【doc】 动静脉内瘘的临床护理

动静脉内瘘的临床护理临床实践动静脉内瘘的临床护理VO1232005NO24张玲花兰州大学第二医院,甘肃兰州730030摘要分别就动静脉内瘘的术前,术中,术后护理,及对并发症的观察与护理和怎样延长动静脉内瘘使用寿命的护理要点作具体论述关键词血液透析动静脉内瘘护理中图分类号R473文献标识码B文章编号167112462OO524009503需要长期血液透析HD的患者,血管通道是他们的”生命线”常规建立的血管通路有以下几种直接动静脉穿刺,外瘘的建立,动静脉内瘘的建立等动静脉内瘘是指动静脉在皮下吻合建立血管通道,包括直接动静脉内瘘DAVF和移植动静脉内瘘GAVFDAVF是利用自身动静脉血管直接吻合,使静脉逐渐动脉化,从而达到足够的血流量,为HD治疗提供条件我科自开展HD以来,给大部分尿毒症患者建立了DAVF以下就动静脉内瘘的术前,术中,术后护理,对并发症的观察与护理以及怎样延长动静脉内瘘使用寿命的护理要点作具体论述1术前准备11手术环境,器械的准奋保持手术室环境清洁,空气洁净,对桌面,地面,窗台,手术台定期擦洗,使其保持洁净,术前对手术室进行紫外线消毒,对术中所用的器械,敷料进行严格的消毒灭菌,包布如有破洞,潮湿,污染等严禁使用12患者准奋121心理准备对每一位需要手术的患者我们都要耐心讲解做动静脉内瘘吻合术的必要性,安全性,手术并发症以及防范措施,使患者克服恐惧心理,解除思想顾虑,使其对手术充满信心,以便配合医生顺利完成手术122患者的准备生命体征要平稳,清洁做瘘侧肢体,修剪指甲,毛发过多应剃去,更换内衣,确保手术部位皮肤无破损,感染,术前勿在做瘘侧肢体上进行静脉输液或抽血,同时,术前1天对患者进行无肝素或小剂量肝素透析2术中的护理嘱患者平卧于手术床上,同时进行心电监护以了解生命体征的变化,对患者在术中出现的胸闷,气短可给予吸氧,术中术者应严格遵守无菌操作规程以防手术区域污染3术后护理31术侧肢体护理术后1周抬高造瘘侧肢体,以促进静脉回流,减轻末梢肿胀术侧肢体禁止测血压BP,穿刺抽血,输液及做冷热敷密切观察末梢循环情况,如手指的颜色和温度,经常询问有无感觉或运动异常并保持创口敷料清洁,干燥32裹管功能的观察密切监测DAVF通畅情况术后24小时内用听诊器在切口近心端听诊,每2小时1次,并用手指触摸静脉端,听到杂音或扪及震颤表示DAVF通畅,同时详细记录杂音的强度,传导方向,距离和静脉扩张情况33药物应用术后常规使用广谱抗生素和抗凝药物35天如潘生丁2550MG,每日3次复方丹参注射液8支加入液体内静脉滴注,每日1次对处于高凝状态者,可口服华法林510MG/D,也可用低分子右旋糖酐以防止血栓形成用药期间,密切观察药效及反应4动静脉内瘘使用中的护理41预防感染内瘘感染多是吻合部位皮肤感染引起的,如果穿刺时无菌操作不严格亦可引起动静脉内瘘感染,不仅影响瘘管的使用,甚至会引起败血症所以,预防感染尤为重要1严格无菌操作行HD前后分别用紫外线照射血透室1小时,预冲管路的整个过程保持绝对无菌穿刺内瘘前洗手,戴口罩,帽子,严格消毒皮肤,使用一次性无菌穿刺针,严防局部血管感染而影响瘘管的寿命2一旦发现感染,应及早使用抗菌药物控制感染,必要时可切除感染灶,关闭内瘘3指导患者注意局部皮肤卫生,每日清洗,保持局部皮肤清洁42要有熟练的穿刺寂能HD时内瘘穿刺不当可以引起内瘘阻塞所以在穿刺时要特别注意保护血管,争取一次穿刺成功一次穿刺不成功时,需另换一处穿刺避免反复穿刺一处而使局部严重损伤后修复困难,以防结缔组织增生,对血管的畅通造成不良影响43正确选择穿刺点1动静脉穿刺点均不能选在吻合口及静脉瓣附近,否则易产生血肿,引起内瘘闭塞2每次穿刺都要更换穿刺点2次穿刺的部位间距为12CM自上而下或自下而上,使血管壁受的压力相对均衡,防止内瘘局部阻塞3有文献报道,穿刺内瘘时,动静脉双针头斜面间距变化与透析充分与否无关以往在HD时受针距的干扰,使穿刺点局限于某一区段造成对内瘘局部的损伤增加而影响内瘘的功能现在可克服这种干扰,能较多地选择不同穿刺点,对血管进行有计划地使用,以更好地延长内瘘血管的使用寿命4血泵流速的调节要适当在行HD时血泵流速调节要适合内瘘本身流量,动脉负压值不应超过20KPA,以免过大的负