心力衰竭病例分析最新版本

病毒性心肌炎、viralmyocarditis、心力衰竭病例探讨、心内科袁方、课程目标、【掌握】1 .慢性心力衰竭的诱因、评价要点、主要护理问题和护理措施、保健指导2 .急性肺水肿的临床表现和处理。 【熟悉】慢性心力衰竭的病因、临床表现、心功能等级、相关检查和治疗要点。 【了解】心力衰竭的临床分类、发病机制、诊断要点、预后。 患者男，23岁。 半年前“感冒”后出现逐渐加重的胸闷、心悸、气短，近1月常出现夜间阵发性呼吸困难，昨晚大便后出现呼吸困难和恶化，出现卧床、咳嗽、咳嗽泡样痰和粉色血色痰入院。 病例分析，T37.50C，P130次/分，BP120/70mmHg，R30次/分，明显发绀，大汗，端坐呼吸。 颈静脉曲张，心界扩大，第一心音降低和心动过速心尖区可听到级收缩期噪声和舒张期奔马律，双肺充满中小水泡音和哮喘音，肝肿大，肝颈静脉逆流症阳性； 双下肢轻度浮肿。 实验室检查：血、尿、粪正常肝、肾功能正常，病例分析显示，心电图伴有与窦性心动过速不同程度的ST-T缺血性变化，同时提示伴有室性心动过速的x胸片呈普通的大型心脏，心比率为0.66的心脏多普勒检查心腔扩大其中左心室扩大最显着，显示心脏搏动明显减弱的EF (心脏输出量)为29%，病例分析，诊断：扩张型心肌病为心力衰竭急性左心力衰竭发作、病例分析、诊断依据，有扩张性心脏病基础有心力衰竭症状有引起急性发作的诱因急性心力衰竭(heartfailure )是由各种器质性和功能性心脏疾病损害心室充盈和出血能力引起的复杂综合征。 急性在其发展速度下发生慢性左心衰竭的部位是心力衰竭、慢性心力衰竭，1 .基本病因：原发性心肌障碍：心脏负荷太重：容量负荷/压力负荷，2 .可能诱发或加重心力衰竭的因素： (1)感染以呼吸道感染最常见。 (2)身心过度劳累；(3)重症心律失常快速型心律失常；(4)增加血容量；(5)合并其他药物不当、环境和气候突变、甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞、妊娠和分娩等。 慢性心力衰竭是指急性心脏病变引起的心脏出血量显着，急剧下降组织器官灌注不足和急性淤血综合征。 临床最常见的是急性左心衰竭引起的急性肺水肿，左心室排血量急剧下降和左心室充盈障碍引起的肺循环压力急剧上升会引起急性肺水肿。 急性心力衰竭，基本病因：与冠心病相关的急性心肌梗塞、乳头肌梗塞断裂、室间隔断裂穿孔等感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂引起的急性心脏瓣膜性逆流此外，还有重症心律失常(特别是快速型心律失常)、输液过多、过快等。急性心力衰竭、呼吸困难、心率不足、体循环淤血、肺循环淤血、劳力性呼吸困难夜间阵发呼吸困难坐下呼吸，气体交换障碍活动没有耐力，病理生理与其临床表现的关系，呼吸困难、心率不足、体循环淤血、肺循环淤血、肺水肿、病理生理与其临床表现的关系，呼吸困难、心率不足， 体循环淤血、肺循环淤血、肺水肿，体液过多会损害皮肤完整性，颈静脉曲张肝颈静脉逆流症、水肿、肝肿大压痛肝功能异常，病理生理及其临床表现关系，呼吸困难、心率不足，体循环淤血、肺循环淤血、肺水肿、活动没有耐力，颈静脉曲张肝颈静脉逆流症、水肿肝肿大压痛肝功能异常，皮肤苍白紫绀，疲劳失眠，尿量，心原性休克体液过多，潜在并发症：病理生理及其临床表现关系，呼吸困难，心率不足，体循环淤血，肺循环淤血，肺水肿，颈静脉曲张肝颈静脉逆流症，浮肿，肝肿大压痛肝功能异常，皮肤苍白紫绀， 第二级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制。 