2016年医保中心年终总结

2016 年医保中心年终总结 通过全体医保中心工作人员的共同努力，完成了全年的目标任务，取得了较好的成绩。 一、 20度医保工作基本情况 (一 )城镇职工医疗保险 20到 11 月底止，我们拥有医疗定点机构 70 家，其中三级医院 7 家，二级医院 22 家，一级医院 17 家，药店 24 家。参加城镇职工基本医疗保险单位共 160 个，参加城镇职工医疗保险人数为 7631人，参加生育保险人数为 4576 人，本年度初市下达城镇职工医疗保险征缴基金 600 万元，完成 800 万元，完成计划的 136%;生育保险市下达征缴基金 20 万元，完成 24 人，占年计划的 120%，较好地完成各项目标管理任务。到 11 月底止，城镇职工医保基金共收入 付 元，生育保险收入 元，支付 元，基金基本上做到了收支平衡，略有结余。 (二 )城镇居民医疗保险 我区 20度城镇居民医保参保人数为 99126 人，其中大学生整体参保人数为 人。居民医保基金约筹资 2669 万元，其中居民个人交费约 290 万元，各级补助资金 2379 万元，到 11 月底共计有4294 人次在医保中心审批住院，基金支付 2457 万元。 (三 )新型农村合作医疗 我区 20度我区的新农合共完成参合人数为 81050 人，参合率为 20度共筹资 元，元。 20 1份，在医保中心审批住院的有 6983 人，新农合补偿共计支出 元。 二、主要工作做法 我们紧扣医疗保险工作“保障民生”的主题，紧紧咬住“全民医保”的目标，积极创新工作措施，各项工作取得了较好成效。 (一 )广泛宣传，抓好医保扩面。城镇职工医保和居民医保、新农合的征缴扩面都是医保工作的重中之重，让尽可能多的人参加医保是增强医疗保 险基金抗风险能力的重要手段，也是实现医保事业可持续发展的关键。我们设立了专门的医保咨询电话，随时解答群众的难点、疑点。在职工医保方面，对一些未参保的单位进行上门宣传动员，在居民医保的扩面中，医保中心花了大量时间，落实中央有关大学生参加居民医保文件精神，到区内各大中专学校上门做宣传，动员参保，很多学校的学生已经整体参加居民医保。 (二 )颗粒归仓，做好医保征缴。在基金收缴工作中，我们坚持应收尽收的原则。职工医保方面，征缴工作确定工资基数是关键，征缴医疗保险费是难点。我们首先把参保单位上报的参保人员基本情况，特别 是月工资基数进行认真核对，要求所有参保单位把工资表报上来审核，经确定后，再按政策规定比例缴纳医疗保险费，对欠缴基本医疗保费的不予审批住院手续，并积极追缴。在居民医保和新农合基金征缴方面，都是以户为单位进行参保，个人参保费的征缴由各街道、乡镇劳保站进行代办，我们每月与银行对账，对各街道、乡镇所发放的票据的管理严格，对每一本开完的收据进行认真的审核登记，并与银行存款进行核对，确保不让基金有损失。 (三 )居民医保、新农合政策调整。居民医保：新生儿出生后 60天内办理居民医保 (跨年补前一年 )，出生后发生的住院医疗费用 纳入居民医保支付 ;居民的意外伤害纳入居民医保支付 ;住院报销比例较上年度提高 5%;生育报销提高 200 元 ;普通门诊起付线为 10 元，报销比倒为 50%，年度内累计报销 600 元封顶。新农合：住院封顶线提高到 10 万，住院补偿比例较上年度提高 5%，省级医院起补线为 700 元，补偿比例达 55%;普通门诊 200 元以内补偿比例为 40%， 200 元以上补偿 10%，年度累计 1000 元封顶。根据市局基层医疗机构新农合起付线外全报销政策 (衡卫发 207 号 )，区人社局下发了乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院起付线外全报销实施办法 (珠人社发207 号 )，我区新农合从 9 份开始在乡镇卫生院、社区卫生服务中心实行起付线外全报销，工作开展以来，老百姓反映良好。 (四 )规范定点医疗机构服务行为。今年以来，珠晖区医保中心采取多项措施，加大管理定点医疗机构的力度，规范医保定点医疗机构的医疗服务行为。一是完善巡查制度。加大违规定点医疗机构日常巡查力度，重点对在院参保人员医疗消费情况进行查实，对医保定点医院进行每月进行抽查，对小病大养、挂床住院、冒名住院、虚假医疗消费等违规行为，责令其限期整改，并拒付违规医疗费用。二是建立预警机制。每月调阅各定 点医疗住院人次、人均费用、个人负担额等详细报销指标，针对总医疗费用偏高、总报销比例偏低定点医疗机构，抽查其住院病例，组织人员进行专项审核。对审核中发现的问题，发出书面反馈意见书，责令限期整改，拒付违规费用。三是回访参保人员。对进行过医疗消费的参保人员进行电话回访。一方面了解参保人员医疗消费的真实性，定点医疗机构的服务情况 ;另一方面了解参保人员对医疗保险的诉求。重视社会监督，认真对待群众举报，做到有举报必查，查实必究，严厉打击医保违规行为。 (五 )开展“四问四帮”大走访活动。区医保中心组织了 4 个小组深入苗圃街 道乐群里开展走访慰问活动，走访活动将持续 1 个月。