结节性甲状腺肿临床路径

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罿莀蚅蚀肂膃薁蝿膄莈蒇螈袄膁莃螇羆莆艿螆膈腿蚈螅袈蒅薄螄羀芇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄袂袄肈薀袁羇芄蒆袀聿肇蒂衿衿节莈袈羁膅蚇袈肃莁薃袇膆膃葿袆袅荿莅羅羈膂蚃羄肀莇蕿羃膂膀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒄蚆薇袆芇薂薆羈蒂蒈蚅肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芃虿蚃肅肆薅蚂膇莁蒁蚁袇膄莇蚀罿莀蚅蚀肂膃薁蝿膄莈蒇螈袄膁莃螇羆莆艿螆膈腿蚈螅袈蒅薄螄羀芇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄袂袄肈薀袁羇芄蒆袀聿肇蒂衿衿节莈袈羁膅蚇袈肃莁薃袇膆膃葿袆袅荿莅羅羈膂蚃羄肀莇蕿羃膂膀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒄蚆薇袆芇薂薆羈蒂蒈蚅肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芃虿蚃肅肆薅蚂膇莁蒁蚁袇膄莇蚀罿莀蚅蚀肂膃薁蝿膄莈蒇螈袄膁莃螇羆莆艿螆膈腿蚈螅袈蒅薄螄羀芇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄袂袄肈薀袁羇芄蒆袀聿肇蒂衿衿节莈袈羁膅蚇袈肃莁薃袇膆膃葿袆袅荿莅羅羈膂蚃羄肀莇蕿羃膂膀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒄蚆薇袆芇薂薆羈蒂蒈蚅肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芃虿蚃肅肆薅蚂膇莁蒁蚁袇膄莇蚀罿莀蚅蚀肂膃薁蝿膄莈蒇螈袄膁莃螇羆莆艿螆膈腿蚈螅袈蒅薄螄羀芇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄袂袄肈薀袁羇芄蒆袀聿肇蒂衿衿节莈袈羁膅蚇袈肃莁薃袇膆膃葿袆袅荿莅羅羈膂蚃羄肀莇蕿羃膂膀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒄蚆薇袆芇薂薆羈蒂蒈蚅肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芃虿蚃肅肆薅蚂膇莁蒁蚁袇膄莇蚀罿莀蚅蚀肂膃薁蝿膄莈蒇螈袄膁莃螇羆莆艿螆膈腿蚈螅袈蒅薄螄羀芇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄袂袄肈薀袁羇芄蒆袀聿肇蒂衿衿节莈袈羁膅蚇袈肃莁薃袇膆膃葿袆袅荿莅羅羈膂蚃羄肀莇蕿羃膂膀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒄蚆薇袆芇薂薆羈蒂蒈蚅肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芃虿蚃肅肆薅蚂膇莁蒁蚁袇膄莇蚀罿莀蚅蚀肂膃薁蝿膄莈蒇螈袄膁莃螇羆莆艿螆膈腿蚈螅袈蒅薄螄羀芇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄袂袄肈薀袁羇芄蒆袀聿肇蒂衿衿节莈袈羁膅蚇袈肃莁薃袇膆膃葿袆袅荿莅羅羈膂蚃羄肀莇蕿羃膂膀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒄蚆薇袆芇薂薆羈蒂蒈蚅肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芃虿蚃肅肆薅蚂膇莁蒁蚁袇膄莇蚀罿莀蚅蚀肂膃薁蝿膄莈蒇螈袄膁莃螇羆莆艿螆膈腿蚈螅袈蒅薄螄羀芇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄袂袄肈薀袁羇芄蒆袀聿肇蒂衿衿节莈袈羁膅蚇袈肃莁薃袇膆膃葿袆袅荿莅羅羈膂蚃羄肀莇蕿羃膂膀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒄蚆薇袆芇薂薆羈蒂蒈蚅肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芃虿蚃肅肆薅蚂膇莁蒁蚁袇膄莇蚀罿莀蚅蚀肂膃薁蝿膄莈蒇螈袄膁莃螇羆莆艿螆膈腿蚈螅袈蒅薄螄羀芇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄袂袄肈薀袁羇芄蒆袀聿肇蒂衿衿节莈袈羁膅蚇袈肃莁薃袇膆膃葿袆袅荿莅羅羈膂蚃羄肀莇蕿羃膂膀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒄蚆薇袆芇薂薆羈蒂蒈蚅肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芃虿蚃肅肆薅蚂膇莁蒁蚁袇膄