病例分析主动脉夹层

病例汇报,男50岁,患者缘于5年前无明显诱因出现胸闷，无胸痛，不向肩背部放射，无濒死感及出汗，呈阵发性，每次持续时间约2分钟，休息后可自行缓解，数月发作1次，未予重视。入院前一日下午5时左右无诱因突然出现胸痛，伴面色苍白、大汗，呈持续性，向后背部放射，自测血压收缩压达220mmHg，自行含服硝酸甘油2片后无效。,主诉：间断胸闷5年，突发胸痛1天。,就诊我院急诊，测血压194123mmHg，查心电图示：窦性心律STT改变，心梗三项未见异常。给予静点“乌拉地尔、欣康”等药物对症治疗后，为进一步诊治以“胸痛待查高血压病”收治入院。发病以来，一般情况可。,既往史：高血压病史5年，未规律服药治疗及监测血压。,体温36，脉搏92次/分，呼吸13次/分，血压190/114mmHg。颈软、双侧对称，颈静脉无怒张。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内1cm，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率92次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。,辅助检查：,血常规：WBC10.35*109/L，NEUT%76.4%。生化、离子：血钾3.23mmol/L。心梗三项：肌钙蛋白I：0.01ng/ml；肌酸激酶同工酶2.3ng/ml；肌红蛋白116ng/ml；氨基末端钠尿肽前体182pg/ml。,心电图：1、窦性心律、不正常心电图；2、ST-T异常改变；,心电图：1、窦性心律、不正常心电图；2、ST-T异常改变；,胸片：双下肺感染。,考虑初步诊断？给予药物治疗继续完善相关检验、检查。,药物治疗,泵入硝普钠口服单硝酸异山梨酯缓释片酒石酸美托洛尔瑞舒伐他汀钙片盐酸地尔硫卓缓释胶囊枸橼酸钾溶液阿司匹林肠溶片静滴注射用丹参多酚盐酸,停阿司匹林肠溶片盐酸地尔硫卓缓释胶囊注射用丹参多酚盐酸给予琥珀酸美托洛尔苯磺酸氨氯地平片注射用头孢唑肟钠这些药物为何需要调整？,入院后辅助检查,心脏彩色超声多普勒:1.左室肥厚；2.左室收缩功能正常。,肝胆胰脾肾超声：脂肪肝肝囊肿脾、胰、双肾未见明显异常,1.心脏各房室腔大小正常。2.动脉和肺动脉内径正常。3.左室壁增厚，运动幅度正常。4.各瓣膜形态和活动未见异常。5.CDFI未见异常血流。,结合患者发病特点及临床症状，应明确:1.胸痛原因2.高血压病因、排除继发性高血压。,胸痛,1.心血管系统疾病,2.呼吸系统疾病,3.纵膈肌食管疾病,4.腹部脏器病变,5.胸壁病变,心血管疾病所致的疼痛,心绞痛急性心肌梗死急性心包炎主动脉夹层主动脉窦瘤破裂心脏瓣膜病,高血压,原发性高血压,继发性高血压,1.中年男性，慢性病程急性加重。2.主因“间断胸闷5年，突发胸痛1天”入院。,上级医师查房,3.患者5年前出现阵发性胸闷，无放射痛，持续时间短，可自行缓解。入院前一日出现胸痛，伴面色苍白、大汗，呈持续性，向后背部放射，收缩压达220mmHg。,3.既往有高血压病史5年。4.查体：脉搏92次/分，血压190/114mmHg。5.辅助检查：心电图、心梗三项、心脏彩超未见明显异常。,入院给予对症治疗，血压仍波动在170-190/80-90mmHg，胸痛症状较前有所减轻，但仍有后背部疼痛。,指示：不能排除主动脉夹层，行主动脉增强CT扫描。,胸痛的病人要排除的比较急的病：1.急性心肌梗死2.肺栓塞3.主动脉夹层4.自发性气胸,主动脉夹层,动脉夹层是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。从而导致一些列包括撕裂样疼痛的表现。主动脉是身体的主干血管，承受直接来自心脏跳动的压力，血流量巨大，出现内膜层撕裂，如果不进行恰当和及时的治疗，破裂的机会非常大，死亡率也非常高。,主动脉夹层酷似急性心肌梗死。80%有高血压病史。心前区或胸骨后突然出现剧烈的烧灼感或撕裂痛，疼痛可向前胸及背部放射。疼痛发作时常伴有焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加快。心电图可示：左心室肥大、非特异性ST-T改变。胸片：上纵隔或主动脉弓影增大、主动脉外形不规则，有局部隆起。,血压与临床表现不一致：夹层多为高血压，且四肢血压往往不对称；胸痛与心电图、心肌酶谱表现不一致：夹层心电图、心肌酶谱多无动态演变；症状与体征表现不一致：夹层动脉瘤在主动脉瓣区可以闻及舒张期吹风样杂音，疼痛部位较MI不典型；两者病程不一样：夹层起病多迅速，胸痛持久且更剧烈；而心梗发病前仔细询问病史多会有阵发性胸痛（UA），然后才是转为持续性胸痛（MI）。所以往往遇到剧烈胸痛的病人，常规测量双上肢血压。,因主动脉夹层与冠心病治疗原则不一样，需要停止使用抗血小板药阿司匹林肠溶片、活血药注射用丹参多酚盐酸另高血压或心功