脑出血临床路径

一、脑出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为脑出血（ICD10I61）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1临床表现急性起病，出现头痛伴或不伴意识障碍，并伴有局灶症状和体征者。2头颅CT证实脑内出血改变。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1一般治疗卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，防治感染。2控制血压。3控制脑水肿、降低颅内压。4控制体温。5防治癫痫。6必要时外科手术。7早期康复治疗。（四）临床路径标准住院日为814天。（五）进入路径标准。1第一诊断必须符合ICD10I61脑出血疾病编码。2当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后检查的项目。患者入院后，根据脑出血的部位、出血量、发病的时间，决定治疗方案。与患者及亲属进行沟通，将病情详细的告知，患者的病情有进一步加重的可能，其原因为1、有继续出血的可能；2、有可能再出血；3脑水肿出现或加重；4、并发肺部感染、上消化道出血等。其次，积极观察病情变化，根据病情变化随时复查头颅CT急查的项目肾功能、电解质、血糖、血常规、凝血功能、血型（根据病情为外科手术做好准备）及时请脑外科会诊（可反复请会诊）1必需检查的项目（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；其中入院必须急查的项目凝血功能、肾功能、电解质、血糖、血常规、血型（根据病情为外科手术治疗做准备）（3）头颅CT、（根据病情反复查，尤其在疾病早期及病情发生明显变化时）、胸片（必要时予以胸部CT）、心电图。2根据具体情况可选择的检查项目头颅MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺（继发于血液系统疾病脑出血者）。（七）选择用药。1脱水药物甘露醇、甘油果糖、速尿等。2降压药物按照中国脑血管病防治指南执行。3抗菌药物按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。4缓泻药。5纠正水、电解质紊乱药物。6继发于出血性疾病的脑出血酌情应用止血药，根据实际情况选用胰岛素、抑酸剂等对症治疗药物。（八）监测神经功能和生命体征。1生命体征监测。2NIH卒中量表和GCS量表评（根据病情反复进行评分）分。（九）出院标准。1患者病情稳定。2没有需要住院治疗的并发症。（十）变异及原因分析。1脑出血病情危重者需转入ICU或NICU，转入相应路径。2辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。3住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。4既往合并有其他系统疾病，脑出血可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。5、重症病人拒绝转入ICU或NICU治疗，住院时间延长增加医疗费用。6、瘫痪严重者，患者要求住院康复治疗，延长住院时间，增加医疗费用。二、脑出血临床路径表单适用对象第一诊断为脑出血（ICD10I61）患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日814天时间住院第1天（急诊室到病房或直接到卒中单元）住院第2天住院第3天主要诊疗工作询问病史与体格检查（包括NIHSS评分、（见附表1）GCS（见附表2）评分及BATHEL评分（见附表3）完善病历医患沟通，交待病情主治医师查房，书写上级医师查房记录评价神经功能状态评估辅助检查结果继续防治并发症必要时多科会诊主任医师查房，书写上级医师查房记录评价神经功能状态继续防治并发症必要时会诊康复治疗监测并管理血压（必要时降压）气道管理防治误吸，必要时经鼻插管及机械通气控制体温，可考虑低温治疗、冰帽、冰毯防治感染、应激性溃疡等并发症脑保护剂，促醒剂等药物使用合理使用脱水药物早期脑疝积极考虑手术治疗（）记录会诊意见（应根据病情有时要反复请外科会诊）开始康复治疗需手术者转神经外科记录会诊意见根据病情调整治疗（如脱水剂的剂量等）需手术者转神经外科根据病情调整治疗重点医嘱长期医嘱神经内科疾病护理常规一级护理特级护理低盐低脂（1、治疗饮食2、根据病情予以肠内或肠外营养支持鼻饲病危安静卧床根据病情予以导尿记录24小时的出入量心电监