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稿件详细信息姓名杨桦单位中山大学附属第二医院南院所在科室乳腺肿瘤中心职称通讯地址中山大学附属第二医院南院乳腺肿瘤中心EMAILYANGHUA_HNYAHOOCOM邮政编码510260联系电章标题乳腺癌保乳术后复发转移病例分析投稿杂志南方医科大学学报杨桦稿件附件单击下载稿件内容投稿时间20090628211741投稿通道首席医学专业编辑预审推荐1乳腺癌保乳术后复发转移病例分析杨桦顾然龙梅君苏逢锡中山大学附属第二医院南院乳腺肿瘤中心（510260）摘要目的分析影响乳腺癌保乳手术后肿瘤复发转移的危险因素。方法回顾我院自1999年1月至2008年12月乳腺癌保乳手术后局部复发和/或远处转移的21例患者的临床病理特征及术后治疗方式等资料，探讨各种因素对患者预后的影响。结果年轻，临床分期晚，1作者单位510260广州，中山大学附属第二医院南院乳腺肿瘤中心，TEMAILYANGHUA_HNYAHOOCOMCN通讯作者苏逢锡，EMAILFENGXISUVIP163COM肿瘤的生物特征差，不完善的术后辅助治疗均可导致患者术后的复发转移。结论通过术前详细的各项临床及生物学指标检测，更合理的选择保乳手术的适宜人群并给予完善的术后辅助治疗是保证患者良好预后的关键。关键词乳腺癌；保乳手术；局部复发；远处转移CASESANALYSISOFLOCALRECURRENCEANDDISTANTMETASTASESAFTERBREASTCONSERVATIONTHERAPYYANGHUA,GURAN,LONGMEIJUN,ETALDEPARTMENTOFBREASTCANCERSURGERY,MEMORIALHOSPITAL,SUNYATSENUNIVERSITYOFMEDICALSCIENCES,GUANGZHOU510120,CHINAABSTRACTOBJECTIVEANALYSISTHERISKFACTORSFORLOCALRECURRENCEANDDISTANTMETASTASISAFTERBREASTCONSERVATIONTHERAPYMETHODSFROMJANUARY1999TODECEMBER2008,21PATIENTSHADLOCALRECURRENCEAND/ORDISTANTMETASTASESAFTERBREASTCONSERVATIONTHERAPYTHEIRCLINICALANDPATHOLOGICALFEATURESANDTREATMENTAFTERSURGERYWEREANALYZEDTOFINDOUTTHEPROGNOSISFACTORSRESULTSYOUNGAGE,LOCALADVANCEDSTAGE,POORPATHOLOGICALFEATURES,ABSENTADJUVANTTHERAPYWOULDLEADTOLOCALRECURRENCEANDDISTANTMETASTASESCONCLUSIONSTOSELECTAPPROPRIATEPATIENTSBYDETAILEDCLINICALANDBIOLOGICALEXAMINATIONANDPROVIDEPERFECTADJUVANTTREATMENTCOULDGUARANTEEBETTERPROGNOSISKEYWORDSBREASTCANCERBREASTCONSERVATIONTHERAPYLOCALRECURRENCEDISTANTMETASTASES随着社会发展，乳腺癌发病率逐年增高，发病人群年轻化。由于人们对生活质量要求的不断提高和治疗手段的不断更新，以及对乳腺肿瘤生物学特性的不断深入了解，越来越多的患者接受了保乳手术治疗，虽然国际大型临床实验证实保乳手术加局部放疗与乳房全切术相比，并不影响预后1,2，但是合理选择合适的保乳手术治疗患者，仍是手术成功的关键。我科自1999年至2008年开展保乳手术以来共随访到21例患者术后局部复发和/或远处转移，现将她们的临床及病理资料分析如下，为临床治疗提供参考。1资料与方法11一般资料及方法本组共21名患者，均为女性，年龄2489岁，中位年龄46岁。患者均术前或术中确诊为乳腺癌，所有患者手术时符合以下保乳手术要求（1）肿瘤直径在3CM以内。（2）肿瘤位于周围象限，距乳晕边缘2CM。（3）没有放疗禁忌症。（4）患者有保乳要求。（5）除外多中心病灶，炎性乳癌，及钼靶片显示广泛恶性钙化的患者。所有患者接受了保乳手术及前哨淋巴结切除或腋淋巴结清扫术，术后提供相应的辅助治疗。12手术方式及过程肿物表面做弧形切口，潜行分离皮肤至肿物外周，垂直向下完整切除肿物及周边1CM15CM范围正常组织至胸肌筋膜，遵循无瘤操作原则，保证肿瘤被肉眼正常乳腺组织包裹，取切缘组织送冰冻检查，并于送检处组织标记，如某处切缘阳性，则再次切除并送检，如首次切缘阳性部位广泛或再次切除仍为阳性即行改良根治手术。