一95压抽吸力刺激,损伤内瘘血管内膜而造成局部血管疼痛,内瘘血管内膜增生狭窄而影响内瘘的使用5掌握正确拔针和压迫止血的方法每次HD结束后,用无菌”花生米”纱布卷予以压迫压迫的力量要适当,以不出血且感到搏动或震颤为原则压迫的部位在距穿刺针尖051CM处压迫时间一般为2O一3O分钟如果患者凝血时间长压迫时间可适当延长要避免压力过大,压迫时间过长引起的内瘘阻塞44注意保持内瘘的通畅1HD时,超滤量大或血压低时,可以使内瘘吻合口处产生血栓所以在HD结束时,如超滤量大或血压低要特别注意防止内瘘阻塞压迫局部血管止血时间不可过长,压力应适度因为一旦局部有血栓附着管壁,很快即堵塞血管2每日定期检查扩张静脉搏动的情况,当发现血管有异常情况时,如局部震颤减弱,血管不充盈等,应立即采取有效措施,避免内瘘的阻塞3禁止在内瘘侧肢体进行注射,输液,测BP并告诉患者内瘘侧肢体衣着要宽松4防止吻合口局部受压,血肿和感染,避免影响内瘘的通畅5指导患者作内瘘局部热敷,每日23次,每次2O3O分钟,以改善局部血液循环和扩张内瘘血管5并发症的观察及预防51出血对术后24小时内发生的渗血,可在局部轻轻压迫但时间不宜过长,防止压迫过重造成瘘管闭塞如出血较多,应打开切口重新处理52血栓形成术中损伤血管内膜,动静脉对位不良,术后感染,敷料包扎太紧,患者体液负平衡,血液浓缩,循环血容量减少等均可导致瘘管血栓形成预防措施为敷料包扎松紧适宜患者不穿紧袖衣衫,以免影响血液循环及使吻合口受压同时密切观察患者血容量情况及血压变化避免发生脱水和低血压53切口感染与终末期肾病ESRD患者体内毒素从皮肤排泄及抵抗力低下有关,也可与出血有关每日定时换药,检查切口情况并严格注意无菌操作54手肿胀综合征DAVF术后患者大都有不同程度的手臂肿胀通过抬高肢体,保持正确的睡眠姿势,多数在2周内消失严重的手肿胀综合征常发生在动静脉侧侧吻合者如肿胀伴有疼痛,手指瘀血应及时结扎吻合静脉的远侧支6延长动静脉内瘘使用寿命的护理61内瘘启用前的护理611内瘘术后护理内瘘建立后要经常巡视听诊手术部位血管杂音,造瘘处扪及震颧表示血流通畅注意术后伤口愈合情况,每天更换切口敷料,严格执行无菌操作,同时应观察有无渗血,发红,疼痛,如有感染,立即用抗生素,切口用苯扎溴铵酊纱布湿敷防止术后肢体肿胀,应抬高肢体,促进静脉回流,造一96一瘘侧肢体禁测血压及进行各种注射,嘱患者不要压迫造瘘侧肢体,也不能用力过猛612内瘘使用时机传统观点是动静脉内瘘需待”成熟”后才能使用,一般为术后26周内瘘最初使用时,穿刺一针接动脉血路,静脉回路选用普通静脉,由受过培训的专职护士穿刺,减少内瘘血管的损伤62穿翻护理结合患者的血管情况,合理选择穿刺方法常规选用绳梯式穿刺法该穿刺法的穿刺点均匀分布在血管上,使整个血管均轻度扩张,不易产生狭窄穿刺前,选择好穿刺部位,动静脉穿刺点均不能选在吻合口及静脉瓣附近否则易产生血肿动脉穿刺点距吻合口3CM,静脉与动脉穿刺点的距离10CM因为2点间距离愈近愈易发生动脉狭窄每次穿刺要更换穿刺点,每个穿刺点之间的距离约12CM,不宜在一点上反复穿刺,可交替使用穿刺部位63透析宽毕按压血管的方法透析完毕正确压迫止血是保护内瘘的重要环节按压不当,会造成皮下血肿,血管不同程度地损伤,直接影响下一次透析和血管内瘘的寿命严重者可导致血管硬化,周围组织纤维化及血栓形成,造成内瘘的闭塞64预防血栓彤成的护理血栓形成是内瘘失败的最主要原因【2】血栓形成的常见原因有患者自身血管条件不佳,反复穿刺致血管狭窄,脱水,低血压,血液粘滞度增高,过度压迫穿刺点或包扎过紧护理措施如下1血管条件差者,可建立临时血管通路待血管条件改善后再行内瘘手术2穿刺尽量采用绳梯法,避免穿刺点集中,造成渗血,血管壁变硬,纤维化致血管管腔狭窄,血流量不足3嘱患者控制体重2次透析期间体重的增长不得超过原有体重的4,避免透析过程中超滤过多,有效血容量不足导致低血压4注意抗凝药物的应用根据患者凝血状况选择抗凝药物的剂量,用药时间,防止透析中发生高凝现象,造成血凝块堵塞血管最终导致血管闭塞5透析结束按压血管要得法65内瘘的感染与护理透析穿刺时,操作人员应严格遵守无菌操作原则,穿刺部位铺无菌治疗巾,严格做好穿刺部位皮肤消毒尽量避免更换,按压敷料时造成