消化道出血

第八单元消化道出血重要的基本概念上消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道。（TREITZ韧带以上）下消化道TREITZ韧带以下。第一节上消化道大出血（重中之中）一、上消化道出血的主要病因（极其重要，必须记住）1胃、十二指肠溃疡最常见的原因，约占4050，其中34是十二指肠溃疡。部位一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。多数为动脉出血。为什么胃十二指肠溃疡会引起大出血答慢性溃疡伴有大量瘢痕组织，出血的动脉裂口缺乏收缩能力，引起不能自止的出血。年龄50，伴有小动脉壁硬化，出血不易自止。阿司匹林等药物引起的溃疡，可促进胃酸分泌增加和导致胃黏膜屏障损害，引起急性溃疡形成或使已有的溃疡活动化，导致大出血。吻合口溃疡50会发生大出血。2门脉高压症约占20。为什么大出血答门脉高压症多伴有食管下段和胃底黏膜下层的静脉曲张。黏膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物损伤或反流胃液腐蚀导致出血。3出血性/糜烂性胃炎约占20（8年制教材的表述）。也叫应激性胃炎。原因多与休克、严重感染、严重烧伤（CURLING溃疡）、严重脑外伤（CUSHING溃疡）或大手术有关。为什么大出血答出现多发胃黏膜糜烂，底部常有活动性出血和血块。4胃癌占24为什么大出血答由于癌组织缺血性坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管而引起大出血。5胆道出血典型症状三联症（胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血）为什么大出血答最常见的原因胆道感染、肝外伤。其他原因肝胆肿瘤、肝血管瘤、胆管结石压迫、手术损伤。结果血管与胆道相通，血液涌入胆道，再进入十二指肠，统称胆道出血。二、临床表现最重要的一个判断上消大出血临床表现首先取决于出血的速度和出血量的多少，部位高低是其次的。（1）便血是一定的，有无呕血看出血量。出血量少便血。（血液在胃内不引起恶心、呕吐，自下排出）出血急、量很大，呕血。（幽门以上的自不必说；幽门以下的也可反流到胃，引起呕血）（2）呕血/便血的颜色，也看出血量。出血量小大颜色咖啡色或黑褐色暗红色、鲜红色呕血原因血液在胃内滞留时间较长，经胃酸充分作用，形成正铁血红素胃内滞留时间短颜色柏油样或紫黑色。暗红，甚至相当鲜红。便血原因肠液作用，正铁血红素变成硫化铁肠蠕动亢进5个方面的临床表现1呕血与黑粪2失血性周围循环衰竭3贫血和血象变化4发热5氮质血症1呕血与黑粪上消化道出血的特征性表现。1黑粪均有。黑粪呈柏油样，粘稠而发亮，当出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红甚至鲜红色。2呕血可有亦可无。幽门以上常伴有呕血。若出血量较少、速度慢亦可无呕血。幽门以下如血量大、速度快，可因血反流入胃腔引起恶心、呕吐而表现为呕血。呕血多棕褐色呈咖啡渣样，如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块。2失血性周围循环衰竭急性大量失血，循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭。一般表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。严重者呈休克状态。3贫血和血象变化均有失血性贫血，血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积下降，但在出血的早期可无明显变化。在出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般需经34H以上才出现贫血，出血后2472H血液稀释到最大限度。红细胞急性出血患者为正细胞正色素性贫血，在出血后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血；慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。白细胞上消化道大量出血25H，白细胞计数升达（1020）109G/L，血止后23天恢复正常。血小板计数1小时后开始升高。网织红出血24H内增高，至出血后47天可高达515，以后逐渐降至正常。如出血未止，网织红细胞可持续升高。4发热可出现低热，持续35天降至正常。原因可能与周围循环衰竭，导致体温调节中枢的功能障碍等因素有关。5氮质血症原因大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，称为肠源性氮质血症。