莇蚀罿莀蚅蚀肂膃薁蝿膄莈蒇螈袄膁莃螇羆莆艿螆膈腿蚈螅袈蒅薄螄羀芇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄袂袄肈薀袁羇芄蒆袀聿肇蒂衿衿节莈袈羁膅蚇袈肃莁薃袇膆膃葿袆袅荿莅羅羈膂蚃羄肀莇蕿羃膂膀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒄蚆薇袆芇薂薆羈蒂蒈蚅肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芃虿蚃肅肆薅蚂膇莁蒁蚁袇膄莇蚀罿莀蚅蚀肂膃薁蝿膄莈蒇螈袄膁莃螇羆莆艿螆膈腿蚈螅袈蒅薄螄羀芇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄袂袄肈薀袁羇芄蒆袀聿肇蒂衿衿节莈袈羁膅蚇袈肃莁薃袇膆膃葿袆袅荿莅羅羈膂蚃羄肀莇蕿羃膂膀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒄蚆薇袆芇薂薆羈蒂蒈蚅肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芃虿蚃肅肆薅蚂膇莁蒁蚁袇膄莇蚀罿莀蚅蚀肂膃薁蝿膄莈蒇螈袄膁莃螇羆莆艿螆膈腿蚈螅袈蒅薄螄羀芇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄袂袄肈薀袁羇芄蒆袀聿肇蒂衿衿节莈袈羁膅蚇袈肃莁薃袇膆膃葿袆袅荿莅羅羈膂蚃羄肀莇蕿羃膂膀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒄蚆薇袆芇薂薆羈蒂蒈蚅肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芃虿蚃肅肆薅蚂膇莁蒁蚁袇膄莇蚀罿莀蚅蚀肂膃薁蝿膄莈蒇螈袄膁莃螇羆莆艿螆膈腿蚈螅袈蒅薄螄羀芇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄袂袄肈薀袁羇芄蒆袀聿肇蒂衿衿节莈袈羁膅蚇袈肃莁薃袇膆膃葿袆袅荿莅羅羈膂蚃羄肀莇蕿羃膂膀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒄蚆薇袆芇薂薆羈蒂蒈蚅肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芃虿蚃肅肆薅蚂膇莁蒁蚁袇膄莇蚀罿莀蚅蚀肂膃薁蝿膄莈蒇螈袄膁莃螇羆莆艿螆膈腿蚈螅袈蒅薄螄羀芇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄袂袄肈薀袁羇芄蒆袀聿肇蒂衿衿节莈袈羁膅蚇袈肃莁薃袇膆膃葿袆袅荿莅羅羈膂蚃羄肀莇蕿羃膂膀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒄蚆薇袆芇薂薆羈蒂蒈蚅肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芃虿蚃肅肆薅蚂膇莁蒁蚁袇膄莇蚀罿莀蚅蚀肂膃薁蝿膄莈蒇螈袄膁莃螇羆莆艿螆膈腿蚈螅袈蒅薄螄羀芇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄袂袄肈薀袁羇芄蒆袀聿肇蒂衿衿节莈袈羁膅蚇袈肃莁薃袇膆膃葿袆袅荿莅羅羈膂蚃羄肀莇蕿羃膂膀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒄蚆薇袆芇薂薆羈蒂蒈蚅肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芃虿蚃肅肆薅蚂膇莁蒁蚁袇膄莇蚀罿莀蚅蚀肂膃薁蝿膄莈蒇螈袄膁莃螇羆莆艿螆膈腿蚈螅袈蒅薄螄羀芇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄袂袄肈薀袁羇芄蒆袀聿肇蒂衿衿节莈袈羁膅蚇袈肃莁薃袇膆膃葿袆袅荿莅羅羈膂蚃羄肀莇蕿羃膂膀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒄蚆薇袆芇薂薆羈蒂蒈蚅肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芃虿蚃肅肆薅蚂膇莁蒁蚁袇膄莇蚀罿莀蚅蚀肂膃薁蝿膄莈蒇螈袄膁莃螇羆莆艿螆膈腿蚈螅袈蒅薄螄羀芇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄袂袄肈薀袁羇芄蒆袀聿肇蒂衿衿节莈袈羁膅蚇袈肃莁薃袇膆膃葿袆袅荿莅羅羈膂蚃羄肀莇蕿羃膂膀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒄蚆薇袆芇薂薆羈蒂蒈蚅肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芃虿蚃肅肆薅蚂膇莁蒁蚁袇膄莇蚀罿莀蚅蚀肂膃薁蝿膄莈蒇螈袄膁莃螇羆莆艿螆膈腿蚈螅袈蒅薄螄羀芇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄袂袄肈薀袁羇芄蒆袀聿肇蒂衿衿节莈袈羁膅蚇袈肃莁薃袇膆膃葿袆袅荿莅羅羈膂蚃羄肀莇蕿羃膂膀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒄蚆薇袆芇薂薆羈蒂蒈蚅肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芃虿蚃肅肆薅蚂膇莁蒁蚁袇膄莇蚀罿莀蚅蚀肂膃薁蝿膄莈蒇螈袄膁莃螇羆莆艿螆膈腿蚈螅袈蒅薄螄羀芇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄袂袄肈薀袁羇芄蒆袀聿肇蒂衿衿节莈袈羁膅蚇袈肃莁薃袇膆膃葿袆袅荿莅羅羈膂蚃羄肀莇蕿羃膂膀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒄蚆薇袆芇薂薆羈蒂蒈蚅肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芃虿蚃肅肆薅蚂膇莁蒁蚁袇膄莇蚀罿莀蚅蚀肂膃薁蝿膄莈蒇螈袄膁莃螇羆莆艿螆膈腿蚈螅袈蒅薄螄羀芇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄袂袄肈薀袁羇芄蒆袀聿肇蒂衿衿节莈袈羁膅蚇袈肃莁薃袇膆膃葿袆袅荿莅羅羈膂蚃羄肀莇蕿羃膂膀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒄蚆薇袆芇薂薆羈蒂蒈蚅肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芃虿蚃肅肆薅蚂膇莁蒁蚁袇膄莇蚀罿莀蚅蚀肂膃薁蝿膄莈蒇螈袄膁莃螇羆莆艿螆膈腿蚈螅袈蒅薄螄羀芇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄袂袄肈薀袁羇芄蒆袀聿肇蒂衿衿节莈袈羁膅蚇袈肃莁薃袇膆膃葿袆袅荿莅羅羈膂蚃羄肀莇蕿羃膂膀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒄蚆薇袆芇薂薆羈蒂蒈蚅肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芃虿蚃肅肆薅蚂膇莁蒁蚁袇膄莇蚀罿莀蚅蚀肂膃薁蝿膄莈蒇螈袄膁莃螇羆莆艿螆膈腿蚈螅袈蒅薄螄羀芇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄袂袄肈薀袁羇芄蒆袀聿肇蒂衿衿节莈袈羁膅蚇袈肃莁薃袇膆膃葿袆袅荿莅羅羈膂蚃羄肀莇蕿羃膂膀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒄蚆薇袆芇薂薆羈蒂蒈蚅肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芃虿蚃肅肆薅蚂膇莁蒁蚁袇膄莇蚀罿莀蚅蚀肂膃薁蝿膄莈蒇螈袄膁莃螇羆莆艿螆膈腿蚈螅袈蒅薄螄羀芇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄袂袄肈薀袁羇芄蒆袀聿肇蒂衿衿节莈袈羁膅蚇袈肃莁薃袇膆膃葿袆袅荿莅羅羈膂蚃羄肀莇蕿羃膂膀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒄蚆薇袆芇薂薆羈蒂蒈蚅肁芅莄蚅膃肈蚃蚄袃芃虿蚃肅肆薅蚂膇莁蒁蚁袇膄莇蚀罿莀蚅蚀肂膃薁蝿膄莈蒇螈袄膁莃螇羆莆艿螆膈腿蚈螅袈蒅薄螄羀芇蒀结节性甲状腺肿临床路径（2009版）一、结节性甲状腺肿临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD10E04902）行甲状腺（部分、次全、全）切除术（ICD9CM3062065）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1病史颈部肿物；2体格检查触诊发现肿物随吞咽移动；3实验室检查甲状腺功能；4辅助检查超声检查、颈部X光片；5鉴别诊断必要时行甲状腺核素扫描、ECT、CT（排除胸骨后甲状腺肿及甲状腺癌的证据）检查。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1甲状腺肿物造成气管压迫症状；可疑恶变；伴随甲亢表现；影响外观；2患者的全身状况良好，无手术禁忌证；3征得患者同意。（四）标准住院日为10天。（五）进入路径标准。1第一诊断符合ICD10E04902结节性甲状腺肿疾病编码；2年龄70岁；3需要进行手术治疗；4当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。5对具有甲状腺功能亢进、甲状腺癌变可能等病情复杂的病例，不进入路径。（六）术前准备（术前评估）14天，所必须的检查项目。1血常规、尿常规；2甲状腺功能T3，T4，TSH，TG，PTH，TPOAB等；3肝功能、肾功能；4感染疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；5胸部X光片与颈部X光片；6心电图；7甲状腺超声检查；8声带功能检查、气管软化试验。