复旦大学附属肿瘤医院大肠癌诊疗常规

复旦大学附属肿瘤医院大肠癌诊疗常规一、筛查结直肠癌发病危险因素评价一般人群年龄50岁，没有大肠腺瘤病史，没有炎症性肠病史，没有大肠癌或相关肿瘤的家族史。筛查方案高危人群个人史1大肠腺瘤筛查方案2既往大肠癌病史筛查方案按照大肠癌随访指南进行随访。360岁以前发生的子宫内膜癌或卵巢癌病史筛查方案40岁开始行结肠镜检查，以后每35年肠镜检查一次。一般人群纤维结肠镜正常每五至十年复查肠镜腺瘤或肠癌接受相应治疗3年内复查肠镜大肠腺瘤可肠镜下息肉摘除经腹肠段切除每年复查肠镜至5年1CM，310个，绒毛状腺瘤或伴高级别上皮内瘤变1CM，3个，管状腺瘤半年内复查肠镜4炎症性肠病筛查方案症状首次发生810年后每年行结肠镜检查，并于可疑处多取活检，必要时结合钡灌肠检查。家族史一个或以上一级亲属患有大肠癌，两个或以上二级亲属患有大肠癌家族聚集性结直肠癌筛查方案首先进行详细的家族史收集，排除家族性大肠癌综合症后，40岁开始或者在最早发生大肠癌的成员年龄的前10年行结肠镜检查，以后每35年行肠镜检查一次。二、术前检查和处理三、术后病理报告包含的内容大肠癌病理报告标本名称；肿瘤部位；切除标本长度CM；肿瘤距上切端距离CM；肿瘤距距离CM；下切端齿状线大体类型；早期癌扁平型息肉隆起型扁平隆起型扁平隆起溃疡型中晚期癌隆起型溃疡型浸润型胶样型肿瘤大小CM（长径横径纵径CM）；浆膜侵犯面积CM（长径横径CM）；组织学类型（2000年WHO分类）；上皮性肿瘤腺瘤管状腺瘤（ICDO编码8211/0）绒毛状腺瘤（ICDO编码8261/0）管状绒毛状腺瘤（ICDO编码8263/0）锯齿状腺瘤（ICDO编码8213/0）上皮内瘤形成低级别腺上皮内瘤形成高级别腺上皮内瘤形成癌腺癌（ICDO编码8140/3）黏液腺癌（ICDO编码8480/3）印戒细胞癌（ICDO编码8490/3）鳞状细胞癌（ICDO编码8070/3）腺鳞癌（ICDO编码8560/3）髓样癌（ICDO编码8510/3）未分化癌（ICDO编码8020/3）内分泌肿瘤类癌（分化良好的内分泌肿瘤）（ICDO编码8040/3）EC细胞、产生血清素的肿瘤（ICDO编码8241/3）L细胞、产生高血糖素样多肽和PP/PYY的肿瘤小细胞癌（ICDO编码8041/3）大细胞神经内分泌癌混合性类癌腺癌（ICDO编码8244/3）间叶性肿瘤胃肠道间质瘤（ICDO编码8936/1或3）神经瘤（ICDO编码9570/0）平滑肌瘤（ICDO编码8890/0）平滑肌肉瘤（ICDO编码8890/3）脂肪瘤（ICDO编码8850/0）卡波西肉瘤（ICDO编码9140/3）恶性淋巴瘤结外MALT型（黏膜相关型）边缘区B细胞淋巴瘤（ICDO编码9699/3）套细胞淋巴瘤（ICDO编码9673/3）弥漫大B细胞淋巴瘤（ICDO编码9680/3）BURKITT淋巴瘤（ICDO编码9687/3）BURKITT样淋巴瘤/非典型性BURKITT淋巴瘤（ICDO编码9687/3）其他肿瘤和继发性肿瘤恶性黑色素瘤（ICDO编码8720/3）息肉增生性息肉（化生性）PEUTZJEGERS息肉幼年性息肉浸润深度；限于黏膜内限于黏膜及黏膜下层浸润至浅肌层浸润至深肌层浸润肠壁全层浸润至浆膜层浸润肠壁全层至浆膜外纤维脂肪组织浸润肠壁全层至肠壁外纤维脂肪