妊娠合并心脏病的麻醉和围术期处理(附两例报道)【实惠精品】

妊娠合并心脏病的麻醉和围术期处理附两例报道上海交通大学医学院附属仁济医院，200001张晓怡王珊娟心脏病患者在妊娠期、分娩期及产褥期均可使心脏负担加重而并发心力衰竭，在我国孕产妇死因中居第二位，占非直接产科死因的第一位。妊娠合并心脏病是严重的妊娠合并症，其发病率虽仅为14，然而一旦发生，麻醉和治疗十分困难,预后往往较差。本文报道两例妊娠合并心脏病，并对其麻醉和紧急心脏手术围术期处理进行讨论。病例报道病例一患者女性，36岁，孕233周。因咳嗽10天，伴夜间不能平卧及气促一周入院。患者既往有风心二狭史。术前检查心脏彩超示风心二狭（瓣口面积1CM2）伴轻度返流；重度肺动脉高压（彩超估算肺动脉收缩压130145MMHG）,心功能IV级。血常规HB103G/L；肾功能肌酐30MMOL/L；其余均正常。患者入院后给予利尿、强心、扩血管、纠正电解质紊乱等积极的内科治疗，未见明显好转，于次日出现了心衰的征象如颈静脉怒张、右下肺湿罗音和肝肿大等，决定立即于全麻下行剖腹取胎术。入室时血压为100/55MMHG，心率82BPM，SPO2为90，CVP17CMH2O，控制补液速度，并在麻醉前给予米力农、多巴胺、凯时等强心和扩血管药物。手术历时50分钟，经过顺利，术中动脉血压110120/6070MMHG，心率8095BPM，术中补液200ML，尿量20ML。术后患者进PACU，呼吸机支持呼吸，血压150/52MMHG，心率105BPM。10分钟后测得这一页空白没用的，请掠过阅读吧，哈哈哈这一页空白没用的，请掠过阅读吧，哈哈哈这一页空白没用的，请掠过阅读吧，哈哈哈这一页空白没用的，请掠过阅读吧，哈哈哈这一页空白没用的，请掠过阅读吧，哈哈哈这一页空白没用的，请掠过阅读吧，哈哈哈精品文档主页HTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC259783601HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC259784061HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC259784471HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC259785041HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC259785381HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC259787701HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC259788751HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC259788081HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC203266621HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC383284501HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC383283781HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554414841HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554412231HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554412231HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC383282691HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC383279221HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC230073701HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554412491HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC229871121HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC228600971HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC384848591HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC383286881HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554413091HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554412691HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554411921HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554411481HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554411481HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554414581HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554410811HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554409571HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554414141HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554413771HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554415011HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554415211HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554415401HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554415751HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554416131HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554416371HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554416371HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554417971HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554418191HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554418551HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554418741HTML这一页空白没用的，请掠过阅读吧，哈哈哈这一页空白没用的，请掠过阅读吧，哈哈哈这一页空白没用的，请掠过阅读吧，哈哈哈这一页空白没用的，请掠过阅读吧，哈哈哈这一页空白没用的，请掠过阅读吧，哈哈哈这一页空白没用的，请掠过阅读吧，哈哈哈HTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC387811671HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC259783601HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC259784061HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC259784471HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC259785041HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC259785381HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC259787701HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC259788751HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC259788081HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC203266621HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC383284501HTML精品文档主页HTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC259783601HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC259784061HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC259784471HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC259785041HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC259785381HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC259787701HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC259788751HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC259788081HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC203266621HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC383284501HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC383283781HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554414841HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554412231HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554412231HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC383282691HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC383279221HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC230073701HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554412491HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC229871121HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC228600971HTMLCVPHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC387811671HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC259783601HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC259784061HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC259784471HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC259785041HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC259785381HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC259787701HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC259788751HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC259788081HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC203266621HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC383284501HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC383283781HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554414841HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554412231HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554412231HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC383282691HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC383279221HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC230073701HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554412491HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC229871121HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC228600971HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC384848591HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC383286881HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554413091HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554412691HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554411921HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554411481HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554411481HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554414581HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554410811HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554409571HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554414141HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554413771HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554415011HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554415211HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554415401HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554415751HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554416131HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554416371HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554416371HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554417971HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554418191HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554418551HTMLHTTP/WWWDOCINCOM/MYDOC554418741HTML达36CMH2O，尿量20ML，加强利尿，强心，扩血管治疗；20分钟后患者出现粉红色泡沫样痰，听诊两肺布满湿罗音，SPO2短时内降到92，CVP28CMH2O，在上述治疗基础上加用激素，症状无明显改善，气管导管内粉红色液体大量涌出，改用纯氧间歇正压通气并加用PEEP，SPO2仍然进行性下降，最低降至66，伴无尿。经心胸外科会诊后决定体外循环支持下行急诊二尖瓣置换，三尖瓣成形术。体外循环开始后，气管导管内粉红色泡沫痰即明显减少。整个手术过程非常顺利，术毕于监护室中呼吸机辅助呼吸，FIO270，SPO2100，气道仅少量淡血性渗出，但两肺呼吸音较粗。尿量多，色清淡，血压106/61MMHG，心率112BPM。术后2小时，患者清醒，CVP7CMH2O，FIO255，SPO2100。术后第一天即拔除气管导管，吸鼻氧4L/MIN，SPO2100，患者于3周后康复出院。病例二患者女性，21岁，孕185周。因活动后心慌气促5年，加重2月伴双下肢浮肿入院。患者既往有风心二狭史，重度二尖瓣关闭不全，重度肺动脉高压病史。术前检查神萎，气促；血压90/60MMHG，心率104170BPM，呼吸困难，频率28BPM。心脏听诊闻及收缩期3级吹风样杂音，房颤。胸片提示心影增大。心电图提示左室高电压，STT改变；房颤，右束支传导阻滞。心脏彩超提示重度二尖瓣狭窄（瓣口面积06CM2）伴关闭不全；三尖瓣大量返流，主动脉瓣少量返流；重度肺动脉高压（彩超估计肺动脉收缩压102MMHG）；心包少量积液，左心耳血栓形成,心功能IV级。血常规RBC3481012/L，HB108G/L，HCT0325；肝功能A318G/L，TB993UMOL/L，DB535UMOL/L；肾功能UA579MMOL/L；电解质K31MMOL/L，NA1288MMOL/L。患者入院后予积极的内科治疗利尿、强心、扩血管、纠正电解质紊乱等，病情未见好转，24小时尿量90ML，血压73/56MMHG，经各科（心内、妇产科、麻醉科）会诊后决定即刻行二尖瓣置换，三尖瓣成形，左心耳结扎术。手术顺利，术中血压110120/6070MMHG，作者单位200001上海市，交通大学医学院附属仁济医院麻醉科通信作者王珊娟，200001上海市，交通大学医学院附属仁济医院麻醉科（EMAILWANGSSJSOHUCOM）术后入ICU，呼吸机SIMV模式支持，心率120BPM，CVP22CMH2O。术后3小时，测得PT321秒，PTINR34。术后10小时，患者CVP24CMH2O，尿少，并出现代酸，低氧血症，低血糖；PT、PTINR异常，肝功能进行性减退。4小时后B超确定宫内死胎，产科考虑手术会加重心脏负担，故不予处理。之后患者逐渐出现代谢性酸中毒和高热（40。C），经对症处理后未见好转。术后第二天，患者肝肾功能急剧下降，PT不凝，FDP，DD二聚体20，DIC可能，虽经输血未见明显好转；以后血压降至56/54MMHG，CVP22CMH2O，无尿，口腔鼻腔血性渗出；术后46小时，患者出现心率减慢，血压测不出，经抢救无效死亡。讨论以上两例病例，产妇均为风心病患者，合并严重的瓣膜疾病和肺动脉高压，入院时已处妊娠中期，心功能IIIIV级，均具有手术指证。“病例一”中，患者剖宫产取胎后因并发急性左心衰、肺水肿和呼衰而立即在体外循环支持下行瓣膜修复术，手术顺利，术后康复出院。但“病例二”中，患者先于体外循环下行心脏瓣膜置换手术，心脏手术也很顺利，术后却并发多脏器功能衰竭和DIC而死亡。正常妊娠时血容量可增加4050，随之增加的还有心输出量和机体需氧量，约为201，2，临产及产后子宫收缩时，心输出量会增加更多，约为3050，同时每搏输出量也会增加。二尖瓣狭窄患者的心输出量增加有限,但心率加快,这导致了舒张期心室充盈受限，因此患者往往无法耐受伴随宫缩而来的每搏输出量的增加1。