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。2无特殊情况，术后24小时停用预防性抗菌药物。（八）手术日为住院第25天（依术前准备完成情况而定）。1麻醉方式颈从阻滞麻醉或全麻；2手术方式甲状腺（部分、次全、全）切除术；3手术内置物根据术中情况决定是否切口引流；4病理术中冰冻切片病理检查术后石蜡切片病理检查。（九）术后住院恢复6天。术后必须复查甲状腺功能。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。1一般情况良好；2无引流管或引流管拔除；3可门诊拆线，切口愈合良好。（十一）有无变异及原因分析。1因患者术后出现严重并发症而延期出院；2术后诊断甲状腺机能亢进或甲状腺恶性肿瘤等情况。二、结节性甲状腺肿临床路径表单适用对象第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD10E049）行甲状腺（部分、次全、全）切除术（ICD9CM3062065）患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日10天时间住院第14天住院第25天（手术日）主要诊疗工作询问病史、体格检查、初步诊断完成“住院志”和首次病程记录开具常规实验室检查单和辅助检查单上级医师查房、术前评估、确定手术方案完成“术前小结”和上级医师查房记录向患者及家属交待病情，签署“手术知情同意书”术前准备麻醉科医师术前访视，评估并记录，签署“麻醉知情同意书”签署“术中病理冰冻检查”及“输血知情同意书”下达术前医嘱实施手术下达术后医嘱完成手术记录和术后当天病程记录向家属交待术中情况及注意事项上级医师查房完成上级医师查房记录麻醉科医师术后随访交班前医师查看术后患者情况并记录交班重点医嘱长期医嘱级护理普食临时医嘱血常规血型、尿常规镜检血生化、血糖、肝肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查、甲状腺功能声带检查、耳鼻喉科会诊颈部X光片手术医嘱在颈丛神经阻滞麻醉或全麻下行甲状腺（部分、次全、全）切除术如用普鲁卡因麻醉，应予皮试抗菌药物皮试必要的术前用药必要时术前备血长期医嘱术后护理常规级护理术后6小时半流食观察呼吸、切口渗血、有无声嘶临时医嘱心电监护、吸氧、静脉补液备气管切开包主要护理工作入院介绍、入院评估健康宣教、心理护理指导患者完成相关辅助检查术前准备定时巡视病房观察病情变化术后生活护理、饮食指导、心理护理、疼痛护理定时巡视病房病情变异记录无有，原因12无有，原因12白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班护士签名医师签名时间住院第36天（术后第1日）住院第47天（术后第2日）主要诊疗工作上级医师查房进行手术切口、并发症的评估，确定是否可以拔除切口引流管完成日常病程记录和上级医师查房记录医师查房完成病程记录重点医嘱长期医嘱级护理临时医嘱切口换药长期医嘱级护理主要护理工作观察患者病情变化健康宣教观察患者病情变化健康宣教病情变异记录无有，原因12无有，原因12白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班护士签名医师签名时间住院第58天（术后第3日）住院第610天（术后第46日）主要诊疗工作医师查房完成病程记录上级医师查房，确定患者出院日期完成上级医师查房记录出院日完成“出院总结”和“病历首页”的填写切口换药，切口评估向患者交待出院注意事项、复诊时间通知出院重点医嘱长期医嘱级护理临时医嘱住院日切口换药通知出院出院日切口拆线主要护理工作观察患者病情变化健康宣教观察患者病情变化健康宣教协助患者办理出院手续出院指导病情变异记录无有，原因12无有，原因12白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班护士签名医师签名乳腺癌临床路径（2009版）一、乳腺癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为乳腺癌（ICD10C50）行乳腺癌切除术（ICD9CM3852/854）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1病史乳腺肿块、乳头溢液、无痛；2体征肿块、边界不清、与皮肤粘连、桔皮样症、血性乳头溢液等；3辅助检查彩超和钼靶和/或MRI、乳管镜等；4病理细针穿刺、CORENEEDLE等穿刺或活检诊断。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床技术操作规范普通外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）1活检改良根治术明确乳腺癌患者；2保乳手术有保乳意愿、适宜行保乳手术的乳腺癌患者；3其他术式不适合上述术式的乳腺癌患者，如单纯切除、局部扩大切除术等；4必要时可行前哨淋巴结活检等。