气管切开护理

气管切开护理气管切开术又称气管造口术，是为保证呼吸道通畅，将病人颈部正中气管上段第35气管环切开，并插入合适的金属或硅胶气管套管，以开放呼吸道，从而建立1个新的呼吸通道，改善呼吸的手术，是抢救危重病人常用的急症手术。气管切开术不仅便于吸痰，减少呼吸道死腔，不妨碍鼻饲或吞咽，而且有利于与各种呼吸器械相连接，因此加强护理，预防各种并发症的发生尤为重要。一、气管切开套管的选择气管切开病人绝大部分有不同程度的意识障碍，导致呼吸中枢抑制，呛咳排痰功能受限，常需给予通气支持。为便于与呼吸机连接，最好选用硅胶气管套管。其带充气套囊，充气后可避免切口渗血流入气道，亦避免食物反流误吸，对高位气管食管瘘尤其适用。但其不能清洗消毒，内腔易被痰痂阻塞，如病情允许，可更换为金属套管。更换应尽可能在气管切开1周后进行，否则气管软化塌陷导致窒息。二、观察与护理1、将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在21，湿度保持在60，气管套口覆盖24层温湿纱布，室内经常洒水，或应用湿器，定时紫外线消毒室内空气。地面消毒两次，严格探视制度，感冒不探视。2、生命体征观察同危重病人一般观察，包括体温、血压、脉博、意识及瞳孔。呼吸不易观察时，可用棉花丝放在管口，看是否上下飘动。3、手术之初患者一般取侧卧位，以利于气管内分泌物排出。但要经常转动体位，防止褥疮并使肺各部分呼吸运动不致停滞。4、备齐急救药品和物品于床旁。同号气管套管，气管扩张器，外科手术剪，止血钳，换药用具与敷料，生理盐水和饱和重碳酸钠液，导尿包、吸引器，氧化气筒，呼吸机，手电筒等都应备齐，并妥为存放，以备急需。5、谨防气管导管引起阻塞阻塞原因一是气囊滑脱堵塞，二是分泌物粘结成痂阻塞，如突然发生呼吸困难、发绀、病人烦躁不安，应立即将套管气囊一起取出检查。为预防气囊滑脱，应注意将气囊扎牢固，将线头引出气管切开伤口处，并经常牵扯检查是否牢固，及时清除结痂。另外，在更换导管清洗消毒时，防止将棉球纱条遗留在导管内。6、及时吸痰气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰液，吸痰时要严格遵守操作规程，注意无菌观察。吸痰管经气切套管插入气管及支气管，深度通常需超过1315CM以保证有效吸痰，同时又能刺激气道引起咳嗽有利于痰液的排出观察痰液的颜色、量、性质。发现异常报告医生，及时留痰培养，及时控制感染。7、充分湿化气管切开后气道及肺泡粘膜失去上呼吸道纤毛湿润、过滤的保护作用，极易受损纤维化，导致换气面积减少。而痰液粘稠易形成痰痂致套管、气道阻塞引起通气障碍，小支气管梗阻则肺不张。故必须予以湿化。湿化液滴速5滴/分，24H约500ML，大致与呼吸道液体的隐性丧失量平衡。在此基础上还应进行雾化。雾化穿透力强，水气能直接进入肺泡，这是湿化滴液达不到的。不过雾化时因吸入气中有水蒸气的存在而使氧分压相对降低，同时热蒸汽能刺激粘膜的分泌使痰液增多，常出现呼吸困难。故雾化时间不宜过长，一般不超过20分钟，根据痰液的粘稠程度24次/日。常采用下列方法湿化（1）间歇湿化，生理盐水500ML加庆大霉素12万单位，每次吸痰后缓慢注入气管25ML，每日总量约200ML，也可间断使用蒸气吸入器、雾化器做湿化；（2）持续湿化法，以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内，滴速控制在每分钟5滴，每昼夜不少200ML，湿化液中可根据需要加入抗生素或其他药物。8、预防局部感染气管内套管每取出清洁消毒23次，外套管一般在手术后1周气管切口形成窦道之后可拔出更换消毒。气管导管的纱布应保持清洁干燥，每日更换。经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹。妥善固定气管切开套管，缚带不可过紧，以免影响颈静脉回流；采用金属套管时，局部渗血常用凡士林纱条压迫止血，24H后应将止血纱条取出。