在PETERJAKOBI3等的研究中发现，即使是行二尖瓣口扩大术后的孕妇，其宫缩时的左房压力仍可导致流体力学的改变从而产生肺充血甚至肺水肿。当心脏瓣膜病变越严重，血流动力学改变就越明显，孕产妇的危险性越大，肺水肿和低排量性心衰的发生率越高，尤其在分娩和产后，死亡率更高4。对于妊娠合并心脏病患者，若经内科治疗后得以继续妊娠，产妇可在硬膜外麻醉下采取阴道分娩5；由于病例一中患者情况较差,病情危急,因而在全麻下行剖腹取胎术。而手术干预则较多采取经皮下球囊二尖瓣瓣膜成形术，其安全性高，操作性强，对血流动力学影响小，手术期间患者各项机能状态保持基本正常，保证了心脏手术后患者继续妊娠直到足月阴道分娩的可能6。当然，手术的预后与肺动脉高压的严重程度相关。但相比传统的开胸手术而言，胎儿死亡率大大降低67。病例一中患者可能因为无法承受产后血容量与心输出量的变化而产生了急性肺水肿，因此对患有心脏病的孕妇在产前、产中和产后均应采取积极的强心、利尿等措施预防产后肺水肿的发生。一旦出现，应当积极处理，而当内科干预无效时可考虑行急诊手术，结果令人满意。病例二中的孕妇情况与病例一相比，均处于妊娠中期，伴有心脏瓣膜疾病和严重的肺动脉高压及心功能不全，因担心终止妊娠过程中并发严重心衰，威胁产妇生命，故考虑先行心脏瓣膜手术，希望能有效改善心功能，利于产科手术的进行。心脏手术同样是顺利的，但二尖瓣置换术后不久，患者即出现凝血功能障碍，最终因多功能脏器衰竭和DIC死亡。产科意外诱发DIC的发生机制中包括了宫内死胎死胎会释放组织因子入血，启动外源性凝血系统从而导致DIC的发生。该病例中，死胎两天内即发生DIC，似乎与文献报道不符，但也应该考虑到，手术应激也是造成免疫功能下降、代谢失调、脏器功能紊乱和DIC等的重要原因之一，体外循环术中抗凝药物及其后拮抗药物的应用也会对凝血系统产生一定的影响。如果再同时伴有死胎，势必会对机体凝血系统产生更大的影响。因此该患者术后DIC死亡的原因不能排除死胎的因素。若病例二同样在终止妊娠后立即行心脏手术，是否会更合理或改变其预后，有待于进一步的讨论和研究。术前，我们已经根据两位患者的情况进行了详细的评估，并经心胸外科、麻醉科等会诊，评估麻醉手术的风险，确定麻醉和手术方案，完善一切术前准备，以保证麻醉手术顺利进行。由于两位患者的病情特殊，对麻醉药物的耐受性较差，因此在麻醉诱导过程中，给予镇静药（咪唑安定1MG）、镇痛药（芬太尼02MG/KG）及肌松药（维库溴铵2MG和琥珀胆碱100MG）,遵循小剂量、缓慢诱导的原则，尽最大限度减轻药物对心脏功能的抑制和对机体循环呼吸的影响。术中，对患者进行了严密的监测（如CVP、SPO2等），便于随时掌握患者的一般情况并及时作出调整，确保手术顺利进行，并给予米力农和凯时以达到强心、扩血管，降低肺动脉压的目的。作为磷酸二酯酶抑制剂，米力农从根本上增加了心肌和血管内环磷酸腺苷CAMP的水平89，对于左心衰继发的肺血管高压患者，它能在增加心输出量的同时降低左心和右心充盈压以及循环血管的顺应性。米力农降低收缩期、舒张期和平均肺动脉压能分别达到9、14和1210，而对心率没有影响，并且起效迅速11，既增加了心脏储备能力,又改善心脏的功能。而凯时能显著降低患者的收缩期肺动脉压,改善肺总顺应性、左室射血分数和心排量，使纽约心脏学会评级降低，患者活动能力增强12。这一系列的措施都保障了患者对手术的耐受力，提高手术的安全性，利于患者术后恢复。参考文献1PIJUANDOMNECHAETALPREGNANCYANDHEARTDISEASEREVESPCARDIOL2006599971842WEISSBM,HESSOMPULMONARYVASCULARDISEASEANDPREGNANCYCURRENTCONTROVERSIES,MANAGEMENTSTRATEGIES,ANDPERSPECTIVESEURHEARTJ2000,211041153PETERJAKOBIETAL,EFFECTOFUTERINECONTRACTIONSONLEFTATRIALPRESSUREINAPREGNANTWOMANWITHMITRALSTENOSISBRMEDJ1989298274ROSALYNSTEWARTETAL,PREGNANCYANDPRIMARYPULMONARYHYPERTENSIONSUCCESSFULOUTCOMEWITHEPOPROSTENOLTHERAPYCHEST20011199739755SAMUELCSIU,JACKMCOLMANHEARTDISEASEANDPREGNANCYCONGENITALHEARTDISEASEHEART2001857107156GUIDELINESTHETASKFORCEONTHEMANAGEMENTOFCARDIOVASCULARDISEASESDURINGPREGNANCYOFTHEEUROPEANSOCIETYOFCARDIOLOGYEXPERTCONSENSUSDOCUMENTONMANAGEMENTOFCARDIOVASCULARDISEASESDURINGPREGNANCYEUROPEANHEARTJOURNAL200324,7617817ANTONIAPIJUANDOMNECHANDMICHAELAGATZOULISPREGNANCYANDHEARTDISEASEREVESPCARDIOL2006599971848CLELANDJGF,TAKALAA,APAJASALOM,ETALINTRAVENOUSLEVOSIMENDANTREATMENTISCOSTEFFECTIVECOMPAREDWITHDOBUTAMINEINSEVERELOWOUTPUTHEARTFAILUREANANALYSISBASEDONTHEINTERNATIONALLIDOTRIALEURJHEARTFAIL2003510189DERNELLISJ,PANARETOUMEFFECTSOFLEVOSIMENDANONRESTRICTIVELEFTVENTRICULARFILLINGINSEVEREHEARTFAILUREACOMBINEDHEMODYNAMICANDDOPPLERECHOCARDIOGRAPHICSTUDYCHEST20051282633910MITSUYOSHIETAL,EFFECTOFBOLUSMILRINONEONHEMODYNAMICVARIABLESANDPULMONARYVASCULARRESISTANCEINPATIENTSWITHSEVERELEFTVENTRICULARDYSFUNCTIONARAPIDTESTFORREVERSIBILITYOFPULMONARYHYPERTENSIONHEARTFAILURE199617758011GMICHAELFELKERETAL,HEARTFAILUREETIOLOGYANDRESPONSETOMILRINONEINDECOMPENSATEDHEARTFAILURERESULTSFROMTHEOPTIMECHFSTUDYJOURNALOFTHEAMERICANCOLLEGEOFCARDIOLOGY2003997100312JIEYANSHENETALEFFECTSOFLIPOPROSTAGLANDINE1ONPULMONARYHEMODYNAMICSANDCLINICALOUTCOMESINPATIENTSWITHPULMONARYARTERIALHYPERTENSIONCHEST2005128714719这一行没用。这一行没用。这一行没用。这一行没用。这一行没用。这一行没用。这一行没用。这一行没用。这一行没用。这一行没用。这一行没用。这一行没用。这一行没用。这一行没用。这一行没用。这一行没用。这一行没用。这一行没用。这一行没用。这一行没用。这一行没用。这一行没用。这一行没用。这一行没用。这一行没用。这一行没用。这一行没用。这一行没用。这一行没用。这一行没用。这一行没用。这一行没