腋窝淋巴结清扫至BERG级水平（胸小肌后方），或行前哨淋巴结活检，阴性则放弃腋窝清扫，如阳性则腋窝清扫。2结果由于本组病例较少，未作统计学处理。从资料分析结果发现患者保乳手术后局部复发率高与以下因素相关年龄40岁，组织学分级高，激素受体阴性，HERBB2阳性，血管淋巴管癌栓，术后未行放疗。远处转移的相关因素有组织学分级高，淋巴结转移3个，激素受体阴性，HERBB2阳性。患者资料见表1。表1患者临床病理特征局部复发患者数全身转移患者数局部复发伴全身转移患者数年龄40岁34340岁263初诊时肿物大小3CM3853CM221术前化疗是040否566钼靶钙化是110否496病理分型浸润性导管癌396浸润性小叶癌200其他类型010组织学分级I级000II级373III级233局部切缘状态阴性4106阳性100EIC成分有001无5105同侧腋下转移淋巴结数目3个4433个163雌/孕激素受体阳性244阴性362HERBB2状态阳性376阴性230血管淋巴管癌栓有310无296术后化疗有586无020术后放疗有2105无301术后内分泌治疗有595无011EIC广泛导管内癌成分3讨论自从国际大型临床实验结果显示早期乳腺癌保乳手术加放疗与乳房全切手术在无病生存率，总生存率方面没有显著差异以来，保乳手术治疗作为早期乳腺癌手术治疗的备选方案已越来越被患者和医生们所接受。但同时研究发现，保乳手术的患者即使辅助术后放疗也有较高的局部复发率，这给患者和医生们带来一定的困扰，同时由于某些研究显示患者的局部复发与远处转移之间有一定的关联。如何在保乳手术的适应症之外，寻找其他的临床病理学依据以选择更合适的患者成为大家关心的问题。已有一些复发危险因素在相关研究中被发现，很多文献报道与局部复发危险性相关因素包括年轻3,4，浸润性癌中广泛导管内癌成分的存在（EXTENSIVEINTRADUCTALCOMPENT,EIC）5，血管浸润VASCULARINVASION,VI4，镜下手术切缘阳性3等。研究显示年轻（40岁）患者与老年患者（60岁）相比，局部复发危险显著增高，年龄超过40岁以后，风险下降较快，而且年龄大小是比绝经状态更好的预测指标，同时多个研究显示接受保乳手术加放疗的年轻患者同时伴有EIC和保乳手术切缘阳性，10年局部复发率达到34，年轻但不伴EIC及切缘阴性患者10年局部复发率只有34,6。EIC及切缘状态对局部复发的影响在年轻患者中表现尤为显著。研究显示EIC成分的存在明显增加了肿瘤局部复发几率，但如果能扩大局部切除范围达到广泛阴性切缘，EIC存在所引起的局部复发风险会降低，但不会完全消除，特别是对于年轻的患者6。切缘状态是影响局部复发的另一重要因素，阳性切缘与邻近状态切缘（2MM）比阴性切缘局部复发率增加23倍7。阳性切缘通常预示着局部腺体残存肿瘤的范围，局灶或广泛切缘阳性复发风险是不同的。对于年轻患者影响尤为明显，但如果应用他莫昔芬对这部分切缘阳性患者作内分泌治疗，局部复发风险会降低，对切缘阴性患者无此效果。肿瘤组织分级高与血管侵犯的患者局部复发率也会增高，且不随着治疗方式的改变而发生变化，无论患者接受何种手术方式，这种由于肿瘤内在特性所引起的复发都会存在。浸润性小叶癌患者接受乳房全切手术比保乳手术加放疗的局部复发率高8，这一结果已被多项临床研究所证实。由于保乳术后患者都接受放疗，而乳房全切的患者只有部分接受放疗，这提示可能浸润性小叶癌对放疗更敏感。保乳术后局部复发时间的早晚也与肿瘤特性及预后密切相关9，早期局部复发预示着肿瘤不良的生物学特性，与手术方式关系不大。具有肿瘤增值活性高，激素受体阴性，血管淋巴管侵犯的病例容易出现早期局部复发。这种复发有时表现为局部炎症表现并伴有远处转移，预后不良。晚期局部复发，多数病灶与原发肿瘤位置有一定的距离，也可能是第二原发肿瘤，具有独立的生物学特点，通常比早期局部复发预后更好。内分泌治疗可以降低阳性切缘患者的局部复发，但对于不同年龄组患者效果不完全相同。无论淋巴结转移状态，化疗均可以降低阳性切缘患者的局部复发10，放疗对保乳手术患者局部复发的降低有显著作用，已被多个临床实验证实1,2。我们的资料虽然患者数较少，也可以发现类似的结果年龄40岁的患者较多出现局部复发，这可能与该年龄段患者多具有原发肿瘤大，组织学分级高，激素受体阴性，HERBB2阳性等特点有关，同时这些也是局部复发危险因素，本组局部复发患者中全部都是组织分级中/高级的病例，且多数患者HERBB2阳性，血管淋巴管癌栓，提示肿瘤细胞不良的生物学特点是局部复发的高危因素。本组保乳术后未行放疗的患者均出现了局部复发，再次证实放疗具有杀伤局部残存肿瘤细胞，降低局部复发的效果。