护监测生命体征动态血压监测（脑出血急性期的血压管理十分重要）吸痰雾化吸入排痰治疗防止下肢深静脉血栓形成根据病情需要建立人工气道长期医嘱（根据病情对原医嘱进行调整）神经内科疾病护理常规一级护理（等级护理）低盐低脂饮食安静卧床监测生命体征基础疾病用药依据病情下达临时医嘱复查异常化验复查头CT（必要时）依据病情需要根据病情监测颅压长期医嘱（根据病情对原医嘱进行调整）神经内科疾病护理常规一级护理低盐低脂饮食安静卧）床监测生命体征基础疾病用药依据病情下达临时医嘱异常化验复查依据病情需要下达机械通气予以减轻脑水肿治疗（如甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白等）脑保护剂的应用（如胞二磷磷胆碱、脑复康等）促醒剂的应用基础疾病用药（如降压药物的应用、降糖药）根据病情予以抗生素的应用（包括预防性及治疗性）根据病情予以防治上消化道出血的药物对症治疗依据病情下达临时医嘱入院急查的项目血常规、血型、凝血功能、肾功能、电解质、血糖入院常规检查血常规（根据病情复查）、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查头颅CT（根据病情反复查，尤其在疾病早期及病情发生明显变化时）、胸片（必要时予以胸部CT）心电图根据病情选择头颅MRI，CTA、MRA、MRV或DSA，骨髓穿刺、血型（如手术），必要时予以增强扫描如为青年人脑出血或疑为非常见原因的脑出血则给于相应的病因检测（如血管炎等指标的检测）无创颅压的监测根据病情予以尿、痰、血培养及药敏试验（反复）根据病情下达病危通知神经外科会诊主要护理工作入院评估及入院介绍观察意识、瞳孔、生命体征的变化，注意有无消化道出血、下肢深静脉血栓形成等并发症的发生做好MRI、DSA检查前准备和检查后护理必要时做好低温治疗、无创颅压监测的护理正确执行医嘱根据病情做好气道护理，观察呼吸机参数和运转情况根据病情做好胃管、尿管等护理做好基础护理和生活护理，预防压疮的发生健康教育观察意识、瞳孔、生命体征的变化，注意有无消化道出血、下肢深静脉血栓形成等并发症的发生正确执行医嘱采集血标本，完善各项检查按时执行脱水剂，观察疗效和不良反应根据病情做好气道护理，观察呼吸机参数和运转情况根据病情做好胃管、尿管等护理做好基础护理和生活护理，预防压疮的发生良肢位的摆放健康教育观察意识、瞳孔、生命体征的变化，注意有无消化道出血、下肢深静脉血栓形成等并发症的发生正确执行医嘱观察药物的作用及不良反应做好基础护理和生活护理，预防压疮的发生良肢位的摆放健康教育病情变异无有，原因1无有，原因1无有，原因1记录222护士签名医师签名时间第46天第713天第814天（出院日）主要诊疗工作各级医生查房评估辅助检查结果评价神经功能状态继续防治并发症必要时相关科室会诊康复治疗通知患者及其家属明天出院神经功能评分向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案再次向患者及家属介绍病出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健患者办理出院手续，出院神经功能评分重点医嘱长期医嘱（根据病情修改医嘱）神经内科疾病护理常规一二级护理低盐低脂饮食安静卧床基础疾病用药依据病情下达临时医嘱异常检查复查复查血常规、肾功能、血糖、电解质必要时复查CT依据病情需要下达长期医嘱（根据病情修改医嘱）神经内科疾病护理常规二三级护理低盐低脂饮食安静卧床基础疾病用药依据病情下达临时医嘱异常检查复查必要时行DSA、CTA、MRA检查明日出院出院医嘱通知出院依据病情给予出院带药及建议出院带药主要护理工作观察意识、瞳孔、生命体征的变化，注意有无消化道出血、下肢深静脉血栓形成等并发症的发生正确执行医嘱做好基础护理和生活护理，预防压疮的发生配合做好康复护理健康教育观察意识、瞳孔、生命体征的变化，注意有无下肢深静脉血栓形成等并发症的发生正确执行医嘱做好基础护理和生活护理，预防压疮的发生做好异常检查复查的护理配合做好康复护理健康教育出院带药服用指导告知定期门诊复诊告知出院后注意事项病情变异记录无有，原因12无有，原因12无有，原因12护士签名医师签名附表13格拉斯哥昏迷量表（GLASGOWCOMASCALE）检查项目患者反应评分第一次第二次第三次睁眼反应任何刺激不睁眼疼痛刺激时睁眼语言刺激时睁眼自己睁眼1234言语反应无语言难以理解能理解，不连惯对话含糊正常12345非偏瘫侧运动反应对任何疼痛无运动反应1痛刺激时有伸展反应痛刺激时有屈曲反应痛刺激有逃避反应痛刺激时能拨开医生的手正常（执行指令）23456附表2美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSTROKESCALE，NIHSS）项目/评分标准第一次第二次第三次第四次1A意识水平即使不能全面评价（如气管插管、语言障碍、气管创伤及绷带包扎等），检查者也必须选择1个反应。