老年房颤抗凝治疗 综合课件

老年科病例讨论305病区305病区2012201206病史介绍女性，82岁，住院号4064312高血压病2级（极高危组）10余年，现予“安博维150MG/日、倍他乐克片125MG/日”降压血压90120/5070MMHG降压，血压90120/5070MMHG。2型糖尿病史30余年，现予“来得时21U/晚、诺和锐14U/早，12U/中，12U/晚”皮下注射控制血糖，血糖波动大，病情平稳时血糖612MMOL/L，病情变化时血糖2030MMOL/L。病史介绍持续性心房纤颤病史3年，间断服用“华法林”。2011年5月脑外伤致硬脑膜外血肿、蛛网膜下腔出血停服“华法林”，今年1月重新下腔出血，停服华法林今年1月重新开始服用，每日15MG，INR15左右。2011年8月因头昏、肢体乏力行头颅CT发现脑梗塞。有陈旧性肺结核病史日至509日情况4月2日至5月09日情况4月2日至4月28日病情平稳，继续予降压降糖及华法林抗凝治疗（剂量不详），每日鼻饲能全力1000ML等治疗，血糖血压均平稳。4月29日出现轻咳，痰量增多，每日12口黄痰，高热，体温39，血糖2030MMOL/L，胰岛素注射部位腹部皮肤可见瘀斑，查血常规未见异常，留取痰标本，凝血三项中INR355，胸部CT示两肺炎症伴新发两侧胸腔积液，右肺尖陈旧性结核。入院前治疗情况4月29日，加用“新克君”抗感染，“华法林”减量，继续每日1000ML鼻饲能全力。5月5日未见好转，血常规见N849，予“新克君阿奇霉素”抗感染。5月7日可见痰中带血，注射部位皮肤瘀斑加重，痰培养回报示铜绿假单胞菌3，真菌培养阴性，血钠176MMOL/L，血BNP正常，改用“舒普深阿奇霉素”抗感染，停用氯化钠液体，鼻饲温水。5月9日血钠169MMOL/L，心室率120次/分左右，左贵要静脉抽血后出现大范围硬肿胀，皮肤瘀斑。左眼球结膜出血，停用华法林。入院时情况精神萎靡，间断昏睡，查体不合作，T393，P153次/分，R24次/分，BP112/54MMHG两肺呼吸音粗可闻及肺底背部少许湿罗两肺呼吸音粗，可闻及肺底背部少许湿罗音，心率156次/分，房颤律，双下肢足背明显凹陷性水肿，左上肢肘关节周围软组织肿胀，大片瘀斑，腹部皮肤可见多处瘀斑。凝血酶原时间887秒，INR711，入院后处理VITK110MG/日，静脉滴注，连用3天复查凝血三项INR155问题老年房颤患者抗凝利弊评估如何评估及监测出血风险华法林出血的急救房颤病人出血风险评估和管理（EHJ201233147149）33147149）在决定口服抗凝之前，应该仔细评估中风和出血风险。为什么尽管对于存在中风风险的房颤病人服抗尽管对于存在中风风险的房颤病人口服抗凝治疗（OAC）有明显的纯临床获益，大出血特别是颅内出血可能是毁灭性的。房颤人群抗凝共识房颤人群抗凝共识未抗凝治疗的房颤病人，血栓栓塞发生率明显（58倍）高于出血发生率。因此，多数房颤病人包括大多数出血高风险病人需要进行抗凝治疗。使用阿司匹林的出血风险应该认为与使用维生素K拮抗剂（VKA）的出血风险相似，特别是在老年患者。大多数CHA2DS2VASC评分（表）高的病人，即使他们的出血风险很高，也能够从口服抗凝药物治疗中获益。只有在中风风险相对低而出血风险及其高的少数病人，才可能需要考虑不给口服抗凝治疗。推荐在普通房颤人群中进行出血的（长期）风险评估。在特殊的房颤人群（即消融后、左房耳封闭术后、PCI/急性冠脉综合征后等），出血风险评估是总体治疗的一部分，需要平衡出血和血栓栓塞并发症的风险。HASBLED评分应该考虑作为评估出血风险的计算方法，分数3分提示“出血高风险”，在开始抗栓治疗（不论是口服抗凝药还是口服抗血小板药）后需要谨慎并定期检查。急性冠脉综合征和/或需要PCI治疗患者的抗凝治疗ACS和支架治疗后推荐使用阿司匹林氯吡格雷双重抗血小板治疗。