级：心脏病患者的体力活动明显受到限制。 级：心脏病患者不能进行任何活动。 休息时也有症状，体力活动后恶化。 心功能等级(NYHA，1928 )，左心衰竭时有肺门阴影增大、肺纹理增加等表现的右心衰竭患者右心室增大，可能伴有胸腔积液。 1、胸部x线检查2 .超声心动图3 .心电图检查4 .心导管检查、实验室和其他检查，提示心腔大小的变化、心脏瓣的结构和功能状况。 利用m型、二维、多普勒超声技术判断心脏的收缩功能和扩张功能。 实验室和其他检查，1 .胸部x线检查2 .超声心动图3 .心电图检查4 .心电图检查，左心室肥厚疲劳、右心室肥大等有心电图变化。1 .胸部x射线检查2 .超声心动图3 .心电图检查4 .心电图检查、实验室和其他检查、肺毛细血管楔压(PCWP )、心排放量(CO )、心脏指数(CI )、中心静脉压(CVP )。 其中PCWP反映左心功能状况，CVP反映右心功能状况。 1 .胸部x线检查2 .超声心动图3 .心电图检查4 .心导管检查、实验室和其他检查，(1)病因治疗1 .消除基本病因2 .消除诱发因素的治疗、治疗，(2) 减轻心脏负荷的1 .休息和镇静剂的应用2 .抑制钠盐的摄取3 .抑制水分的摄取4 .利尿剂的应用5 .血管扩张剂的应用，治疗，(3)增强心肌收缩力1 .洋地黄系药物的应用2 .非强苷类阳性肌力药，心功能不全怎么样？ 限制患者的日常生活能力，利尿剂，ACE抑制剂，减轻卡车的行李，受体阻断剂，限制驴子的速度，节约能量，地高辛，像放在驴子面前的萝卜一样，拉着驴子跑，治疗，(4)急性左心衰竭的处理(1)座位，治疗(2)吸氧。 氧最好用50%乙醇供给氧。 (3)吗啡和哌替啶。 (4)强心剂。 (5)快速利尿。 (6)血管扩张剂。 (7)氨茶碱。 (8)地塞米松。 护理评价，(1)病史：心力衰竭的病因和诱因、病程、心理、社会评价。 (2)身体评价：一般状态心肺及左右心力衰竭相关生命体征(3)实验室及其他检查：重点理解胸部x线检查、超声心动图、心电图检查等，定期检查电解质、血气分析判断电解质和酸碱平衡失调。 护理诊断，1 .气体交换损伤与左心衰竭引起的肺循环淤血有关。 2 .心率的减少与扩张型心肌病的心肌收缩力的减少有关3 .活动没有耐力与心率的降低有关。 4 .体液过多与右心衰竭引起的体循环淤血、钠、水积存有关。 5、潜在并发症：洋地黄中毒与洋地黄过剩的应用有关。护理措施，(1)相关因素与左心衰竭引起的肺循环淤血有关。(二)减轻或消失护理目标患者呼吸困难(三)护理措施保持静脉输液通道通畅，1 .气体交换受损，体位：保持坐姿，双脚下垂，根据需要环扎四肢，减轻下肢静脉血液逆流，减轻心脏负担。 吸氧可给予高流量吸氧，一般氧量为6-8L/min，提高肺泡内的氧分压，减少肺泡内毛细血管渗出液的产生，增加氧气分散，改善低氧血症。 潮湿30%-50%的乙醇，有助于去除肺泡内的气泡，增加气体交换面积，改善通气。 病情稳定后可以变更为2-4L/min。 按照医生的指示正确使用药物(吗啡、呋塞米、硝普钠、紫罗兰等)、利尿剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系抑制剂(贝那普利、氯沙坦、螺环内酯)、受体阻断剂等。 观察药物的副作用。 1、加强对换气障碍、病情变化的观察，严密监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查血电解质、血气分析等。 观察呼吸频率和深度、意识、精神状态、皮肤颜色和温度、肺拉音的变化。 加强心理护理。 恐惧和不安会提高交感神经的兴奋性，恶化呼吸困难。 医务人员在救治时要保持镇静、操作熟练、忙碌无混乱，给患者以信赖和安全感。 