严重的渗血流入气道可致窒息，予以更换气囊套管并将气囊充气可得到控制。更换应使用专门的气管切开包并准备充分，否则拔除旧管后如不能及时置入新管，气管软化塌陷其危险性已如前述；气囊套管应于气管切开24H内将充气放出，以避免气管粘膜的压迫损伤。如必须接呼吸机，亦应根据病人情况，每24H松囊35分钟，常规定时进行内套管及气管切开局部的清洁消毒，保持局部干燥。9、密切观察呼吸频率、幅度、模式的改变及痰液性状呼吸频数、费力伴“三凹征”提示套管或大气道梗阻，常为痰痂阻塞套管，更换后转危为安。吸气时腹部隆起的同时胸廓下陷为反常呼吸，提示肺不张可能，多由粘稠的痰栓阻塞小支气管引起，常伴有严重的支气管痉挛。处理时护理方面应加强拍背吸痰及湿化雾化必要时予以呼吸机正压通气纠正缺氧并设置大潮气量将肺不张冲开。10、注意意识、血压、尿量、出入量等全身情况的变化这些变化均可引起呼吸的改变，应及时汇报医师处理。报导曾有1例颅咽管瘤术后垂体危象行气管切开，持续呼吸困难，氧饱合度仅在70俳徊，对症处理效果不明显。后发现病人血压虽在正常范围，但尿量8000ML/24H，脉压差小，心率快，肢体紫绀，考虑为容量不足致肺通气血流比值失调亦即“休克肺”，立即给予股静脉穿刺10分钟内输入了2000ML液体后呼吸困难逐步缓解。11、熟悉相关仪器性能气管切开常需接呼吸机。人工呼吸机正压辅助通气能减少呼吸肌作功和氧耗，改善组织特别是脑供氧。应保证管道连接及参数设置正确，无漏气，湿化瓶内液体在标志线下，并根据血气分析调整呼吸机参数。注意避免过度换气（呼碱时氧离曲线左移，氧解离障碍，组织缺氧），出现异常报警及时查明原因，必要时请示医师处理，并有应对发生紧急情况（如停电、气源故障）的思想准备和处理措施，临床称为救命通气。12、坚持无菌操作一人一副手套，一次一根吸痰管，口气道要分开，吸痰管用无菌钳夹取，若合用应先气道后口腔，雾化器专人专用，专桶消毒、储痰瓶每班更换浸泡液、连接管每人一条、护理盘24小时更换一次。所有操作应遵循无菌原则，避免医源性感染。13、关心体贴病人，给予精神安慰患者经气管切开术后不能发音，可采用书面交谈或动作表示，预防病人因急躁而自己将套管拔出，必要时可设法固定双手。三、气管切开常见并发症1、脱管常因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸。2、出血可由气管切开时止血不彻底，或导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。患者感胸骨柄处疼痛或痰中带血，一旦发生大出血时，应立即进行气管插管压迫止血。3、皮下气肿为气管切开术比较多见的并发症，气肿部位多发生于颈部，偶可延及胸及头部。当发现皮下气肿时，可用甲紫在气肿边缘画以标记，以利观察进展情况。4、感染亦为气管切开常见的并发症。与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原有病情均有关系。5、气管壁溃疡及穿孔气管切开后套管选择不合适，或置管时间较长，气囊未定时放气减压等原因均可导致。6、声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄气管切开术的晚期并发症。四、吸痰技术1、吸痰管的选择宜选用管壁光滑、管壁挺直、富有弹性的吸痰管，直径为气管套管的1/2、不超过2/3。2、吸痰注意的原则操作前要熟悉病情，掌握吸痰时间，根据吸吸痰指针适时吸痰，吸痰前后要注薏无菌操作，避免交叉感染。检查负压压力过高易损伤气管内壁，严重引起肺不张。负压过低吸痰不净，造成反复吸痰，次数过于频密，也会损伤气道。吸痰时间过长，易造成低氧血症。方法检查吸痰管是否通畅（吸盐水、润滑）后松开负压，进管，至气管隆突处刺激咳嗽后稍往上提0510CM加负压，边提边吸边旋转退管，痰液粘稠时可先往气道内滴入生理盐水35ML，等病人呼吸数次后用同方法再吸。