译 文-上海市社区养老服务财政投入机制研究

译文欧洲的社区养老服务摘要背景和目的在大部分欧洲国家中，作为医院和长期护理的首选，针对老年人的社区养老服务正在迅速发展中。虽然循证医学已经有了快速扩张，但除了特殊治疗研究，如家庭护理和家庭病床（人们在家就可以享受社区提供的专家出诊或医院服务），很少有关于社区养老服务接受者的特征证据为老年人和照顾他们的非正式护理人员提供帮助。老年人家庭护理项目的研究旨在通过对11个欧洲国家进行服务和综合标准化评估工具的结构化比较来评估不同模式社区养老的服务效果。本文介绍了研究和基线数据。方法在每个国家的城市地区随机抽样了4500名65岁及以上、已经接受过家庭护理服务的人。用MDSHC（最小数据集家庭护理）工具对他们进行评估，其中有300多项，包括病人的社会经济背景，身体和认知特点，医疗诊断和药物治疗。这些数据与环境，服务结构，服务使用的信息有关，包括医院和长期护理的使用。基线评估后，到6个月的时候对病人用简化版工具进行重新评估，然后到年底再进行一次评估。由专门培训的人员进行数据收集。在本文中，在基准国家间进行了社会经济背景，身体和认知功能，正规保健时间之间的比较。结果最终的研究样本包括3785名病人，平均年龄为8272岁，742为女性。相对于北欧国家，婚姻和生活状态反映了欧洲南部亲密的家庭关系，前者的独居病人数量是后者的5倍。相对来说，法国和意大利的社区养老接受者在身体和认知方面的功能障碍较高，而在欧洲北部，那些老年人在日常活动和认知方面障碍较少。结论凭借使用通用的标准化综合评估工具，老年人家庭护理项目研究是对欧洲国家和各种组织调查老年人社区养老服务的独特工具。在护理依赖性和时间上的巨大差异说明了本研究的意义，本研究对社区养老结构，数量和针对性的调查有重大的政策意义。介绍人口老龄化是人类最伟大的胜利之一，同时也是人类面临的最大挑战之一，人口老龄化带来了不断增加的经济，健康和社会保健方面的需求。在20世纪80年代末和90年代，西方国家进行了大量医疗改革（1），旨在通过减少医院床位数和住院时间来控制逐步上升的成医疗本。然而，尽管急症护理的成本趋于下降，但那些长期护理的成本却在显著增加（2）。社区养老服务已经成为长期机构照顾的一种有效替代。社区养老的成本比机构服务低，但却可以达到更好的结果3,4，因此是很多老年人的首选5，即使是身患绝症的老人（6）。因此，在美国（7）和很多欧洲国家种（8），社区养老已经成为医疗保健行业中增长最快的领域之一。芬兰（9）和荷兰（10）都已经逐步增加了社区养老服务的使用和综合性，而这也是英国政府采用的明确政策（11）。尽管有这些因素，对老年人的医疗卫生服务研究主要集中在住院治疗，长期机构护理（12），预防性干预措施如筛选或家访（13），综合症如中风，防止入院或提前出院（1420）诸如此类的特殊服务上。很少有研究是纯粹针对家庭护理，而这是健康和社会保健中发展最为迅速的一部分。因此，医生和制定社区养老服务战略的决策者们要继续寻找针对“区域”的解决方案，但这些仍然是有局限的，并且是不可再生的经验。科技文献中很少有描述“区域”解决方案的（2426）。欧盟第五框架项目奠定了循证医学社区养老服务应用的基础。11个国家的群组研究目标是结合了社区养老服务接受者的特点，他们得到的服务和体验到的结果。本文描述了本研究的设计和基线评估中的研究人群。方法本研究于2001年和2002年在11个欧洲国家中进行，其中包括北欧国家丹麦（DK），芬兰（FI），冰岛（IS），挪威（NO），瑞典（S），捷克共和国（CZ），法国（F），德国（D），意大利（I），荷兰（N）和英国（UK）。在每个国家，项目选择了提供正规保健服务的不同城市（“目标人群”），这些区域认为是代表了该国家的城市地区；有七个国家选择的是首都城市。研究伊始，从所选城市的服务供应商记录中选择了年龄在65岁以上、已经接受过保健服务的人。目标样本大小是405个个体。如果服务供应商提供的记录大于405个，那么将通过计算机随机选择。服务特色背景评估包括参与市区每千人的人口特征。服务结构评估包括金融结构，资金来源，总预算，预算分配，共同支付制度，管理结构和范围，服务提供组织。服务提供评估包括资格标准，转诊系统，提供服务的特点，医疗/社会专业人士和有关管理人员，任何有效评估工具和特定准则的使用。