保经办机构与定点医疗服务机构签订协议，依据协议对其医疗服务行为进行监管。4/9（六）医保统筹基金支付方式医保统筹基金支出主要有6个方面，分别是市内普通住院、异地安置、转外就医、异地急诊、特殊病门诊和门诊慢性病，其中市内普通住院支出占60以上。我市现行的医保结算办法是从2016年开始执行的。市人社局、财政局、卫生局联合下发了XX市基本医疗保险医疗费用结算暂行办法，对异地安置、转外就医、异地急诊、特殊病门诊费用，按政策规定的范围和比例据实结算；对门诊慢性病给予定额补助；对市内普通住院采用“总额预付、双定控制结合单病种付费”的结算办法，其主要特点是给定点医院设定住院人次定额和次均费用定额。设定人次定额，主要目的是控制医院低标准收治住院、挂床住院等行为，防止把本应门诊治疗的患者转成住院治疗，不合理使用甚至套取医保统筹基金。设定次均费用定额，主要目的是控制医院过度用药、过度检查、过度医疗等行为，防止医院无限制花费医保统筹基金，浪费统筹基金的同时也加重患者负担。在实际执行过程中，由于定点医院追求利润最大化与医保资金管理注重社会效益目标不同，加之各种深层次原因，导致住院人次和次均费用经常超过额定标准，比如市中心医院已累计形成单方挂账6518万元，盈亏不实。对于医院超标准费用，如无合理理由，医保中心年终结算时不5/9予返还。二、运行情况（一）参保人数市本级城镇职工基本医疗保险参保人数为2016年299010人、2016年308848人、2016年315804人；2016年比2016年增长、2016年比2016年增长。其中在职职工参保人数为2016年192394人、2016年187061人、2016年186821人；2016年比2016年增长、2016年比2016年增长；退休人员参保人数为2016年106616人、2016年121784人、2016年128983人；2016年比2016年增长、2016年比2016年增长。市本级医疗保险收入连续多年超额完成省政府扩面任务，重点群体的医疗保障问题得到妥善解决，特别是困难单位退休人员全部纳入保障范围。（二）基金收支结余情况1、市本级城镇职工基本医疗保险收入为2016年43150万元、2016年50143万元、2016年52589万元；2016年比2016年增长、2016年比2016年增长。其中医疗保险费收入为2016年42223万元、2016年49791万元、2016年51969万元；2016年比2016年增长、2016年比2016年增长。2、市本级基本医疗保险支出为2016年38820万元、6/92016年46163万元、2016年58989万元；2016年比2016年增长、2016年比2016年增长。3、市本级基金年末滚存结余为2016年44634万元、2016年44134万元、2016年37734万元；2016年比2016年增长1、2016年比2016年增长。三、主要问题从2016年开始，市本级职工医保基金出现了当期亏损500万元，2016年缺口进一步加大至6400万元。造成亏损的原因是多方面的，主要有以下几个因素1、人口老龄化造成参保人员结构改变，供养比连年下降。2016年到2016年，市本级参保人员从299101人增加到315804人，净增16703人，但是在职缴费人员从192349人下降到到186821人，下降5528人；而退休人员从2016年106616人增加到2016年的128983人增加了22367人。供养比从1下降到1，远低于全市1的平均水平。人口老龄化的加剧，不仅使基金增收困难，而且导致支出持续快速增加。2、医保统筹基金收入缺乏新的增长点。从近三年统筹基金收入情况看，总体呈递增态势，年均增幅逐年下滑。除了清理企业陈欠保费和机关事业补发工资等特殊情况外，统筹基金增收的主要来源是新增扩面和社平工资调整。与此同时，退休人员总量增加以及连续十年提高养老金标准，7/9持续加大了统筹基金划入个人帐户基金的份额。2016年到2016年，市本级划入个人帐户基金由9257万元增长到13492万元，划入比例由35增长到43。3、按照省政府和省人社厅的要求，提高医保待遇，压缩基金滚存结余。从2016年到2016年，我市多次大幅度提高了医保待遇，包括提高统筹基金最高支付限额、提高住院报销比例、增加特慢病种类、降低住院门槛费等。这些措施在惠民的同时，也激发了参保人员的医疗需求，增加了统筹基金的刚性支出。4、医疗费用持续上涨，享受待遇人数大幅增加。2016年到2016年，市本级普通住院从38952人次增加到48776人次，增长25；次均统筹支出从3636元增加到4504元，增长24。另外，门诊特殊病、门诊慢性病，转外就医、异地急诊、异地安置的人数、发病率每年都有1030的增幅。5、定点医疗机构由2016年的35家增加到2016年的80家，一方面鼓励了民营资本投资医疗事业，另一方面由于个别民营医院为了追求利益最大化，大处方、违规住院问题时有发生。对定点医疗机构监管问题需要我们认真对待。四、措施和建议为了保证基金尽快回归到“收支平衡”的健康轨道，8/9确保2016年度基金缺口有较大幅度减少，需要从增收节支两个方面采取措施。（一）多措并举，全面加强基金征收1、适时制定和落实参保缴费政策。一是适应人口流动性和加快人才集聚的需要，放开参保户籍限制，允许外埠户籍人员参加城镇职工基本医疗保险。其中，与企业签订劳动合同的，可参加单位职工医疗保险；未有劳动合同、但能提供有效居住证明的，可参加灵活就业人员医疗保险。二是适时执行单位人员退休时医保缴费年限的规定。据测算，上述两项政策每年可增加统筹基金收入260万元。2、加强对重点领域参保单位的缴费稽核。把中省直等养老保险关系在上级、医保关系在本地的单位、单独参加医保的单位、按最低缴费标准缴费的单位作为重中之重，实地稽核率要超过50。3、积极清理历史欠费。把清理资产抵押企业欠费做为重点，与经信委、国土、财政等部门形成有效的工作配合模式，确保企业资产变现时按序列偿还欠费。（二）创新监管方式，加强对定点医疗服务机构的管理。一是在加强和完善原来的实地监督、视频监控的基础上，开发数据监控软件。利用升级后的人力资源社会保障计算机管理系统，对海量的就医、购药数据进行实时的筛9/9查和监控，锁定可疑对象进行重点监管，提高医保监管的时效性和针对性。二是与卫生