吸痰管进入气道次数不宜超过三次，吸不净痰液可先退管吸氧后再吸，以防造成低氧血症。禁止插入同时施加负压，禁止反复提插，避免“拉锯式”动作，避免动作过于粗暴刺激迷走神经兴奋引起心跳骤停。吸住气管粘膜时应松开负压，带呼吸机者、ARDS及无自主呼吸病人人，不宜脱机吸痰。3、吸痰的时间提倡按需吸痰。切开早期（前3天）可每1/2小时或1小时吸引一次，切开后期可每12小时吸引一次。吸痰时间每次不超过15秒。4、吸痰管插入的深度部分不能自行排痰插入深1012CM（12CM），完全不能自行排痰可插入1215CM，咳嗽反射完全消失可插入15CM或更深。但也因人而异，视病情而定。5、吸痰前、中、后的观察吸痰前中后须密切注意病人心率、呼吸、神志、面色的改变，心电监护者可密切注意SPO2的变化，出现心率失常或SPO290时立即停止操作，并检查监护仪是否为错误信息。五、拔管的护理拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。堵管时，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵2448小时后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管。拔管的瘘口用75酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢23天即可愈合，愈合不良时可以缝合。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生。名句赏析不限主题不限抒情四季山水天气人物人生生活节日动物植物食物山有木兮木有枝，心悦君兮君不知。_佚名越人歌人生若只如初见，何事秋风悲画扇。_纳兰性德木兰词拟古决绝词柬友十年生死两茫茫，不思量，自难忘。_苏轼江城子乙卯正月二十日夜记梦只愿君心似我心，定不负相思意。_李之仪卜算子我住长江头玲珑骰子安红豆，入骨相思知不知。_温庭筠南歌子词二首/新添声杨柳枝词曾经沧海难为水，除却巫山不是云。_元稹离思五首其四愿得一心人，白头不相离。_卓文君白头吟去年今日此门中，人面桃花相映红。_崔护题都城南庄平生不会相思，才会相思，便害相思。_徐再思折桂令春情入我相思门，知我相思苦。_李白三五七言/秋风词山无陵，江水为竭。冬雷震震，夏雨雪。天地合，乃敢与君绝。_佚名上邪人生自是有情痴，此恨不关风与月。_欧阳修玉楼春尊前拟把归期说一往情深深几许深山夕照深秋雨。_纳兰性德蝶恋花出塞两情若是久长时，又岂在朝朝暮暮。_秦观鹊桥仙纤云弄巧执子之手，与子偕老。_佚名击鼓花自飘零水自流。一种相思，两处闲愁。_李清照一剪梅红藕香残玉簟秋问世间，情为何物，直教生死相许_元好问摸鱼儿雁丘词/迈陂塘一日不见兮，思之如狂。_司马相如凤求凰/琴歌人生如逆旅，我亦是行人。_苏轼临江仙送钱穆父世间无限丹青手，一片伤心画不成。_高蟾金陵晚望林花谢了春红，太匆匆。无奈朝来寒雨，晚来风。_李煜相见欢林花谢了春红独立寒秋，湘江北去，橘子洲头。_毛泽东沁园春长沙身无彩凤双飞翼，心有灵犀一点通。_李商隐无题昨夜星辰昨夜风滚滚长江东逝水，浪花淘尽英雄。_杨慎临江仙滚滚长江东逝水怕相思，已相思，轮到相思没处辞，眉间露一丝。_俞彦长相思折花枝此情可待成追忆只是当时已惘然。_李商隐锦瑟思悠悠，恨悠悠，恨到归时方始休。_白居易长相思汴水流取次花丛懒回顾，半缘修道半缘君。_元稹离思五首其四若是前生未有缘，待重结、来生愿。_乐婉卜算子答施雨打梨花深闭门，忘了青春，误了青春。_唐寅一剪梅雨打梨花深闭门少年不识愁滋味，爱上层楼。爱上层楼。为赋新词强说愁。_辛弃疾丑奴儿书博山道中壁自在飞花轻似梦，无边丝雨细如愁。_秦观浣溪沙漠漠轻寒上小楼近水楼台先得月，向阳花木易为春。_苏麟断句一骑红尘妃子笑，无人知是荔枝来。_杜牧过华清宫绝句三首抽刀断水水更流，举杯消愁愁更愁。_李白宣州谢脁楼饯别校书叔云/陪侍御叔华登楼歌疏影横斜水清浅，暗香浮动月黄昏。