数据采集根据当地规定，本研究在所有国家获得了伦理批准。应邀参加这项研究的患者可以自由选择参加与否。会对参加的患者确保数据的保密性。如有可能，会记录人们拒绝参加的信息。家庭护理最小数据集评估分别在基线和一年后完成，六个月时会做简要评估，只包括选中部分。当客户部再接受服务，会联系他们进行评估。在芬兰，法国，德国和冰岛，由机构人员进行评估，在其他国家，由招募的项目研究助理进行评估。所有评估完成后会有一个标准化培训计划。分析方法报导了对整个研究样品的基线评估数据。由于具体环境原因，一些国家未能实现全样本大小。用研究人群的年龄结构与国家统计数据进行比较，以确定研究样本的代表性。为了评估功能状态，根据病人早、中、晚期丧失日常生活活动的表现，使用了日常生活活动ADL层次的7点最小数据集37，以及根据膳食准备，药物管理和手机使用，使用了4点日常生活活动指数的家庭护理最小数据集，显示出与提供的不同社区养老有关。用7点最小数据集认知能力量表CPS来测量认知状况。为了比较各个国家正规护理时间，对每个国家每个依赖关系组计算了护理平均时间，表示为国家护理平均时间相对于所有国家护理平均时间的比例。用SPSS软件包（62版本）进行分析。结果表1显示了每个取样地点的特征。在法国，65岁以上老年人口的比例为155，在瑞典为224，在大部分国家约为15。在每一个国家，研究样本中得到的65岁以上患者的比例与全国人口非常相似。例外的情况是捷克共和国，德国和瑞典，这些国家抽样人群中65岁以上患者的比例略多。表1每个国家的特征，包括采样，拒绝率和评估捷克丹麦芬兰法国德国冰岛意大利荷兰挪威瑞典英国全国人口10266536851945920082260286576131620045248584913865采用人口1381481521591661371861391517159千9397187326065535921573512860024166519916514615521214216712016224158拒绝率18105704314973839研究样本所有65数量430401187311607405412197388250290表2显示了那些接受家庭护理服务国家的主要特征。虽然目标人群中年龄在65岁以上的比例变化很大，但本研究中接受服务的人群平均年龄约为82岁）非常类似。妇女约占样本的3/4，而在意大利，妇女比例有显著减少（64）。在所有国家中，男性年龄和女性类似，除了芬兰和意大利，这两个国家中男性比较年轻P001。至于婚姻和生活状态，表2显示了欧洲南部天主教存在亲密的家庭关系模式（在意大利，只有13是独居）。新教北部则与此相反，那里结婚率较低，不少人是独居（在芬兰为83）。另外值得注意的是，在挪威，英国和德国，丧偶的妇女比例高达60以上。表2还显示了日常生活（ADL）和工具性日常生活活动IADL中的肢体障碍模式。在北欧国家，如冰岛，荷兰，芬兰，丹麦和挪威，很少有日常生活肢体障碍（平均05“独立”或需要“监督”），法国和意大利社区护理接受者的平均日常生活肢体障碍得分最高（24和28，超过“有限帮助”要求）。认知功能障碍的情况也是类似。因此，在法国和意大利，平均认知能力量表分数较高（22和20与老年痴呆症诊断一致），冰岛，瑞典，丹麦，挪威和芬兰的分数较低。各个国家间，在健康和社会保健服务提供、管理和资助方式上存在许多重大差别。表2A各国样本特征捷克N430丹麦N400芬兰N187法国N306德国N606冰岛N405女性788792822728747741平均年龄SD男性80379814697798881011579886797100女性816698456781972823808187781980总816718386981277812918137981476婚姻状况未婚1051161555884133已婚177123104370238244丧偶590619552553606539离婚/分居126140151196479其他0202201805独居,N647754838391619682认知能力量表分数平均SD111107130710222214180610最小数据集日常生活活动层次平均SD030903090209241916180207家庭护理最小数据集