避免在患者面前讨论病情以减少误会。 1、换气障碍，(1)有关因素与扩张型心肌病心肌收缩力的减少有关；(2)护理目标维持足够的心率，血压，脉搏正常(3)护理措施1，绝对卧床，半卧位，心电图监测器，专职人员护理，2 .心率减少，2，吸氧，氧气流量2-4 l-2 测定低钠饮食必要定时水5、生命体征q.1.h6，保持大便通畅，必要时服用泻药7，严格控制输液量和滴速，警惕诱发心力衰竭，2 .心率减少，8 .按照医生的指示服药，观察疗效和副作用9、严格观察心输出量减少导致的心脑供血不足，在出现眩晕或黑蒙时立即蹲下或平卧脚以防晕厥。 10 .发生心律失常时，立即通知医生，协助急救，2 .心率减少，(1)有关因素与心率下降有关。 (二)护理目标是限制最大活动量的指标，按照活动计划，呼吁增加活动耐力。 (3)护理措施1 )绝对卧床，配合生活护理，等病情稳定后逐渐增加活动量。 2 )了解患者的过去和现在的活动形态，评价患者恢复过去活动的可能性。 3、活动没有耐力，3 )制定活动目标和计划，告诉患者运动训练的治疗作用，鼓励患者体力活动，坚持运动结合，逐渐增加活动量，结合6min步行试验，超声波测定，制定将左室出血分数(LVEF )值、患者年龄等与患者家属一起个体化的运动方案4 )活动指导心功能级：不限制患者一般体力活动，但要避免激烈运动和繁重的体力劳动。 心功能级：适度限制体力活动，增加午睡时间，强调下午休息，能做轻体力工作和家务劳动。 3、活动没有耐力，心功能级：一般体力活动应严格限制，每天休息时间充足，增加卧床休息时间，可以自立日常生活，或在他人的协助下自立。 心功能级：绝对卧床不起。 4 )活动中监测：患者活动中有呼吸困难、胸痛、心悸、晕眩、疲劳、汗、脸色苍白、低血压等情况应停止活动。 运动治疗需要心电图监测的是左室出血分数(LVEF)30%； 安静时和运动时发生室性运动障碍运动时出现收缩压降低的心脏性猝死、心肌梗塞、心源性休克的幸存者。3、活动无耐力，4 )在患者生活卧床不起时加强生活自立，进行床主动或被动肢体活动，维持肌肉张力，预防静脉血栓形成。 5 )患者活动量增加时应给予鼓励，提高患者的信心，3 .活动没有耐力，(1)相关因素与右心衰竭引起体循环淤血、钠、积水有关。 (二)护理目标患者可以阐述和执行低盐饮食计划，减轻或消失浮肿。 (3)护理措施1 )休息和体位轻度浮肿应限制活动，重度浮肿应卧床，伴有胸水和腹水者应半卧位休息。 4 .体液过多，2 )饮食护理低盐消化食物，少量多食，食盐摄取量不足5g/日，入水量不足1500ml。 3 )药物使用利尿剂的护理，前缀利尿剂和噻嗪类利尿剂最主要的副作用是低钾血症，诱发心律失常和洋地黄中毒。 4 )病情监测准确记录24小时出入量，测量体重，尿量30ml时向医生报告，4 .体液过多，(1)相关因素与洋地黄过剩的应用有关。 (二)护理目标可以叙述洋地黄中的表现，一旦发生中毒，(三)可以发现和控制护理措施，5 .潜在并发症：洋地黄中毒，1，洋地黄中毒的预防1 )患者服药前，应询问1分钟心率。 服用地高辛前测定心率、脉搏，脉搏60次/分钟或节奏不规则，应中止服药，并通知医生。 2 )按照医生的指示用药。 必要时监测血清地高辛浓度。 3 )存在上述诱发因素时，应慎重使用洋地黄类药物。 5、潜在并发症：洋地黄中毒、2、观察洋地黄中毒的表现1 )心血管系统快速型心律失常和传导阻滞是洋地黄中毒的特征表现。 2 )消化系统食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等常常是洋地黄中毒的最初症状。 3 )神经系统头痛、晕眩、困倦、抑郁、