只在患者对有害刺激无反应时（不是反射）才能记录3分。0清醒，反应灵敏1嗜睡，轻微刺激能唤醒，可回答问题，执行指令2昏睡或反应迟钝，需反复刺激、强烈或疼痛刺激才有非刻板的反应3昏迷，仅有反射性活动或自发性反应或完全无反应、软瘫、无反射1B意识水平提问月份、年龄。仅对初次回答评分。失语和昏迷者不能理解问题记2分，因气管插管、气管创伤、严重构音障碍、语言障碍或其他任何原因不能完成者（非失语所致）记1分。可书面回答。0两项均正确1一项正确2两项均不正确1C意识水平指令睁闭眼；非瘫痪侧握拳松开。仅对最初反应评分，有明确努力但未完成的也给分。若对指令无反应，用动作示意，然后记录评分。对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应予适当的指令。0两项均正确1一项正确2两项均不正确2凝视只测试水平眼球运动。对随意或反射性眼球运动记分。若眼球偏斜能被随意或反射性活动纠正，记1分。若为孤立的周围性眼肌麻痹记1分。对失语者，凝视是可以测试的。对眼球创伤、绷带包扎、盲人或有其他视力、视野障碍者，由检查者选择一种反射性运动来测试，确定眼球的联系，然后从一侧向另一侧运动，偶尔能发现部分性凝视麻痹。0正常1部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无强迫凝视或完全凝视麻痹）2强迫凝视或完全凝视麻痹（不能被头眼反射克服）3视野若能看到侧面的手指，记录正常，若单眼盲或眼球摘除，检查另一只眼。明确的非对称盲（包括象限盲），记1分。若全盲（任何原因）记3分。若频临死亡记1分，结果用于回答问题11。0无视野缺损1部分偏盲2完全偏盲3双侧偏盲（包括皮质盲）4面瘫0正常1轻微（微笑时鼻唇沟变平、不对称）2部分（下面部完全或几乎完全瘫痪）3完全（单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动）5上肢运动置肢体于合适的位置坐位时上肢平举90度，仰卧时上抬45度，掌心向下，下肢卧位抬高30度，若上肢在10秒内，下肢在5秒内下落，记14分。对失语者用语言或动作鼓励，不用有害刺激。依次检查每个肢体，从非瘫痪侧上肢开始。0无下落，置肢体于90度（或45度）坚持10秒1能抬起但不能坚持10秒，下落时不撞击床或其他支持物2试图抵抗重力，但不能维持坐位90度或仰位45度3不能抵抗重力，肢体快速下落4无运动9截肢或关节融合，解释5A左上肢；5B右上肢6下肢运动置肢体于合适的位置坐位时上肢平举90度,仰卧时上抬45度，掌心向下，下肢卧位抬高30度，若上肢在10秒内，下肢在5秒内下落，记14分。对失语者用语言或动作鼓励，不用有害刺激。依次检查每个肢体，从非瘫痪侧上肢开始。0无下落，于要求位置坚持5秒15秒末下落，不撞击床25秒内下落到床上，可部分抵抗重力3立即下落到床上，不能抵抗重力4无运动9截肢或关节融合，解释6A左下肢；6B右下肢7肢体共济失调目的是发现一侧小脑病变。检查时睁眼，若有视力障碍，应确保检查在无视野缺损中进行。进行双侧指鼻试验、跟膝径试验，共济失调与无力明显不呈比例时记分。若患者不能理解或肢体瘫痪不记分。盲人用伸展的上肢摸鼻。若为截肢或关节融合记9分，并解释。0无共济失调1一个肢体有2两个肢体有，共济失调在右上肢1有，2无9截肢或关节融合，解释左上肢1有，2无9截肢或关节融合，解释右上肢1有，2无9截肢或关节融合，解释左下肢1有，2无9截肢或关节融合，解释右下肢1有，2无8感觉检查对针刺的感觉和表情，或意识障碍及失语者对有害刺激的躲避。只对与脑卒中有关的感觉缺失评分。偏身感觉丧失者需要精确检查，应测试身体多处上肢（不包括手）、下肢、躯干、面部确定有无偏身感觉缺失。严重或完全的感觉缺失记2分。昏睡或失语者记1或0分。脑干卒中双侧感觉缺失记2分。无反应或四肢瘫痪者记2分。昏迷患者（1A3）记2分。0正常1轻中度感觉障碍，（患者感觉针刺不尖锐或迟钝，或针刺感缺失但有触觉）2重度完全感觉缺失（面、上肢、下肢无触觉）9语言命名、阅读测试。若视觉缺损干扰测试，可让患者识别放在手上的物品，重复和发音。气管插管者手写回答。昏迷者记3分。给恍惚或不合作者选择一个记分，但3分仅给不能说话且不能执行任何指令者。0正常1轻中度失语流利程度和理解能力部分下降，但表达无明显受限2严重失语，交流是通过患者破碎的语言表达，听者须推理、询问、猜测，交流困难3不能说话或者完全失语，无言语或听力理解能力10构音障碍读或重复表上