（四）标准住院日为18天。（五）进入路径标准。1第一诊断必须符合ICD10C50乳腺癌疾病编码；2当患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）35天，所必须的检查项目。1血（尿、便）常规、凝血功能、生化检查（包括电解质、肝功、肾功、血脂）、感染性疾病筛查；2胸部X光片、心电图；3乳腺彩超、钼靶摄片，必要时行核磁、乳管镜检查等；4根据临床需要选做血气分析、肺功能、超声心动、头颅CT、ECT等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1预防性抗菌药物应用应按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行；1预防性用药时间为术前30分钟；2手术超过3小时加用1次抗菌药物；4术后72小时内停止使用抗菌药物。（八）手术日为入院第6天。1麻醉方式全麻或局麻（局部扩大切除者）；2手术方式乳腺癌切除术；3手术内固定物皮肤钉合器的应用、切缘钛夹标志等；4输血视术中情况而定；5病理冰冻、石蜡切片，必要时行FISH法检查；6其他必要时术后应用镇痛泵。（九）术后住院恢复12天。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。1切口愈合好引流管拔除，切口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），无皮瓣坏死（或门诊可处理的皮缘坏死）；2没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）有无变异及原因分析。1有影响手术的合并症，需要进行相应的诊断和治疗；2不能耐受改良根治术的患者，行局部扩大切除术；3希望保乳的乳腺癌患者，不能行常规保乳手术，有条件者可行“I”期再造手术；4行保乳手术时，必须行钼靶或核磁检查以排除多病灶；5术前有条件可行CORENEEDLE、麦默通等穿刺活检；6患者其他方面的原因；7本路径仅限手术方面，其他如新辅助化疗（术中化疗、术后辅助化疗）等均未纳入本路径范围。二、乳腺癌临床路径表单适用对象第一诊断为乳腺癌（ICD10C50）行乳腺癌切除术（ICD9CM3852/854）患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日18天时间住院第1天住院第25天住院第36天（手术日）主要诊疗工作询问病史及体格检查交待病情，将“乳腺肿瘤诊疗计划书”交给患者书写病历开具化验单上级医师查房与术前评估初步确定手术方式和日期上级医师查房完成术前准备与术前评估穿刺活检（视情况而定）根据体检、彩超、钼靶、穿刺病理结果等，行术前讨论，确定手术方案完成必要的相关科室会诊住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书向患者及家属交待围手术期注意事项实施手术术者完成手术记录住院医师完成术后病程记录上级医师查房向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱级护理普食临时医嘱血、尿、便常规，凝血功能，生化检查，感染性疾病筛查胸部X光片、心电图乳腺彩超、钼靶摄片血气分析、肺功能、超声心动、头颅CT、ECT等（据临床需要而定）必要时行乳管镜、核磁检查长期医嘱患者既往基础用药临时医嘱手术医嘱在全麻或局麻下行乳腺肿瘤活检术改良根治术、乳腺癌改良根治术或根治术、乳腺肿瘤保乳术或乳腺癌肿块扩大切除术前哨淋巴结活检术；乳腺单纯切除术/前哨淋巴结活检术术前禁食水预防性抗菌药物应用一次性导尿（必要时）长期医嘱明日普食腋窝引流计量尿管接袋计量（必要时）临时医嘱全麻或局麻术后心电监护吸氧静脉输液主要护理工作入院介绍入院评估指导患者进行相关辅助检查术前准备术前宣教（提醒患者术前禁食水）心理护理观察患者病情变化术后生活护理、疼痛护理定时巡视病房病情变异记录无有，原因12无有，原因12无有，原因12白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班护士签名医师签名时间住院第47天（术后第1日）住院第59天（术后第23日）至住院第18天（术后第412日）主要诊疗工作上级医师查房，注意病情变化住院医师完成常规病历书写注意引流量上级医师查房住院医师完成常规病历书写根据引流情况明确是否拔除引流管上级医师查房，进行手术及切口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院完成出院记录、并案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱普食临时医嘱止吐（必要时）止痛（必要时）停尿管接袋计量静脉输液（必要时）长期医嘱停引流计量临时医嘱切口换药出院医嘱出院带药主要护理工作观察患者病情变化术后生活护理术后心理护理术后疼痛护理指导术后功能锻炼观察患者病情变化术后生活护理术后心理护理术后指导（功能锻炼等）指导患者术后康复出院指导协助患者办理出院手续病情变异记录无有，原因12无有，原因12无有，原因12白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班护士签名医师签名腹股沟疝临床路径（2009年版）一、腹股沟疝临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为腹股沟疝（ICD10K402,K409）行择期手术治疗ICD9CM3530531（二）诊断依据。