穿刺点污染加强患者透析间歇期的自我护理指导,要求勿用患肢做重体力劳动,患者不能过度弯曲和受压,避免穿刺点污染发现穿刺点有轻度发红和局部硬结时应更换穿刺部位并积极治疗和采取相应的护理措施控制感染HD的先决条件是建立和维护有效的血管通路,它又分为L艋时性血管通路和永久性血管通路,动静脉内瘘属后者只有理想的动静脉内瘘,才能获得足够的血流量,才能保证有效的HD,从而提高患者的生存质量及存活率因此,做好动静脉内瘘的术前,术中,术后及使用中的护理对延长动静脉内瘘的使用寿命是非常重要的瘘管的穿刺操作一定要轻柔,准确,切忌临床实践V01232005NO24静脉留置针的应用及教学意义的探讨曾海金,韦清蓉Z1柳州医学高等专科学校,广西柳州5450062PKRL医学高等专科学校第一附属医院,广西PKRL545006摘要静脉留置针的使用QA为长期输液的患者减轻多次穿刺的痛苦和经济负担,因此静脉留置针在临床应用范围不断扩大而护生在学校学习期间,学习静脉输液的重点在周围静脉,头皮针的穿刺方法和注意事项,对静脉留置针的操作及其护理要点并未深入学习因此在护理教学中应增加静脉留置针的培训内容,使护生掌握静脉留置针的穿刺方法,注意事项和护理要点,达到护理教学与临床护理”零距离”的目的关键词静脉留置针护生培训意义中图分类号R45文献标识码A文章编号16711246200524009702近年来,静脉留置针的临床应用范围不断扩大,尤其在抢救危重患者,输注化疗药物和静脉营养等方面发挥了重要作用护士根据治疗的目的,疗程的长短,溶液和药物的性质,患者的静脉状况等因素综合考虑,选择不同的输液途径,从而选择不同的穿刺工具静脉留置针也称套管针作为新一代的科研成果,现已广泛应用于临床套管针导管柔软,不易损伤血管,能够配合合理用药,可提高疗效,减少患者的费用,使患者的血管得到保护并减轻患者的痛苦,而且可以减轻患者在输液时做轻微活动引起的不适感适用于需按时静脉注射药物的患者,输液疗程在1个月内且输入元刺激性药物的患者,儿童患者,老年患者以及躁动的患者然而,在临床进行静脉留置针穿刺的护士,必须经过医院护理部专门的静脉留置针穿刺培训由于当今社会对护理质量要求日益增高,包括细致的生活护理,适宜的心理护理,精湛的护理技能操作为了满足社会和临床护理对刚参加工作护士的要求,护理学教学也必须适应培养目标的改变,把准专业方向,明确护理学课程在专业培养目标中所处的地位和作用,围绕培养目标进行教学因此在护理学教学原有的教学内容中增加外周静脉留置针的培训,实现护生毕业时与临床”零距离”的培养目标,为医院节省时间,经费,以便用更多时间进行护理人员再教育,提高护理人员的素质结合临床,我们将操作方法,封管技术在原来的基础上不断改进,现将方法介绍如下1操作方法不断改进11血管及留置针的选择111血管的选择血管的选择直接影响着穿刺的成功率与渗液,静脉炎等并发症的发生也有较大的关系在血管选择方粗暴,责任心和爱心在这里要得到充分体现在护理中要经常观察是否有并发症的发生,如内瘘的栓塞,感染等,以及因动静脉内瘘的建立对邻近器官和全身的影响,如血管供应区远端的肢体功能,有无心衰等,配合医师尽早发现问题并使之得以解决面,大多认为选择粗直,血流丰富,无静脉瓣的血管为宜不宜选择靠近神经,韧带,关节的部位,以上肢头静脉,贵要静脉,肘正中静脉为佳尽量避免选择下肢静脉由于人体下肢静脉瓣膜多,血流缓慢,易导致静脉炎的发生婴幼儿患者宜选择耳后静脉,颞浅静脉及其额角分支等较粗直的血管额正中静脉穿刺成功率虽高达8537但输液量过大,时间过长易发生渗出,最好不采用此静脉作为留置血管【2】如输注20甘露醇应选择粗直血管,避开静脉瓣输注化疗药物应避开关节,尽量避免选用上肢贵要静脉及其分支,因其对强刺激性药更为敏感,容易发生静脉炎输注常用药物遵循由远心端开始,由内至外左右交替的使用原则3】112留置针型号的选择在不影响输液速度的前提下以选用留置针细,短为宜,因相对细小的留置针进入机体血管后漂浮在血管中,减少机械摩擦及血管内壁损伤,从而降低机械性静脉炎及血栓性静脉炎的发生四肢皮下代偿扩张微小静脉穿刺时选用普通式或头皮式套管针腹壁,髂嵴,腋窝旁,膝部,关节部位穿刺时选择头皮式套管针】12穿刺过程更加精细121进针角度与速度一