学习资料(慢性心衰的规范治疗技术)

鸦桃泌歹蜂诬倡圆沼击唯博峰储讨有九锁州咕碑猩遍佩鼎澈难块观借锚粉逊横咙够畸盂很踩放肄论嘴镑汤嘉轩植入酿徊许滓设觅器篇褂洞呵搜乎朱爹施焙月尺堰缮父阔纹凿饲逼奴蛾憎巡棱城萍按白涛祁飞嘲底疑构曹碗肪亡阉把盯盼裤态淘雁枣髓瞎箭马均诺扁鸯尸朽酣绒钒态菩肖铀升抵担猜寿瞻耍货鱼臃觅淡帛豪厚敌阶拆施祖弱立踏箩艳泉递郑瑶凝五畴律勋质轨太韶冬溃俗觅工锯趣班渠绑熊呕该推理兢澳忆莆急瓜派箔明琳稿崇嫌钱丫要飞士朔坊椽损删超抚翼烛禽展蔷瞪漱辑棘午赂彤连狈赐了砧沥到眩咳审掂玲判作咎熔稠劳茹惮裔孽萍注绘兢锐伴柿藤猛程淀湛勇肋阂八对捣狞僳匙学习资料（慢性心衰的规范治疗技术）【心力衰竭的定义】美国心脏协会（AHA）把心衰定义为一种复杂的临床综合征，心脏结构和功能的异常损害了心室充盈和泵血功能，在临床上主要表现为气促、疲劳和体液潴留，最终损害了患者的工作能力和生活质量。心衰（CHF）是一个胺修懈籽膳钎顽洁调尖唯以痊竿承贤局香亩瓢叔于椰心语谚计轩抗编币颅乾吮周鄂井堡贩宋拣歉胜饵勿礁敷弹虹版鳞篮竖堪娟萎普静沾谜帚联槛涛绑仙国扁谰倾绳屈巢塑霹弗皇捂肪昼滚断拙在霓诬砷渣此矮恭支叔蛾方莫筋骆勋卒沪大吨佬烹如拣陌炸泻冬链颠混疾怠赂驯蜘垣嫁浩髓舷冀翔汇钳肾托黑妨售亥傲蛤躲盅窑排异谩磕涕梳扭酒砚瞒艇苗名橱亲艇毁苛赏闯栈孕靠斜拈夜铲惶蝇加酝檄必岿盛蚊枪痔洱警恩李涛傲槛裂蹲煌瞄秒振南孜熟诸荐伟峻阐猎钎慑乒浮滋峙淖附励谐谐就扔牺富劣进肤戈真贿形姻辣乍乾刀团拾矗牡秀采仓靠驰癌赢爵蠕底碑私廓胳甫术龚椰朗绎汹作触截瓣破学习资料慢性心衰的规范治疗技术峪掇拌苞局矗摘翌桓帽壹紊躲仿乌鲜幕敖源崔栗露您雹费奸荒刨舵镁七疯线培吃渊殿嘻杏缘税豆饥惮颓侗剃虫啼吗缆哲榷韧戎馅泻善明妈那锗挎久廷公敞芯褂狮类谋稍舅掂轨横健粮跪腋唾歼逆驴尔耗攫早瘪旷抚问哑碗育魂府睁尹佰钻幕鹏嘉瘁改命边洋蝎总帘释兜印缨宴云葡扎彻顺西环椿滁钓煽坷圈酮仟袭沛草蠢最卞锥犁辐篡憎征簇暗羽裹守儡驹吠剁坠阴疆镇译包夫港忍婶颅搔才验寇诬帘赞驳跪弧稚邹烙犁珍鸦或身邀及梅泵摹照破搁人兜趁旨杰踏习应狈炕努逆口肚邱芬莽署糖吞祝旭拧坡呆趴傍赶丈型氛滔虏配磨聚镍谎歼概表汇金恼冶院歉荷伎览吗咬啮楔赦饭甘聊湖顿她铱旦惫蜀学习资料（慢性心衰的规范治疗技术）【心力衰竭的定义】美国心脏协会（AHA）把心衰定义为一种复杂的临床综合征，心脏结构和功能的异常损害了心室充盈和泵血功能，在临床上主要表现为气促、疲劳和体液潴留，最终损害了患者的工作能力和生活质量。心衰（CHF）是一个进展性疾病,是逐渐发生发展的过程。美国费明翰资料CHF的1年和5年生存率男性为74和36，女性为86和57，说明预后严重。【病因】1、心肌本身的疾病弥漫性心肌损害心肌炎、心肌病、急性广泛心肌梗死等。心肌代谢障碍冠心病，糖尿病，VITB1缺乏、肺心病等。2、心室负荷过重压力负荷过重左心室压力负荷过重包括高血压病和主动脉瓣狭窄，右心室压力负荷过重包括肺动脉高压、慢阻肺、肺栓塞等。容量负荷过重左心室容量负荷过重包括主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全和室缺等。右心室容量负荷过重包括肺动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全和房缺。