日常生活活动指数平均SD090905120509181212120508正规护理时间平均SD160721102210300827082209表2B各国样本特征意大利N420荷兰N197挪威N383瑞典N248英国N289女性631773716717745平均年龄SD男性7797581665829638247681175女性81680800688396384010282772总8028080467836638369582373婚姻状况未婚1201115914572已婚427297242145221丧偶448611639580631离婚/分居04764911369其他05101407独居,N128616735788647认知能力量表分数平均SD202010110712040781016最小数据集日常生活活动层次平均SD28200208071514101617家庭护理最小数据集日常生活活动指数平均SD22110609060903071111正规护理时间平均SD13072609221024103307讨论根据老年人家庭护理项目研究得到的基线数据表明，在11个典型的欧洲国家中，护理接受者在结构，社区护理机构组织，提供的护理水平及自身特征方面存在着巨大的差异性。在北欧国家和捷克共和国，依赖性相对较低，而在法国和意大利依赖性最高，德国和英国位于中间水平。英国，法国和荷兰在所有依赖关系组中具有较高水平的正规护理服务，而意大利和捷克的正规护理服务水平则相对较低。老年人家庭护理项目是第一个对标准社区养老服务的接受者进行以结果为基础研究的可用资源，确定了接受者的特征，他们所得到的服务，并探讨了从不同服务配置中谁受益最多。分析结果和服务特点将对家庭护理提供基于证据的模型。从基线评估分析，接受者的主要特点主要突出了欧洲国家社会经济背景，功能和临床变量，在正式的护理服务提供上有非常广泛的不同层面。在北欧国家，荷兰和捷克，社区养老的接受者看起来比英国和德国的接受者依赖程度小一些，而意大利和法国的特点是依赖程度非常高。在意大利，正规护理时间是所有国家中最低的，（所有国家的平均比例027,意大利为270）。英国的接受者不论依赖程度如何，都接受到了非常高水平的护理。在法国，正规护理时间最接近于英国，但是，法国有非常大比例的依赖人群一直是在家里接受护理。在社区养老研究中有一些新发现，如家社区养老日益普及，人们开始接受，并了解其优势14,但最有效的护理是什么，仍然未知的。老年人家庭护理项目的研究扩展了我们的知识。它记录了在北部国家，社区护理服务通常都是为独居的轻度护理者提供，与此相反的是南部国家，如法国和意大利，那里的护理接受者依赖程度很高，很可能广泛使用了非正式护理。各个国家间，向不同依赖程度的护理接受者所提供的正式护理总小时数各不相同。为了减少住院和住养老院，为了节约成本，改善生活质量，已经进行了很多干预措施（42）。针对一些具体干预措施的研究显示，根据衰老老人的综合评估，死亡率有所下降。然而，这些研究主要是基于预防性的家访21,22,康复（43，44），防止再次住院（4547）或随后的残疾（47）。对患有慢性病和退行性疾病的居家老人，还没有提供针对各种服务的比较分析。而这种分析可能是非常重要的，因为与特定结果相关的因素，如死亡，功能状态和疗养院接诊等，都可能与护理的不同方面相关（48）。一般来说，在疾病调查和治疗上的任何重大进展都是基于科学文献上发表的有关技术和药理学上的研究和发展。然而，对健康和社会保健主要的经济和政策挑战来自慢性疾病和残疾。从老年人个体评估到建立机构服务模式，国家都依靠于自己的喜好和做法。建立一个可比较的评估体系，是对所提供的复杂服务检查目标，效率和效益创立有用证据的第一个关键步骤52。欧洲人口老龄化问题的影响是巨大的。目前，前所未有的需要可靠的证据基础。老年人家庭护理项目研究正在对社区服务机构的效率，成本效率的进一步研究奠定基础，同时也有利用进一步研究老年人和非正式护理人员的相关益处。欧盟第五框架项目支持了本研究所做的比较。卫生服务研究是复杂的，成本高，并且被广泛认为是吃力不讨好的。只有如欧盟这样的大机构才能支持这种规模的研究，创造必要的证据基础，告知各个国家如何何最好地应对老龄化这一问题的挑战。值得注意的是，欧盟第六次框架计划主要涉及遗传学和