表现一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约2448H达高峰，大多不超出143MMOLL（40MG/DL），34日后降至正常。小结一组重要数据失血量（ML）结果50100黑粪症800以上出现低血压的症状和体征1000便血三、诊断（其实质是鉴别诊断）临床分析思路1按部位分析不同的部位，不同的特点部位常见原因出血量主要出血方式非手术疗法食管和胃底曲张静脉破裂（2）5001000呕血短期反复出血胃十二指肠球部溃疡、出血性胃炎、胃癌（1，3，4）500呕血、黑便多可止血、日后复发球部以下胆道出血（5）200300黑便暂时止血、周期发作临床分析思路2按病史分析病史诊断规律性上腹痛，服用抑酸剂可缓解上腹疼痛，经内镜或X线证实溃疡存在消化性溃疡（1）大量酗酒、肝炎、血吸虫病史，内镜或X线证实食管静脉曲张门静脉高压（2）进行性体重下降，厌食消化道肿瘤（4）服用非甾体或激素类药物、同时存在严重创伤、大手术、严重感染、休克等出血性胃炎（3）主要辅助检查手段（1）内镜检查（2）三腔两囊管检查（3）X线钡餐检查（4）血管造影1内镜检查（纤维胃镜、十二指肠镜）是上消化道出血的首选检查方法。要求患者没有严重的并发疾病，血流动力学相对稳定。2三腔两囊管检查胃囊和食管囊充气后，洗净胃内存血，如果没有再出血，则可以认定是门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血。如果有呢胃溃疡出血。3X线钡餐检查上消化道急性大出血时一般不宜行钡餐检查，出血停止后3648小时为明确诊断也可采用。适用于较大的病变如食管曲张静脉和大的溃疡或胃癌。不足对胃底的曲张静脉、较小的胃溃疡血管发育异常等可能漏诊。4血管造影经股动脉行选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影，从造影剂溢出部位来明确诊断。适应症限于正在出血且出血量大于每分钟05ML的病例。四、治疗总则对急性上消化道大出血病人应首先进行输血、止血、补液等初步处理，以争取时间明确病因。原则对任何内科止血治疗无效的急性上消化道大出血病人均应剖腹探查、手术止血。（一）胃十二指肠溃疡大出血1药物引起，急性溃疡停用药物，初步处理，出血自止。230岁以下，急性溃疡初步处理，出血可自止。350岁以上，或病史较长，慢性溃疡初步处理后尽早手术。首选胃大部切除。十二指肠低位溃疡缝合溃疡面，结扎动脉，旷置溃疡，再行胃大部切除（强行切除会伤及胆总管和胰头）。吻合口溃疡切除胃空肠吻合口，再次行胃空肠吻合术，同时行迷走神经切断术。重要一定要探查原十二指肠残端，如太长，应该再次切除原残端，才能有持久疗效。（二）门静脉高压症视肝功能情况来决定处理方法。肝功能差三腔两囊管压迫止血、纤维内镜硬化剂注射或颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）。肝功能好积极手术治疗。常用术式贲门周围血管离断术。完全离断反常血流，即刻止血效果确切。（三）出血/糜烂性胃炎先内科治疗大剂量生长抑素和强力抑酸药以及胃黏膜保护剂治疗。如仍不能止血胃大部切除或选择性迷走神经切断术幽门成形术。（四）胃癌出血一旦确诊，尽早手术。应根据全身及局部情况行根治性胃大部切除或全胃切除术。（五）胆道出血1胆道出血量一般不大，多经抗炎、止血药物治疗而自止。2如反复大量出血首先进行超选择性肝动脉造影，明确病变性质，同时进行栓塞止血。3如仍无效积极手术。如果出血量大，在出血期手术便于术中确定出血部位和性质。术中胆道镜可帮助明确出血部位。确定出血部位后，可行肝叶切除术或肝动脉分支结扎术。部位不明的上消化道大出血的处理内科初步治疗无效时应早期剖腹探查。探查顺序胃和十二指肠溃疡肿瘤肝硬化/脾肿大同时注意胆囊和胆总管情况胆道出血切开胃结肠韧带，探查胃和十二指肠球部的后壁。贲门附近和胃底部静脉曲张空肠肿瘤血管瘤结核性溃疡切开胃壁探查。（切口不宜太小，需要时可长达10CM以上，以便直视下检查所有部位）手指通过幽门，必要时纵行切开幽门球部后壁靠近胰头部位是否有溃疡小结不同的部位，不同的特点部位常见原因出血量主要出血方式非手术疗法食管和胃底曲张静脉破裂（2）5001000呕血短期反复出血胃十二指肠球部溃疡、出血性胃炎、胃癌（1，3，4）500呕血、黑便多可止血、日后复发球部以下胆道出血（5）200300黑便暂时止血、周期发作第二节下消化道出血（一）小肠出血1病因血管发育异常直径315MM的血管病变可发生在胃、十二指肠、小肠和结肠；憩室当小动脉破入憩室时，引起憩室出血；良性肿瘤。2辅助检查选择性肠系膜上动脉造影、CT及术中内镜检查，可能对小肠出血病变做出定位诊断。3治疗初步处理同上消化道出血。对发育异常者，可选用内镜治疗、动脉栓塞或手术切除。憩室和肿瘤出血则宜选择手术切除术。（二）结肠直肠出血1病因最常见的病因是癌和血管发育异常，其次为憩室病。2临床表现结肠直肠出血可能突然发生，通常表现为鲜血便，可伴血块或栗色血液。右半结肠的小量出血也可有黑粪征。3辅助检查如果持续活动性出血，