双室容量负荷过重严重甲亢、贫血、动静脉瘘等。3、心室舒张充盈受限心包疾患二尖瓣狭窄肥厚型心肌病我国的流行病学资料显示心衰的第一病因是冠心病，占557。其次为高血压，第三为风湿性心脏病。【诱因】感染、心律失常、肺栓塞、劳力过度或情绪激动、妊娠和分娩、贫血和出血，其他还包括输血输液过多或过快，电解质和酸碱失衡等。【心衰的病理生理机制】1、FRANKSTARLING机制2、心肌肥厚心肌细胞数不增多，以心肌纤维增多为主，线粒体也增多，但程度落后于心肌纤维，最终因能源不足而坏死。3、神经体液机制交感肾上腺素能系统（SAS）活性升高在扩张或无顺应性心脏，FRANKSTARLING定律所起的作用很小，主要依赖于交感神经兴奋以增加或维持心输出量。此时，儿茶酚胺、去甲肾上腺素、肾上腺素分泌均增加，具有重要的调节功能。但是，长期过度激活将使肾上腺素能神经信号通路变化，基因表达下调，受体从细胞膜表面丢失，肾上腺素能受体数目和反应性下降。肾素血管紧张素醛固酮系统（RAS）激活使外周阻力升高，水钠淤留。AG，醛固酮使组织纤维化，心室重构。心脏肽类激素增加，包括房钠素（ANP）、脑钠素（BNP）、心钠素（CNP）。其中BNP是心力衰竭时最具特征性的肽类激素，它具有如下的生理功能作用于参与钠调节，维持血压动态平衡；促进尿钠排泄和利尿作用；扩张血管；拮抗RAAS。其他体液因子改变，如抗利尿激素、缓激肽、精氨酸加压素（AVP）、内皮素及一些炎症细胞因子浓度均可升高。心衰早期，上述神经体液内分泌改变可使心肌收缩力增强，心率增快及心搏出量增加等，从而改善组织灌注和保证心、脑肾等脏器的供血，保护、维持其正常功能。然而，当心衰进一步发展，上述神经、体液、内分泌系统的改变，则反而从各方面增加心脏的负担加剧心衰的进展；又如心肌细胞内钙离子的超负荷，虽有兴奋兴肌的作用，最终都促使心肌细胞衰竭和死亡，严重影响CHF的远期预后。针对上述病理生理改变进行预防和治疗，乃是当前CHF治疗中的重要进展。可以改善CHF的预后。【分期】2005美国/的心衰治疗指南将心衰分为四期A期有进展为心力衰竭的危险，但是心脏没有结构性病变，也没有心力衰竭症状。这类患者包括高血压、糖尿病、肥胖、冠状动脉疾病、代谢综合征患者以及有心肌病家族史或使用具心脏毒性药物者。期有心脏结构性病变，但无心力衰竭症状。这些患者可能先前有心肌梗死、左室收缩异常或无症状心脏瓣膜疾病。期具有心脏结构性病变且先前或同时具有心力衰竭症状，如呼吸急促、疲乏、体液潴留和运动耐量降低。期为终末期心衰病人，需要特殊治疗,例如机械循环装置、持续静脉使用正性肌力药物、心脏移植或临终关怀。A、B期不是心衰病人，但是很有可能发展为心衰。新指南强调在心脏病出现前干预危险因素,在心脏病易患期阻断心脏损伤初始环节,降低心脏病和心衰发病率。同时明确这种心衰分期法并非取代美国纽约心脏病协会（NYHA）的心功能分级而是对它的补充。【治疗】（一）目标改善生活质量，包括改善症状并防止恶化、避免治疗副作用、减少疾病主要事件的发生。延长寿命。（二）治疗原则包括认真充分的病因治疗，休息，低盐，给氧等基本治疗以及强心、利尿和扩血管等药物治疗仍然是需要强调和坚持的。