走访队员穿街入巷，以空巢老人、低收入户以及重大疾病患者为主要走访对象，认真记录了解到的问题和基层的意见。对于本部门力所能及的问题，如“城镇职工在在各级医院看病住院如何补贴”、“户口不在本地的铁路职工亲属应该如何参保”、“断断续续住院诊疗的乳腺癌病人是否可以享受特门”等医保相关问题，现场予以细细解答，并且在每日走访结束之后，走访小组将百姓反映的各类问题分类归集，及时反馈给相关部门。 (六 )打造群众满意窗口单位。区医保中心进一步加强内部管理，做足“四字”文章，积极打造群众满意窗口。一是“准”字当头。在受理咨询服务中，一次告知参保人员需要提供的各种参保、报销材料、办理程序及时限，并针对不同的情况逐一解答，确保提交材料准确无误。二是“快”字当先。从提速、高效上做文章，按照“特事特办、急事急办、易事即办、优先办理”的原则，在快速审核报销过程中，针对符合条件要求的医疗费用，快中求快，不让办事人员多等一分钟。三是“严”字把关。严格把好药费审核关。医疗费用审核严格执行初审、复审制度确保医保基金的安全支出。 四是“通”字为优。今年11 月起在一楼大厅设置了指纹打卡机，对所有工作人员的工作纪律进一步作了要求，工作时间任何时段不得出现空岗现象 ;换位思考，面对审批服务过程中遇到的问题，加强沟通促进多方协调，善于创新提高服务质量。 三、下阶段工作打算 (一 )加强各项医疗保险宣传。城镇居民基本医疗保险关系到人民群众的切身利益，涉及范围和对象分布较广，要全社会动员，加大宣传力度，采取政策解答、举办讲座、发放宣传品等多种形式进行宣传。要反复做好政策宣传解释和引导工作，除了宣传保险制度的重要意义、基本原则、政策框架、缴费办法、享 受待遇等基本内容外，还要注意收集各类参保对象获得实实在在好处的事例，让广大居民听得清楚，理解明白，切实增强居民参保的积极性和自觉性。特别是今年居民医保出台的新政策将居民医保的报销上了一个新的台阶，要加大宣传的力度，让大家意识到参保是大势所趋，是国家的一项福利政策，让更多的城镇居民参加到居民医保的行列中来，既为广大老百姓提供医疗保障，同时也能进一步减轻基金运行的风险。 (二 )加强定点医疗机构管理。医保中心把对定点医疗机构的管理作为一项重要工作来抓，为了管理好群众的救命钱，防止医保基金的流失，我们将采取预防措施 加强对医的保基金的监管。一是严把审批关。要求审批住院的人员一定要达到住院的指征，不符合条件的不能入院，住院审批严格要求本人来或是其家属代办，职工医保住院审批还需加盖单位公章，不得由医院人员代办审批手续。二是抓好协议落实。年初与各定点医疗机构签订好服务协议，在与医院结算时监管其是否认真履行定点医疗机构服务协议，是否按制度程序办事，并按照协议严格执行。三是严把医审关。定点医疗机构的诊疗、药品使用和费用补偿是否规范，所开检查是否合理，对不合符病情的检查和用药予以拒付。四是抓好督查。加强查房的力度，不定时，分批分期 对所有定点医院进行查房，发现挂床住院或是不在床的现象，医保中心将实行拒付。对月结算费用较多的定点医院进行重点稽查，对屡次违规的定点医院将进行反复稽查，如有某医院确违规现象，一经查实将进行重罚，情节严重暂停或是取消其医保定点资格。 2016 年医保中心年终总结 一年来，我热衷于本职工作，严格要求自己，摆正工作位置，时刻保持“谦虚”、“谨慎”、“律己”的态度，在领导的关心栽培和同事们的帮助支持下，始终勤奋学习、积极进取，努力提高自我，始终勤奋工作，认真完成任务，履行好岗位职责。现将一年来的学习、工作情况简要总结如 下： 一、严于律己，自觉加强党性锻炼，政治思想觉悟得到提高。 一年来，始终坚持运用马克思列宁主义的立场、观点和方法论，坚持正确的世界观、人生观、价值观，并用以指导自己的学习、工作和生活实践。热爱祖国、热爱党、热爱社会主义，坚定共产主义信念，与党组织保持高度一致。认真贯彻执行党的路线、方针、政策，工作积极主动，勤奋努力，不畏艰难，尽职尽责，任劳任怨，在平凡的工作岗位上作出力所能及的贡献。 二、强化理论和业务学习，不断提高自身综合素质。 作为一名医疗保险工作人员，我深深认识到自身工作的重要性，所以只有不断加强学 习，积累充实自我，才能锻炼好为人民服务的本领。这一年来，始终坚持一边工作一边学习，不断提高了自身综合素质水平。全面贯彻党的十八大精神高举中国特色社会主义伟大旗帜，以科学发展观引领工作，全面贯彻实施公务员法，认真学习业务知识，始终保持虚心好学的态度对待业务知识的学习，认真学习法律知识。 三、努力工作，认真完成工作任务。 四、一年来，我始终坚持严格要求自己，勤奋努力，时刻牢记全心全意为人民服务的宗旨，努力作好本职工作。我主要承担的工作有公务员单位的人员增减变更、核定征集管理 ;老系统药店医院结算、卡务管理。 (一 ) 公务员单位的人员增减变更、核定征集管理。 (1)督促各单位应及时实时上报人员增减变更，加强单位对医保增减变更在思想上的重视，且需做到时有理有据，准确无误 件 。 (2) 单位核定征集管理做到及时、实际、准确，坚决要作到不影响参保单位人员就医看病等问题。 (二 )老系统药店医院对账、卡务管理业务 (1)迅速联系医院、药店结算，认真核对，做到实时签