根据临床诊疗指南外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年）1症状腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良和便秘症状。2体征病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分不能回纳。3鉴别诊断阴囊鞘膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸下降不全等。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年）1非手术治疗1周岁以内的婴儿可暂不手术，可用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管内环；年老体弱或其他原因而禁忌手术者，可使用医用疝带。2手术治疗（1）疝囊高位结扎。（2）疝修补术。（3）疝成形术。（四）标准住院日为57天。（五）进入路径标准。1第一诊断必须符合ICD10K402,K409腹股沟疝疾病代码。2当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备12天（指工作日）。1所必须的检查项目（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图及正位胸片。2根据患者病情可选择检查项目肺功能、超声心动图、立位阴囊和腹股沟B超及CT检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。预防性抗菌药物按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，预防性用药时间为手术前05小时。（八）手术日为入院第23天。1麻醉方式局部浸润麻醉联合监测麻醉（MAC），或硬膜外麻醉。2手术内固定物人工合成疝修补网片。3术中用药麻醉常规用药。4输血通常无需输血。（九）术后住院恢复24天。1必须复查的检查项目根据患者症状体征而定。2术后用药按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。（十）出院标准。1切口对合好，无红肿、渗液、裂开及大面积皮下淤血情况。2没有需要住院处理的手术并发症。（十一）变异及原因分析。1腹股沟嵌顿疝和绞窄疝因病情严重且变化快，可能有疝内容物坏死，须急诊手术治疗，进入其他相应路径。2合并有影响腹股沟疝手术治疗实施的疾病，或发生其他严重疾病，退出本路径。3出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗，可导致住院时间延长和费用增加。二、腹股沟疝临床路径表单适用对象第一诊断为腹股沟疝（ICD10K402,K409）行择期手术治疗（ICD9CM3530531）患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日57天时间住院第1天住院第2天住院第23天（手术日）主要诊疗工作病史询问与体格检查完成病历上级医师查房，指导诊断及制订治疗方案伴随疾病会诊上级医师查房，观察病情变化，行术前病情评估，根据评估结果确定手术方案完成术前准备签署手术知情同意书、自费/贵重用品协议书向患者及其家属交待围手术期注意事项手术完成手术记录和术后病程记录上级医师查房向患者及家属交代病情及术后注意事项确定有无术后并发症重点医嘱长期医嘱外科疾病护理常规二级护理普食患者既往基础用药临时医嘱血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查心电图及正位胸片必要时行肺功能、超声心动图、立位阴囊/腹股沟B超或CT检查长期医嘱外科疾病护理常规二级护理普食患者既往基础用药临时医嘱拟明日在硬膜外或局麻监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术术前禁食水常规皮肤准备青霉素及普鲁卡因皮试预防性抗菌药物应用其他特殊医嘱长期医嘱今日在硬膜外或局麻监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