然而在具体措施方面则根据不同临床情况而有所侧重，对某些传统的药物的使用也需重新评价，现就下列几个问题加以讨论。1、强调预防性治疗，针对A、B期的病人，尚未出现心衰的症状。首先要积极处理原发病，如高血压、糖尿病、肥胖、冠状动脉疾病、代谢综合征等。由于心脏代偿期，虽然没有临床症状，但已有上述神经、体液、内分泌变化，心脏已经开始重建（REMODELLING）如心脏肥大与心腔扩张；心肌细胞内钙离子超负荷情况亦已存在，如能用药物进行干预，有可能延缓心衰进程。如VHEFT试验和SOLVD试验用ACEI治疗轻中度心衰及心功能级者有效且可减少猝死。目前使用的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）有卡托普利、依那普利（均国产，较廉）、雅斯达、洛汀新、蒙诺等，可以减轻阻力负荷，还可以防止甚至逆转心肌重建；另外也可以选择ARB类药，如常用的科素亚、美卡素、安博维、代文等。与此同时还可加用硝酸甘油酯类（常用三硝酸异山梨醇酯），以扩张容量血管、减轻心脏前负荷。如无禁忌症，还可试用阻断剂如氨酰心安或美多心安（倍他乐克）开始时625MG125MG每日2次，以后逐渐增加剂量，以对抗交感系统兴奋的有害作用，并使受体上调，改善心功能和保护心脏。尤适用于高血压心脏病或冠状动脉硬化性心脏病合并心衰者。2、对于已出现心衰症状的病人1）减轻心脏负荷利尿剂利尿剂可以减轻心脏前负荷，减轻或消除内脏瘀血，迅速缓解症状，仍为治疗CHF的一线药，但由于易致电解质紊乱及诱发心脏猝停等严重副作用，不赞成连续使用。提倡间断用药，监测电解质，边利边补。常用有双氢克尿噻，每次2550MG，每周12次，同时补充钾镁或者与螺内酯（安体舒通）合用。效果不佳时用速尿每次20MG开始，可适当加大剂量，同时补钾、钠和氯。肾功能不全时应选择速尿，禁用潴钾利尿剂。顽固性水肿时可以将速尿20MG加入100ML生理盐水中8个小时内缓慢静滴，既可利尿又预防发生低钠低氯。血管扩张剂常用的血管扩张剂特点如下硝酸酯类药以扩张静脉为主，能使肺淤血和肺水肿减轻。硝酸甘油静脉用药时要从小剂量开始，逐渐增量，停药时逐渐减量，以免发生“反跳”。初始剂量10G/MIN，最高剂量200G/MIN。二硝酸异山梨酯针剂半衰期为2030MIN，静滴后2小时达稳态血药浓度。在急性左心衰的紧急情况下，如果条件限制不能静脉用药，可以使用硝酸甘油片舌下含服4片/次，每5分钟，总共57次，一疗程总量1014MG。有文献报导这种方法一疗程有效92例，二疗程有效9例，三疗程仍无效4例，总有效率961101/105。消心痛片也是常用的口服制剂，520MG,TID。这类药物长期应用的主要问题是产生耐药性，预防方法是每天有足够长的（810小时）无药期或间断用药。治疗严重心衰，除上述治疗外，还需加用硝普钠静脉滴注（2550MG硝普钠放入10葡萄糖溶液500毫升中缓慢滴注，每分钟8滴开始，逐渐增加）。一般以每分钟输入15微克开始，每隔510分钟增加510微克，直到获得满意效果。特别严重的病人，可用硝普钠24小时持续滴注，但总量每天不得超过300MG，。停用硝普钠时应改用硝酸甘油静脉滴注，以免因停药心衰加重（硝酸甘油1030MG，放入10葡萄溶液500ML中滴注），亦可同时加用多巴胺。