组织分化程度；高分化中分化低分化未分化高中分化中低分化侵犯邻近器官；（）血管；淋巴管；神经侵犯；（）（）（）（）（）（）标本上切缘；标本下切缘；（）（）（）（）另送上切缘；另送下切缘；（）（）（）（）淋巴结转移情况肿瘤近端淋巴结；肿瘤远端淋巴结；肿瘤周围淋巴结；血管根部淋巴结；另送淋巴结；总数转移数/送检数DUKES分类；A（癌肿限于黏膜或黏膜下）B1（癌肿浸润至肌层）B2（癌肿浸润至浆膜或穿透浆膜）C（转移至区域淋巴结）D（远处转移）另送四、治疗（一）、结肠腺瘤的治疗（二）、原发性结肠癌的治疗1手术治疗适应征1右半结肠切除术标准右半结肠切除盲肠癌、升结肠癌扩大右半结肠切除肝曲癌、横结肠近肝区癌2横结肠癌根治术横结肠癌中分的肿瘤3左半结肠切除术结肠脾区和降结肠癌4乙结肠癌根治术乙结肠癌手术应该切除的范围1右半结肠切除标准右半结肠切除肠管切除至横结肠中份或横结肠偏肝曲1/3处；血管清扫切除至结肠中动脉右支根部；大网膜切除右侧2/3。扩大右半结肠切除肠管切除至横结肠左侧1/3处；结肠中动脉行根部结扎清扫；大网膜需全部切除。另在结肠肝区肿瘤，如已侵犯浆膜，要切除右肾周脂肪囊前份；如回盲部、升结肠肿瘤，要清扫肿瘤区全部腹膜后脂肪组织；如肿瘤无外侵，则沿TOLDT筋膜分离即可。2横结肠切除术肠管切除至横结肠肿瘤两端10CM左右；结肠中动脉行根部结扎清扫；大网膜需全部切除。3左半结肠切除术结肠脾曲肠管切断点距肿瘤大于10厘米，肠系膜下血管根部清扫淋巴结，结肠中动脉在根部结扎，左结肠血管根部切断，大网膜切除左侧2/3。降结肠癌肠管切断点距肿瘤大于10厘米，肠系膜下血管根部清扫淋巴结，左结肠血管根部清扫结扎，大网膜切除左侧1/3。脾区癌肿侵犯浆膜时，应切除左肾脂肪囊前份；降结肠肿瘤侵犯浆膜时，应切除该处腹膜后脂肪。4乙结肠癌根治术肠管切断点距肿瘤10厘米，肠系膜下血管根部清扫淋巴结，肠系膜下血管根部或肠系膜下血管分出左结肠动脉后切断血管。2化疗辅助治疗TIS；T12N0M0不需辅助治疗T3N0M0高危复发34级、脉管侵润、肠梗阻、穿孔、所取淋巴结数目105FU/LV、卡培他滨或FOLFOX或临床试验或观察T4N0M0；T3局部穿孔、邻近切缘或切缘可疑阳性或阳性5FU/LV、卡培他滨或FOLFOXRT或临床试验或观察T14N12M05FU/LV、卡培他滨或FOLFOX期患者用卡培他滨目前认为与静脉推注5FU/LV相同。期患者用FOLFOX有益处，但对期患者的益处无统计学上的意义。辅助治疗时不用IFL，FOLFIRI或联合卡培他滨的方案目前还没有数据。CRC辅助治疗方案用法DFSOS34度副作用参考文献FOLFOX4LOHP85MG/M2IVGTT2HD1LV200MG/M2IVGTT2HD125FU400MG/M2IVD125FU600MG/M2CIV22HD12每14天重复，共12周期3年78期3年72；4年70期3年87；4年85中性粒细胞减少，腹泻，恶心呕吐，神经毒性NEJM3502343，2004LV5FU2LV200MG/M2IVGTT2HD125FU400MG/M2IVD125FU600MG/M2CIV22HD12每14天重复，共12周期3年733年86中性粒细胞减少，黏膜炎，腹泻JCO212896，2003卡培他滨注体质差,经济条件许可可选用1250MG/M2BID14每3周重复，共24周3年643年81手足综合症，腹泻，恶心呕吐PROCASCOA3509,2004转移性结肠癌方案一线治疗患者可耐受强的治疗一线治疗患者不能耐受强的治疗二线治疗与初始治疗没有交叉耐药的方案FOLFOXFOLFIRI卡培他滨5FU/LV静脉滴注CETUXIMABCPT11（三）、原发性直肠癌的治疗1手术治疗适应征1直肠前切除下段乙结肠癌、中上段直肠癌切除术2腹会阴联合切除中下段直肠无法保留肛门者、直肠肛管处癌3直肠癌切除经肛吻合术可以进行经腹切除但经腹吻合困难的直肠癌4HARTMANN术可经腹切除的中段直肠癌，但是不能耐受手术或者姑息性切除。5经肛局部切除肛7厘米以下T1期肿瘤，肿瘤的基底直径要求小于3厘米6后盆腔联合脏器切除女性直肠肿瘤侵出前壁外子宫体、子宫颈、阴道后穹窿、阴道后壁上段患者；宫颈癌、阴道癌侵犯直肠前壁者；直肠癌术后复发侵犯子宫及阴道后壁者。手术切除范围1直肠前切除切除系膜至肿瘤下方5厘米以上；上切缘距离肿瘤上方10CM以上，下切缘距离肿瘤23CM，高位前切除下切缘距离肿瘤5CM；根据肿瘤情况最大限度切除肿瘤侵犯侧侧韧带，同时用电刀切除避免钳夹结扎侧韧带，女性紧贴阴道后壁切除、男性在精囊腺后方切除；清扫肠系膜下血管根部淋巴结，并于肠系膜下动脉分出左结肠动脉分支下方结扎切断肠系膜下动静脉。2腹会阴联合切除上切缘距离肿瘤上方10CM以上，会阴部清扫坐骨直肠窝脂肪组织至臀大肌浅面；切除直肠系膜至肛提肌上腔；根据肿瘤情况最大限度切除肿瘤侵犯侧侧韧带，同时用电刀切除避免钳夹结扎侧韧带；清扫肠系膜下血管根部淋巴结，并于肠系膜下动脉分出左结肠动脉分支下方结扎切断肠系膜下动静脉；造口部位在脐、髂前上棘连线与腹直肌外缘交界处。3直肠癌切除经肛吻合术切除范围同直肠前切除。4HARTMANN术同经腹会阴联合切除腹部处理范围。5局部切除肿瘤加基底切除，术中送冰冻确定切缘阴性。6后盆腔联合脏器切除切除直肠、双侧卵巢、子宫、阴道后壁，切断子宫动脉；余同腹会阴联合切除术。2化疗腹膜返折以上的直肠癌化疗方案同结肠癌。3放疗或放化疗结合治疗I直肠癌术后辅助放疗或放化疗1）放疗前需了解术前病灶位置，包括距肛缘的距离，肿瘤位于哪部分直肠壁术中肿瘤情况，包括手术情况，术中所见肿瘤的大小，位置，与周围组织、器官的关系，淋巴结清扫情况术后病理报告2）放疗指征肿瘤分期按AJCC6TH，为术后病理分期。根据NCI在1990年的共识，根治术后放疗的指征为术后病理为T34和/或N12。MAYO/NCCTG794751864751,GITSG7175的随机临床研究显示，术后同期放化疗为标准的治疗模式。3）放疗技术放疗的范围包括原发肿瘤床和淋巴引流区，包括骶前和髂内淋巴引流区。放疗的体位采用俯卧位，腹部托架以减少小肠受照容积。三野照射（PA野和二侧野）放射野的设置上界L5/S1交界处下界一般在坐骨结节水平，但由于坐骨结节与肛缘并无一一对应的关系，所以设野时需参考术前原发灶离肛缘的距离而有所不同，给予35CM的边界。PA野的两侧界真骨盆外152CM侧野的前后界后界尾骨后051CM前界的设置需按原发灶T3肿瘤腰椎前缘2CMT4肿瘤需包括髂外淋巴引流区，前界在耻骨联合前051CM。4）放疗剂量盆腔大野18GY/次，45GY/25次；肿瘤床缩野加量在小肠不能避开时总量加至504GY；可避开小肠时，总量可加至558GY。