研究显示保乳手术加放疗后远处转移的独立危险因素包括肿瘤大小，淋巴结状态，血管淋巴管侵犯，组织学分级。这些指标无一例外均反映了肿瘤不良的生物学特征，特别是肿瘤的分级高，和血管淋巴管侵犯，已被多个临床实验所证实，能增加患者远处转移几率9。也有研究显示保乳手术镜下切缘阳性患者远处转移几率增加近2倍，这可能提示切缘阳性在一定程度上反映了肿瘤具有更强的侵犯性。年龄是另外一项重要的危险因素，年轻患者不仅局部复发危险高，而且易于发生远处转移，这可能是由于这类患者肿瘤在生物学上具有更高的侵犯性，提示我们这类患者在首次治疗时应该给于更有效，更彻底的方案。由此可以发现肿瘤生物学特点是影响患者保乳术后远处转移的主要因素，我们的资料也反映了这一特点组织学分级高，淋巴结转移3个，激素受体阴性，HERBB2阳性患者远处转移几率较高，其中有3名患者保乳手术前行新辅助化疗，术后没有出现局部复发，都出现了远处转移，虽然经过术前化疗，肿瘤达到降期的效果，可以接受保乳手术治疗，达到较好的局部控制，但肿瘤不良生物学特性最终影响了预后。在我们的资料中还有2名三阴乳腺癌患者，没有局部复发，只发生了远处转移。有研究显示三阴乳腺癌保乳术后局部复发并没有明显增加11,这提示我们某些预后不良的肿瘤未必是保乳手术禁忌。综上所述，我们可以看出影响患者保乳手术后局部复发和远处转移的因素主要是年龄，肿瘤的生物学特点，辅助治疗方式。应该通过详细的术前各项临床及生物学指标检测，选择更合适的患者，并辅以完善的术后辅助治疗，以减低局部复发和远处转移。年轻患者选择保乳手术治疗时应该慎重，但某些生物学指标不良的患者也并非保乳手术禁忌，因为无论选择何种手术方式，可能对预后都不会产生明显的影响。参考文献1FISHERB,ANDERSONS,BRYANTJ,ETALTWENTYYEARFOLLOWUPOFARANDOMIZEDTRIALCOMPARINGTOTALMASTECTOMY,LUMPECTOMY,ANDLUMPECTOMYPLUSIRRADIATIONFORTHETREATMENTOFINVASIVEBREASTCANCERJNENGLJMED200234716123312412VERONESIU,SALVADORIB,LUINIA,ETALBREASTCONSERVATIONISASAFEMETHODINPATIENTSWITHSMALLCANCEROFTHEBREASTLONGTERMRESULTSOFTHREERANDOMIZEDTRIALSOF1973PATIENTSJEURJCANCER19953110157415813NISHIMURAR,MATSUDAM,MIYAYAMAH,ETALWHYDOYOUNGERWOMENHAVEHIGHERBREASTRECURRENCERATESAFTERBREASTCONSERVINGSURGERYJJPNJBREASTCANCER20039185235294FREEDMANGM,HANLONAL,FOWBLEBL,ETALRECURSIVEPARTITIONINGIDENTIFIESPATIENTSATHIGHANDLOWRISKFORIPSILATERALTUMORRECURRENCEAFTERBREASTCONSERVINGSURGERYANDRADIATIONJJCLINONCOL20022019401540215VOOGDAC,PETERSEJL,CROMMELINMA,ETALHISTOLOGICALDETERMINANTSFORDIFFERENTTYPESOFLOCALRECURRENCEAFTERBREASTCONSERVINGTHERAPYOFINVASIVEBREASTCANCERJEURJCANCER19993513182818376PARKCC,MITSUMORIMM,NIXONA,ETALOUTCOMEAT8YEARSAFTERBREASTCONSERVINGSURGERYANDRADIATIONTHERAPYFORINVASIVEBREASTCANCERINFLUENCEOFMARGINSTATUSANDSYSTEMICTHERAPYONLOCALRECURRENCEJJCLINONCOL2000188166816757OBEDIANE,HAFFTYBGNEGATIVEMARGINSTATUSIMPROVESLOCACONTROLINCONSERVATIVELYMANAGEDBREASTCANCERPATIENTSJCANCERJSCIAM20006128338NISHIMURAR,AKIZUKIM,TASHIMAR,ETALINVESTIGATIONOFFACTORSRELATEDTOPERIODSTOIPSILATERALBREA