_林逋山园小梅其一人面不知何处去，桃花依旧笑春风。_崔护题都城南庄时光只解催人老，不信多情，长恨离亭，泪滴春衫酒易醒。_晏殊采桑子时光只解催人老一生大笑能几回，斗酒相逢须醉倒。_岑参凉州馆中与诸判官夜集天涯地角有穷时，只有相思无尽处。_晏殊玉楼春春恨问君能有几多愁恰似一江春水向东流。_李煜虞美人春花秋月何时了似此星辰非昨夜，为谁风露立中宵。_黄景仁绮怀菩提本无树，明镜亦非台。_惠能菩提偈溪云初起日沉阁，山雨欲来风满楼。_许浑咸阳城东楼/咸阳城西楼晚眺/西门春风得意马蹄疾，一日看尽长安花。_孟郊登科后枯藤老树昏鸦，小桥流水人家，古道西风瘦马。_马致远天净沙秋思空山新雨后，天气晚来秋。_王维山居秋暝人到情多情转薄，而今真个悔多情。_纳兰性德山花子风絮飘残已化萍同是天涯沦落人，相逢何必曾相识_马致远杂剧江州司马青衫泪浮云一别后，流水十年间。_韦应物淮上喜会梁川故人/淮上喜会梁州故人名句赏析不限主题不限抒情四季山水天气人物人生生活节日动物植物食物山有木兮木有枝，心悦君兮君不知。_佚名越人歌人生若只如初见，何事秋风悲画扇。_纳兰性德木兰词拟古决绝词柬友十年生死两茫茫，不思量，自难忘。_苏轼江城子乙卯正月二十日夜记梦只愿君心似我心，定不负相思意。_李之仪卜算子我住长江头玲珑骰子安红豆，入骨相思知不知。_温庭筠南歌子词二首/新添声杨柳枝词曾经沧海难为水，除却巫山不是云。_元稹离思五首其四愿得一心人，白头不相离。_卓文君白头吟去年今日此门中，人面桃花相映红。_崔护题都城南庄平生不会相思，才会相思，便害相思。_徐再思折桂令春情入我相思门，知我相思苦。_李白三五七言/秋风词山无陵，江水为竭。冬雷震震，夏雨雪。天地合，乃敢与君绝。_佚名上邪人生自是有情痴，此恨不关风与月。_欧阳修玉楼春尊前拟把归期说一往情深深几许深山夕照深秋雨。_纳兰性德蝶恋花出塞两情若是久长时，又岂在朝朝暮暮。_秦观鹊桥仙纤云弄巧执子之手，与子偕老。_佚名击鼓花自飘零水自流。一种相思，两处闲愁。_李清照一剪梅红藕香残玉簟秋问世间，情为何物，直教生死相许_元好问摸鱼儿雁丘词/迈陂塘一日不见兮，思之如狂。_司马相如凤求凰/琴歌人生如逆旅，我亦是行人。_苏轼临江仙送钱穆父世间无限丹青手，一片伤心画不成。_高蟾金陵晚望林花谢了春红，太匆匆。无奈朝来寒雨，晚来风。_李煜相见欢林花谢了春红独立寒秋，湘江北去，橘子洲头。_毛泽东沁园春长沙身无彩凤双飞翼，心有灵犀一点通。_李商隐无题昨夜星辰昨夜风滚滚长江东逝水，浪花淘尽英雄。_杨慎临江仙滚滚长江东逝水怕相思，已相思，轮到相思没处辞，眉间露一丝。_俞彦长相思折花枝此情可待成追忆只是当时已惘然。_李商隐锦瑟思悠悠，恨悠悠，恨到归时方始休。_白居易长相思汴水流取次花丛懒回顾，半缘修道半缘君。_元稹离思五首其四若是前生未有缘，待重结、来生愿。_乐婉卜算子答施雨打梨花深闭门，忘了青春，误了青春。_唐寅一剪梅雨打梨花深闭门少年不识愁滋味，爱上层楼。爱上层楼。为赋新词强说愁。_辛弃疾丑奴儿书博山道中壁自在飞花轻似梦，无边丝雨细如愁。_秦观浣溪沙漠漠轻寒上小楼近水楼台先得月，向阳花木易为春。_苏麟断句一骑红尘妃子笑，无人知是荔枝来。_杜牧过华清宫绝句三首抽刀断水水更流，举杯消愁愁更愁。_李白宣州谢脁楼饯别校书叔云/陪侍御叔华登楼歌疏影横斜水清浅，暗香浮动月黄昏。_林逋山园小梅其一人面不知何处去，桃花依旧笑春风。_崔护题都城南庄时光只解催人老，不信多情，长恨离亭，泪滴春衫酒易醒。_晏殊采桑子时光只解催人老一生大笑能几回，斗酒相逢须醉倒。_岑参凉州馆中与诸判官夜集天涯地角有穷时，只有相思无尽处。_晏殊玉楼春春恨问君能有几多愁恰似一江春水向东流。_李煜虞美人春花秋月何时了似此星辰非昨夜，为谁风露立中宵。_黄景仁绮怀菩提本无树，明镜亦非台。_惠能菩提偈溪云初起日沉阁，山雨欲来风满楼。_许浑咸阳城东楼/咸阳城西楼晚眺/西门春风得意马蹄疾，一日看尽长安花。_孟郊登科后枯藤老树昏鸦，小桥流水人家，古道西风瘦马。_马致远天净沙秋思