术普通外科术后护理常规一级/二级护理饮食根据病情临时医嘱心电监护、吸氧（必要时）切口处沙袋加压观察伤口情况其他特殊医嘱主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估护理计划指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查静脉取血（当天或此日晨）宣教、备皮等术前准备手术前心理护理手术前物品准备提醒患者术前禁食、水观察患者病情变化术后心理与生活护理指导并监督患者手术后活动夜间巡视病情变异记录无有，原因12无有，原因12无有，原因12护士签名医师签名时间住院第4天（术后第1天）住院第57天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房，观察病人情况，进行手术及伤口评估，确定下一步治疗方案对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症完成常规病程、病历书写上级医师查房，明确是否出院通知患者及其家属今天出院完成出院记录、病案首页、出院证明书向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期将出院小结及出院证明书交患者或其家属重点医嘱长期医嘱普通外科术后护理常规一级/二级护理普食（流食/半流食）临时医嘱止痛伤口换药出院医嘱出院带药主要护理工作观察患者病情变化手术后心理与生活护理指导并监督患者手术后活动夜间巡视指导患者术后康复锻炼帮助患者办理出院手续、交费等事项病情变异记录无有，原因12无有，原因12护士签名医师签名自发性气胸临床路径（2009年版）一、自发性气胸临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为自发性气胸（ICD10J930J931）行肺大疱切除和/或胸膜固定术（ICD9CM3322和/或34601,349201）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南胸外科分册中华医学会编著，人民卫生出版社1诱发因素剧烈咳嗽、持重物屏气、剧烈运动等，也可无明显诱发因素。2临床症状突发患侧胸痛、喘憋、呼吸困难，偶尔有干咳。严重程度从轻微不适至严重呼吸困难，甚至休克。3临床体征少量气胸时，体征不明显；气胸在30以上者，可出现患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，语颤和呼吸音均减低或消失,气管向健侧移位。4辅助检查胸片或胸部CT。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南胸外科分册中华医学会编著，人民卫生出版社1保守治疗2手术治疗（1）复发性气胸；（2）胸片或CT检查证实有肺大疱者；（3）气胸合并胸腔出血者；（4）有效胸腔闭式引流72小时仍有大量气体溢出者；（5）患者从事特殊职业，如飞行员、潜水员、高空作业等。（四）标准住院日为1013天。（五）进入路径标准。1第一诊断符合ICD10J930J931自发性气胸疾病编码。2当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入此路径。（六）术前准备（术前评估）12天。1必需的检查项目（1）血常规、尿常规、血型；（2）凝血功能、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心电图。2根据患者病情选择（1）超声心动图（60岁以上或伴有心血管疾病者）；（2）肺功能、血气分析；（3）胸部CT。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。应按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。预防性用药时间为术前30分钟；手术超时3小时加用一次。（八）手术日为入院第23天。1麻醉方式双腔气管插管全麻。2手术耗材直线型切割缝合器、生物胶。3术中用药麻醉常规用药。4输血视术中情况而定。5病理石蜡切片。（九）术后住院恢复510天。必须复查的检查项目血常规，正、侧位胸片。（十）出院标准。1体温正常，无呼吸困难。2拔除引流管，切口无感染。3复查化验结果无明显异常，胸片示肺复张良好等。（十一）变异及原因分析。1患者伴有可能影响手术的合并疾病，需要进行相关的诊断和治疗。2术后发生并发症需要进行相应的临床诊治，延长住院时间。