腰椎楔形变

,腰椎楔形变护理查房 谈珊珊,病史汇报,姓名：吴国华床号：重1床年龄：69岁性别：女住院号：201811973等级护理：二级饮食：低盐低脂饮食诊断：腰椎楔形变入院时间：2018-02-07 15:12,病史汇报,患者因“腰部疼痛两月余，加重一周”于2018年02月07日就诊我院，入院时神志清、平车推入病房，测T：36.6 P：82次/分 R：18次/分 BP：146/89mmhg。患者高血压病史2年，无药物食物过敏史，无冠心病和糖尿病等遗传史。患者DVT评分9分，自理能力评分30分，疼痛评分3分，压疮评分15分，跌到危险因素评分0分。医嘱予二级护理，低盐低脂饮食。予止痛、补钙、调节骨代谢等药物治疗。患者于2018年2月12日 15:04出院。实验室检查：腰椎MRI示：L1、L5椎体压缩性骨折，腰椎退变。,护理问题,疼痛：与腰椎病变有关自理能力下降：与腰椎病变致疼痛及行走困难有关焦虑：与担心自身疾病及环境改变有关知识缺乏：缺乏有关疾病及疾病愈后的相关知识皮肤完整性受损的可能：与长期卧床皮肤受压有关潜在并发症：感染、下肢深静脉血栓等,1.护理诊断及目标,2018-02-07 15：12诊断：疼痛：与腰椎病变有关目标：患者诉疼痛消失或减轻。,护理措施及效果评价,措施：1.观察、记录疼痛的时间、性质、程度、部位、发作规律、伴随症状及诱发因素。2.必要时遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后的效果。3.调整好舒适的体位，指导患者卧床休息，指导患者腰背部制动，必要时可带腰围固定。4.提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激。做各种操作规程时动作要轻柔，以免加重患者疼痛。5.同情、关心患者，对其进行心理护理，指导其看书、听轻音乐等，分散注意力，减轻对疼痛的感觉。评价：02-07 15：42 患者疼痛评分1分。 02-12 15：04 患者疼痛评分0分。,2.护理诊断及目标,2018-02-07 15:12诊断：自理能力下降：与腰椎病变致疼痛及行走困难有关目标：患者卧床期间生活所需得到满足。,护理措施及效果评价,措施：1.每天评估病人的自理能力。2.备呼叫器、常用物品放在病人容易拿到的地方。3.协助患者洗漱、更衣、床上大小便，协助患者进餐、进水，及满足日常生活所需。4.在患者活动耐力范围内，鼓励患者从事部分生活自理活动和运动，以增加患者的自我价值感。5.促进患者舒适。评价： 02-12 15：04患者生活所需得到满足。,3.护理诊断及目标,2018-02-07 15:12 诊断 ：焦虑：与担心自身疾病及环境改变有关 目标：患者焦虑感有所减轻，对治疗有信心，,护理措施及效果评价,措施：1.与患者及家属亲切交谈，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士、医生及病友。提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。2.每日主动询问患者病情，了解患者医保种类，讲解医保报销政策，理解同情患者的感受，耐心倾听患者的诉说。3.经常巡视病房，关心安慰患者，对患者提出的问题要给予明确、有效和积极的信息，建立良好的护患关系。4. 向患者介绍疾病的一般情况，向患者交代此病种病程较长，安慰患者耐心接受治疗。5. 限制患者与其他具有焦虑情绪的患者及亲友接触。6. 向患者说明焦虑对身心健康和人际关系可能产生的不良影响。7. 帮助并指导患者及家属应用松弛疗法、按摩等。评价：02-07 16：00患者焦虑程度减轻。 02-08 10：00患者能坦然面对疾病，并适应病房环境，积极治疗。,4.护理诊断及目标,2018-02-07 15：12 诊断：知识缺乏：缺乏有关疾病及疾病愈后的相关知识 目标：患者能够掌握疾病相关知识，了解自身疾病。,护理措施及效果评价,措施：1.向患者讲解有关疾病知识及保守治疗的相关注意事项。 2.绝对卧硬板床，搬动时采用三人或四人搬运法，翻身时采用轴线翻身，向患者说明卧床休息的重要性：可以减轻椎间盘间的压力，减轻疼痛。3.指导患者多食高蛋白、高热量、高维生素、高钙、易消化饮食。提倡清淡，限制高脂肪、高胆固醇类饮食，少吃或不吃油炸食品、肥肉和动物内脏。多饮水，多进食蔬菜水果，三餐后腹部环形按摩。4.向患者交代所用药物种类、名称、注意事项及不良反应，使患者掌握治疗情况。不得自行停药。5.鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰。6.制定腰背肌和直腿抬高锻炼计划，循序渐进。评价：02-07 16：00 患者对疾病相关知识有所了解。 02-08 10：00 患者对疾病及治疗相关知识能掌握并复述。,5.护理诊断及目标,2018-02-07 15:12诊断： 皮肤完整性受损的可能：与长期卧床皮肤受压有关 目标： 患者卧床期间能掌握预防皮肤破损的护理方法，并且不出现皮肤破损。,护理措施及效果评价,措施：1.定时协助患者更换体位。每2h翻身一次。2.衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣。3.指导患者及家属正确使用便器和减压用品，如翻身垫。4.指导患者床上活动技巧、制定床上活动计划。5.内衣裤、袜子、选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗，增减衣被及时、适宜。6.使用中性肥皂，清洗时水温40左右，避免用力擦、搓，擦浴后骨突受压部位使用爽身粉；7.若皮肤瘙痒，积极用药止痒，禁用手抓。8.向患者及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。评价：02-07 17：00 患者及家属能熟练掌握预防皮肤破损的护理方法02-12 15：04 患者未出现皮肤破损，预防措施得当。,6.护理诊断及目标,2018-02-07 15：12诊断：潜在并发症：感染、下肢深静脉血栓等目标：患者住院期间未发生以上并发症，患者出现并发症时能够得到及时发现和处理。,护理措施及效果评价,措施：1.观察患者生命体征的变化，及时发现有无并发症的发生，密切监测患者体温及血象变化，如出现高热等异常情况应立即引起重视并汇报医生予以处理。2.密切观察患者肢体感觉及活动度情况，如出现感觉迟钝、活动障碍时立即汇报医生予以处理。3.患者卧床期间，指导并协助患者行床上踝泵运动，鼓励患者行主动肢体活动，保持大便通畅，避免便秘，指导患者每日饮水20002500ml，重视患者主诉，如出现小腿肿胀或剧痛时立即汇报医生给予相应处理。评