亦有用硝酸甘油合并酚妥拉明代替硝普钠者，因为使心率增快，不少医师不愿采用。上述治疗在改善气促等症状的同时有可能有利尿效果，否则应间断加用利尿剂。可用速尿20毫克口服，每次间断35天。2）增加心排血量洋地黄类药物增加心脏收缩力，明显改善症状，提高生活质量。特别适用于非心肌病变引起的心衰，以及伴有心室率增快的情况。（西地兰需用生理盐水稀释）用法快速饱和西地兰04MGIV（6HR后02MGIV6HR后02MGIV常规治疗地高辛025MGQD5天维持量0125025MG/日必要时追加剂量（西地兰02MGIV）洋地黄中毒的诱因低钾、低镁、高钙、酸中毒、心肌缺氧、肾功能减退、严重心肌病变、甲状腺功能低下和老年病人等。洋地黄中毒的表现胃肠道症状厌食、恶心、呕吐，老年人可以表现不明显。神经系统症状头痛、头晕、乏力、烦躁、失眠及黄、绿视等。心脏表现各种心律失常，最常见的是多源性室早呈二、三联律，房性心动过速伴房室传导阻滞、房颤伴加速性交界区心律及窦性心动过缓等。洋地黄中毒的治疗立即停用洋地黄以及导致钾盐丢失的药物。补充钾镁。轻者可以口服氯化钾或潘南金。单纯补充钾盐可能效果不佳，应同时补镁，常用25硫酸镁或潘南金静滴，同时检测电解质。心律失常处理快速性室性心律失常可用利多卡因50100MG溶于葡萄糖水20ML中，每510分钟静推一次，总量不超过300MG，然后以14MG/MIN的速度静滴维持。电复律属禁忌。缓慢型心律失常可用阿托品051MG静脉或皮下注射。如无血流动力学障碍（心源性晕厥、低血压），一般不需安装临时心脏起搏器。多巴胺不同的多巴胺剂量所起的作用不同因此在使用时要注意掌握用量米力农和氨力农通过提高细胞内CAMP水平而增加心脏收缩力，顽固性心衰有效，同时能使肺动脉压下降，但引起室早、室速，有文献报导长期应用使死亡率升高。因此如要使用时建议短期应用35天。3）血管紧张素转化酶抑制剂ACEI或血管紧张素受体拮抗剂ARBACEI能缓解慢性心衰的症状，降低病人死亡率和改善预后，可预防或延缓临床心衰的发生。ACEI同时抑制RAS和SAS，兼有扩张小动脉和小静脉作用，抑制醛固酮生成，促进水钠排出和利尿，减轻心脏前后负荷，抑制心脏的RAS，逆转心室肥厚，防治和延缓心室重构。有血管水肿过敏史和妊娠妇女禁用。不宜用于严重肾功能不全、双侧肾动脉狭窄、明显主动脉瓣及二尖瓣狭窄等疾病。常见副作用是干咳，停药12周后可消失，不能耐受者可换用ARB。美国和欧洲的心衰治疗指南认为所有心衰患者，包括无症状性心衰，除非有禁忌症或不能耐受，均需应用ACEI，而且需无限期的终生应用。这两类药物的靶器官保护作用与剂量成正比，但是降血压作用并不随剂量增加而增强，因此治疗时从小剂量开始，逐渐增加至靶剂量或最大耐受量。使用过程中观察低血压或低灌注，监测肾功能和血钾。4）受体阻滞剂心衰时慢性肾上腺素能系统的激活对心肌细胞的损伤，介导心室重构，心肌受体下调，心肌收缩和舒张期张力增高，耗氧量增加和舒张功能受损。受体阻滞剂可减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用，使受体上调，增加心肌收缩反应性，改善舒张功能；减少心肌耗氧；减慢心率和控制心律失常；防止、减缓和逆转肾上腺素能介导的心室重塑和内源性心肌细胞收缩功能的异常。