二、自发性气胸临床路径表单适用对象第一诊断为自发性气胸（ICD10J930J931）行肺大疱切除和/或胸膜固定术（ICD9CM3322和/或34601,349201）患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日1013天时间住院第1天住院第2天住院第3天（手术日）主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写开化验单主管医师查房与术前评估初步确定治疗方式（保守或手术治疗）；是否需要急诊处理以及确定手术方式和日期行胸腔闭式引流术上级医师查房完成术前准备与术前评估根据体检、胸部平片或CT行术前讨论，确定手术方案住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书向患者及家属交待围手术期注意事项手术术者完成手术记录完成术后病程记录主管医师观察术后病情向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱胸外科二级护理常规吸氧饮食临时医嘱血、尿常规凝血功能、血型肝肾功能、电解质感染性疾病筛查胸片、心电图血气分析和肺功能（酌情）胸部CT检查（酌情）超声心动图（酌情）长期医嘱胸外科二级护理常规吸氧饮食患者既往基础用药临时医嘱拟明日在全麻下行肺大疱切除和/或胸膜固定术术前禁食水预防性抗菌药物使用术前置尿管备皮备血术前镇静及抗胆碱能药物（酌情）长期医嘱胸外科一级或特级护理心电监护体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度监测吸氧麻醉清醒后6小时半流质饮食胸腔闭式引流记引流量尿管接袋记量预防性抗菌药物使用镇痛药物使用临时医嘱止血药物使用（必要时）其他特殊医嘱主要护理工作入院宣教（环境、设施、人员等）入院护理评估术前准备（备皮等）术前宣教（提醒患者夜间禁食、禁水）观察患者病情变化术后心理与生活护理病情变异记录无有，原因12无有，原因12无有，原因12护士签名医生签名时间住院第4日（术后第1日）住院第5日（术后第2日）住院第6日至出院日（术后第310日）主要诊疗工作上级医师查房住院医师完成常规病历书写观察胸腔引流情况，保持胸腔引流管通畅注意观察生命体征（体温、心率、呼吸、血压等）鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼上级医师查房住院医师完成常规病历书写观察胸腔引流情况，保持胸腔引流管通畅鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管、切口换药上级医师查房视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管切口换药拔除胸腔引流管后2448小时复查胸片根据患者情况决定出院时间完成出院记录、病案首页、出院证明书等拆线术后79天拆线。引流口缝线于拔管后两周拆除重点医嘱长期医嘱半流质改普食一级护理停心电监护（视病情而定）拔除尿管临时医嘱复查血常规及胸片根据情况酌情补液血气分析（必要时）长期医嘱普食二级护理根据血常规、体温决定是否停用抗菌药物临时医嘱切口换药长期医嘱普食二级护理根据血常规、体温决定是否停用抗菌药物临时医嘱出院医嘱交待返院复诊时间、地点，发生紧急情况时的处理等复查术后一月门诊复查术后三个月内禁止重体力活动，避免剧烈咳嗽，保持大便通畅门诊或当地医院拆线主要护理工作观察患者情况术后心理与生活护理术后指导患者功能锻炼观察患者情况术后心理与生活护理术后指导（术后患者功能锻炼等）指导患者术后康复出院宣教协助办理出院手续病情变异记录无有，原因12无有，原因12无有，原因12护士签名医师签名支气管肺癌临床路径（2009年版）一、支气管肺癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为支气管肺癌（ICD10C34/D022）行肺局部切除/肺叶切除/全肺切除/开胸探查术ICD9CM33229/323325（二）诊断依据。根据美国国家癌症综合网非小细胞肺癌治疗指南2009年第一版（中国版）、临床诊疗指南胸外科分册中华医学会编著，人民卫生出版社1高危因素吸烟指数400，年龄45岁，环境与职业因素。2临床症状刺激性咳嗽、血痰或咯血、胸痛。3临床体征早期不显著。4辅助检查胸部影像学检查，纤维支气管镜，肺穿刺活检等提示。（三）治疗方案的选择。根据美国国家癌症综合网非小细胞肺癌治疗指南2009年第一版（中国版）、临床诊疗指南胸外科分册中华医学会编著，人民卫生出版社1肺部分切除术（包括肺楔形切除和肺段切除）。2肺叶切除术（包括复合肺叶切除和支气管、肺动脉袖式成型）。3全肺切除术。4上述术式均应行系统性淋巴结清扫。（四）标准住院日为1221天。（五）进入路径标准。1第一诊断符合ICD10C34/D022支气管肺癌疾病编码。2临床分期（UICC2009）为I期、II期、和IIIA期及孤立性脑或肾上腺转移的非小细胞肺癌。3临床分期（UICC2009）为T12，N0的小细胞肺癌。4心、肺、肝、肾等器官功能可以耐受全麻开胸手术。5当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入此路径。（六）术前准备（术前评估）36天。1必需的检查项目（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