预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播登记及随访表

预防艾滋病/梅毒/乙肝母婴传播免费试剂、药品及耗材出入库登记表湖南省市、州县市区医院（妇幼保健院）项目名称试剂耗材药品日期摘要领取单位领取人经办人合计注1、此表由县级妇幼保健机构及各检测机构填写并保存。2、请分项目填写，艾滋病/梅毒/乙肝每个项目填写一张。3、要求每月最后一天清点结余情况。2、其中“摘要”请于入库时填写生产厂家名、生产日期和失效期等相关信息。3、填写接收、发放和结余的数量时，统一接收用正号“”，发放用负号“”。预防艾滋病/梅毒/乙肝母婴传播免费检测采血登记表湖南省市、州县市区医院/卫生院/街道社区血样来源反馈结果序号采血日期姓名年龄孕周孕妇本人电话户口所在地孕期初筛产时初筛咨询情况孕妇或家属签名送检日期送检医生检测机构艾滋病梅毒乙肝结果反馈日期备注备注此表供采血点或检测机构院内采血使用。本表一式两份，一份由采血单位保存，一份标本送检时上交检测机构。预防孕产妇艾滋病/梅毒/乙肝母婴传播免费检测登记表湖南省市、州县市区医院/妇幼保健院血样来源检测方法检测结果结果反馈序号姓名年龄孕周孕妇本人电话孕期初筛产时初筛送检单位收到标本时间艾滋病梅毒乙肝艾滋病梅毒乙肝检测人检测时间时间反馈对象备注1、此表供定点检测机构使用。2、检测结果阴性以“”；阳性以“”表示。艾滋病复检试验阳性孕产妇电话上报登记表湖南省市、州县（市、区）医院/妇幼保健院分娩情况上报至姓名年龄孕产次孕周孕妇本人电话住址和户口地址复检时间分娩时间分娩医院机构名称接电话人上报人上报时间确证结果备注1、此表供各艾滋病定点检测机构及各级妇幼保健机构使用，经艾滋病初筛试验和复检试验均为阳性的个案需填写和上报此表。2、县级管理员应于接到复检试验阳性结果后24小时内将详细情况通过市级妇幼保健机构上报至省妇幼保健院妇女保健科，同时电话告知县疾控。省妇幼妇保科电话073184332298。艾滋病/梅毒感染孕产妇随访登记表湖南省市、州县市区妇幼保健院（所）项目名称妊娠结局婴儿随访情况相关检测分娩CD4T细胞病毒载量姓名年龄孕产次住址和户口地址孕妇本人电话孕期个案确诊时间自然流产人工流引产自然分娩剖宫产分娩孕周分娩医院分娩日期存活死亡是否药物阻断阻断结果孕期产时产褥期异地休假随访地址第一次第二次第三次第四次第一次第二次责任人备注1、此表供县级妇幼保健机构妇保科登记感染艾滋病/梅毒孕产妇检测及随访等情况使用（无论是否免费检测，所有经确诊的艾滋病/梅毒感染孕产妇需填写此表）。2、请分项目填写。3、此表与随访个案卡纸质报表一起建档保存。3、孕期个案填写上级单位确证试验的时间孕前确诊请填写“孕前”，孕期确诊请填写详细的孕周，产时、产后确诊填写“产时”或“产后”。4、婴儿死亡的请填写死亡时婴儿年龄；相关检测填写检测时间。预防艾滋病/梅毒/乙肝母婴传播免费用药登记表湖南省市、州县市区妇幼保健院（医院）项目名称基本情况用药情况用药时间姓名年龄住址联系电话药品1药品2药品3备注本人签名（监护人）医生/护士签名备注1、此表由治疗机构填写。2、请分项目填写。艾滋病感染孕产妇所生儿童随访情况登记表湖南省市、州县市区妇幼保健院（所）随访及上报情况检测及（早期）诊断早期诊断抗体检测孕产妇姓名儿童姓名住址和户口地址分娩医院分娩日期母婴阻断用药情况1月3月6月9月12月18月6周3月其他12月18月其他确诊结果转介服务责任人备注1此表供县级妇幼保健机构儿保科随访艾滋病感染孕产妇所生儿童时使用（无论是否免费检测，所有艾滋病感染孕产妇所生儿童均需随访并登记）。2、此表与艾滋病随访个案卡纸质报表一并建档保存。3、原则上要求艾滋病感染孕产妇所生儿童及时进行早期诊断确诊。如未进行早期诊断的，请填写抗体检测情况。梅毒感染孕产妇所生儿童随访情况登记表湖南省市、州县市区妇幼保健院（所）随访及上报情况1月3月6月9月12月18月孕妇姓名儿童姓名住址和户口地址分娩医院分娩日期母婴阻断用药情况检测随访检测随访检测随访检测随访检测随访检测随访先天梅毒确诊时间转介服务责任人备