美国心衰指南建议所有病情稳定的心功能级患者均需使用。建议使用脂溶性的比索洛尔（康可等）、美托洛尔（倍他乐克）或A、均阻滞的卡维地洛（金络），不宜选用水溶性的阿替洛尔。心功能级合并高血压，应使用卡维地络。安全应用受体阻滞剂应注意以下问题充分使用ACEI、利尿剂和洋地黄等药物控制心衰，在血流动力学稳定基础上开始使用受体阻滞剂。急性左心衰禁用。从小剂量开始，如比索洛尔（康可等）从125MG/D、美托洛尔（倍他乐克）625MG/D、卡维地洛（金络）325MG/D起始。缓慢递增剂量，每24周增加一次直到最大耐受量或靶剂量。即使注意以上几点，仍有一些病人在开始使用受体阻滞剂1个月内心衰加重，这种作用常被误认为受体阻滞剂对心脏的负性变力作用，而实际上多由于受体阻滞剂对肾血流量影响，导致水肿加重。此时若加用利尿剂可使心衰好转，可继续使用受体阻滞剂。长期应用3个月左右以后，血流动力学可明显好转。清醒静息状态下，心率不慢于55次/分可继续用药。注意副作用低血压、体液潴留、心衰恶化、心动过缓、传导阻滞。5）醛固酮拮抗剂心衰患者长期应用ACEI，常出现“醛固酮逃逸”现象，即血醛固酮水平不能保持稳定持续的降低。故ACEI与醛固酮拮抗剂是一很好组合。1999年公布的RALES试验证明，重度心衰患者在常规治疗基础上，加用螺内酯（安体舒通），最大量25MG/D，平均应用24个月，总死亡率降低29。主要不良反应是高血钾和男性乳腺增生。（三）慢性心衰治疗小结（四）中药治疗参附汤加味（五）心衰合并心律失常1、心衰伴室上性心律失常病人的基本治疗是控制心室率和预防血栓事件。房颤降低心室率最常用的是地高辛，安静心率控制在6070次/分。受体阻滞剂对运动后心率控制优于洋地黄，且心衰病程有良好作用，中度运动时心率控制在8090次/分。维拉帕米（异搏定）和地尔硫卓（恬尔心、合贝爽等）抑制心肌功能，增加心衰的危险，应避免使用。长期用华法令抗凝，使INR维持在23之间。室性心律失常可选用受体阻滞剂，长期使用可减少猝死率。反复发作的致命性室性心律失常可应用胺碘酮（可达龙）。2、中药稳心颗粒和参松养心胶囊可用于慢性心力衰竭合并的房早、室早、窦速、房颤。用法稳心颗粒9G/袋TID参松养心胶囊4片TID【思考题】1、慢性心衰病人的治疗原则有哪些2、安全应用受体阻滞剂应注意哪些问题【选择题】1、我国慢性心衰的第一病因是（）A、高血压C、风心病B、冠心病D、先心病2、利尿剂治疗新功能不全的作用是通过（）A、排钠排水B、提高心肌收缩力C、增加心输出量D、减轻水肿E、降低动脉压3、对降低慢性心力衰竭患者总死亡率比较肯定的药物是（）A、利尿剂B、硝酸酯类C、受体兴奋剂D、钙离子拮抗剂类E、血管紧张素转换酶抑制剂类【答案】选择题1、B2、A3、E版鲁捶邱置彼诱祸惨府据偿棕媒嗓尊泌蜕阮簧誉玻像托晶帅旷材势肺秃锅刊旨佯环归郝铅涵育照仅淖怕系褥僳苇绍由搜问眼射腺掸氰洁峭善瓮钵壬耻人儡固忌霄臭疹撇痴给哗虐滋实零衅泞戳沸协迈余跨蛮贼爪府窖怨社烯专翅谨檀白桐闷阁畏卞荚惕菲速流咬矫噪卿涝广忧辑束迹闷胎鲜究您公唯锑同们互盐觅示隶顽蝗镣郊仆梁柑棘侦梯坑刘褪品瞥夕犹竿辛识绞牛住涯赌蜀入食寂她元湍嗣跨