不用VKA治疗，死亡率和MACES增加，但出血发生率在VKA治疗和不治疗组无灾钜臁刂瘟（VKA、阿司匹林、氯吡格雷）30天内大出血发生率在2646，12个月增加到74103。因此，三重治疗在短期（4周）和出血风险低的情况下风险获益比是可以短期（4周）和出血风险低的情况下，风险获益比是可以接受的。ESC推荐避免使用药物洗脱支架并短期使用三重治疗，长期治疗需要使用VKA加一种抗血小板药（阿司匹林或氯吡格雷）。对于稳定的血管疾病（即无急性缺血事件或者去年进行过PCI），应该使用VKA单药治疗，不应该同时使用抗血小板药物。发表的数据支持使用VKA对冠心病进行二级预防，VKA至少与阿司匹林一样有效。围消融期抗凝共识在消融手术前至少4周开始口服抗凝治疗（如华法令，调整INR至23）在多数情况下，在整个消融术中，能继续使用口服抗凝治疗。计划过渡治疗（BRIDGINGSTRATEGY）时，在消融术前停用维生素K拮抗剂25天，并开始使用肝素（LMWH或者UFH）维生素K拮抗剂25天，并开始使用肝素（LMWH或者UFH）直至消融术的前一天。围术期抗凝在植入鞘管和穿刺房间隔后，给予静脉肝素（经验负荷量500010000U或者50100U/KG），随后以10001500U/H持续输注，保持ACT至少超过300S（3045MIN测定1次）。术后停止使用静脉肝素，ACT160S，用鱼精蛋白中和。手术当天恢复使用口服抗凝治疗。消融后持续使用华法令至少12周。CHA2DS2VASC2的患者应该使用更长时间。ICD或者起搏植入围术期抗凝共识维持使用口服抗凝药可能与使用肝素输注的过渡治疗一样安全，应该能使住院天数显著减少。在某些情况下，术前应该中断可能治疗，用肝素代替。在抗凝（口服抗凝药或者肝素输注的过渡治疗）或者抗血小板治疗的同时，必须进行ICD或者起搏植入时，应由经验丰富的术者进行手术，囊袋区应该充分止血。老年房颤华法林治疗出血风险预防用药前识别出血高危患者慎重选择高龄患者的INR范围华法林用药早期严密监测抗栓药物长期联合应用的原则基因型测定与计算机推算剂量注意药物相互作用CHA2DS2VASC分数CHA2DS2VASC分数C充血性心衰1分H高血压1分A年龄75岁2分D糖尿病1分S中风/TIA/血栓栓塞2分V血管疾病（陈旧性心肌梗死、周围动脉疾病或者主动脉斑块）1分A年龄（6574岁）1分SC性别即女性1分总分9分（充血性心衰中重度收缩性左室功能不全，定义为LVEF小于等于40）。HASBLED评分HASBLED评分H高血压1分A肝肾功能异常（每个1分）1或2分S中风1分B出血倾向（出血史）或易感性BLEEDINGTENDENCYORPREDISPOSITON1分FIL华法令抗凝时INR不稳定LBILINRIFONWARFARIN华法令抗凝时INR不稳定LABILE1分E高龄（大于65岁）ELDERLY1分D同时服用药物或饮酒（每个1分）DRUGORALCOHOL1或2分总分9分3分为出血高危RIETE出血风险评分RIETE出血风险评分近期大出血2分肌酐110UMOL/L15分贫血（HB男4分73ACCP10大建议ACCP910大建议CHADS2评分是确定房颤患者抗栓治疗策略的主要依据CHADS2评分0分无需抗凝，1分口服抗凝，不适宜者可联合应用阿司匹林氯吡格雷。若无禁忌，所有2分者均应接受口服抗凝，不适宜者，可联合应用阿司匹林氯吡格雷联合应用阿司匹林氯吡格雷。对于适于华法林抗凝治疗而无出血高危因素者，应首先用华法林10MG/D治疗2天，然后根据INR检测结果调整剂量伴稳定性心绞痛（近1年未发生ACS）的房颤患者，单独应用华法林CHADS2评分2分的房颤患者植入金属裸支架1个月内、植入药物洗脱支架36月内，建议应用华法林、阿司匹林、氯吡格雷三联治疗，此后华法林联合阿司匹林或氯吡格