5）放疗同期的化疗与放疗同时应用，方案如下15FU225MG/M2/天，静脉持续滴注，与放疗同时，整个疗程。25FU400MG/M2，四氢醛酸20MG/M2联合共4天，第一周和第五周应用。3结肠癌术后辅助化疗的III期临床研究显示，口服5FU制剂与MAYO方案的无病生存率无差别，而血液学和胃肠道的反应降低。在有条件的患者中，可考虑应用口服制剂，推荐的剂量为625MG/M2，一天两次，与放疗同时。6）放疗开始的时间在应用2个疗程化疗后。II局切术后放疗经肛门局部切除术，在术前需行MRI以了解淋巴结转移情况，根据术后切缘的情况1）淋巴结阴性切缘阴性APT12随访观察BPT3参照根治性术后辅助放化疗切缘阳性CT1扩大手术或放疗DT2，病理提示分化差，淋巴管侵润等预后差的因素经腹手术或放化疗2）淋巴结情况不详切缘阴性AT1观察BT2经腹扩大手术或放化疗切缘阳性A建议行根治术，术后淋巴结阳性按前述辅助放化疗，阴性则予以观察B如不能手术，可行放化疗联合治疗III直肠癌的新辅助放疗或放化疗1）治疗前的检查病史询问及体检实验室检查，血生化及CEA,CA199,CA50胸片及腹部B超检查，以除外远处转移肠镜及直肠腔内超声，取得病理，了解病灶侵润深度盆腔MRI检查，了解病灶及周围淋巴结情况2）治疗流程术前临床肿瘤分期为T34和/或N12，接受新辅助放化疗，休息46周后手术，术前需再行腔内超声及盆腔MRI检查，进行新辅助治疗疗效的评估。术后根据病理决定辅助化疗的应用。3）放疗方法盆腔大野包括原发灶及淋巴引流区，设野同术后放疗，剂量为45GY,18GY/次。缩野局部肿瘤加量，范围是原发灶23CM边界，54GY/3次。总量为504GY。4）放疗同时的化疗应用的方案为15FU静脉持续滴注，225MG/M2/天，放疗同期。2口服希罗达625825MG/M2/BID，放疗同期。（四）、结直肠癌术后复发/转移1转移性大肠癌结肠镜血常规肝肾功能，腹/盆腔CT胸片CEA细针穿刺活检（必要时）若仅有肝转移，建议必要时行以下检查脊髓CTMRI腹腔镜下探查血管造影和/或门脉造影考虑HAI时PET同时肝转移同时肺转移腹腔转移不能切除能切除14个病灶有梗阻危险者考虑肠段切除或短路，射频治疗化疗能切除的单个病灶多发病灶考虑结肠切除术区域淋巴结整块切除术；分期行肺转移灶切除肺淋巴结清扫5FU/CF或FOLFIRI或FOLFOX或5FU持续滴注希罗达新辅助化疗者可考虑观察无梗阻化疗FOLFOXBEVACIZUMAB，或FOLFIRIBEVACIZUMAB考虑肠段切除考虑结肠切除术肠段切除；或改道或短路手术化疗化疗能切除即将梗阻不能切除化疗考虑切除HAI5FU/CF或5FU持续IV或5FU/CF或FOLFIRI或FOLFOX或5FU持续IV或希罗达或观察（若新辅助化疗）每3月查CEA（术前CEA升高者）每36月查腹部/胸部/盆腔CT怀疑或证实大肠来源腺癌转移任何T，任何N，M12直肠癌术后复发CEA持续升高被证实有复发者体检结肠镜腹/盆腔CT胸片/胸CT局限于盆腔/吻合口复发无法切除，或多处病灶3个月复查胸/腹部/盆腔CT考虑PET临床评估一般情况PS02可以切除的转移灶不适合手术PS3见下方“被证实复发者”的治疗病灶局限于某器官，并可切除5FU