骨科--临床路径、优势病种、围手术期_图文

腰椎间盘突出症中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准。1多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。2常发于青壮年。3腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。4脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。5下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，拇指背伸力可减弱。6X线摄片检查脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。（二）疾病分期1急性期腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。2缓解期腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。3康复期腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。（三）证候诊断1血瘀气滞证近期或有腰部外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。2寒湿痹阻证腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。3湿热痹阻证腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。4肝肾亏虚证腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，劳则加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。阳虚证症见四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。二、治疗方案（一）手法治疗1松解手法，包括点法、压法、摇法、滾法、推法、掌揉法、拍法、弹拨法等放松肌肉类手法，适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。松解类手法要求均匀、持久、有力、柔和、深透，要做到“柔中有刚、刚中有柔”。2整复类手法，包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋扳法等适用于缓解期及康复期。可根据患者具体情况及耐受性，以及医师的治疗体会可单项或者多项组合各类整复手法。急性期可根据医师的经验以及患者的具体情况慎重选择整复类手法。（1）俯卧拔伸法术者一手按压患者腰部，另一手托住患者两腿或者单腿，使其下肢尽量后伸。两手相对用力，有时可听到一声弹响。可做12次。（2）斜扳腰椎法患者健侧侧卧，患侧在上，患侧的下肢屈曲，腱侧下肢伸直。术者站立其面前，肘部弯曲，用一肘部前臂上端搭在患侧肩前方向向外推动，另一肘部上臂下端搭在臀部向内扳动，调整患者肩部以臀部的位置，使患者腰椎逐渐旋转，扭转中心正好落在病变腰椎节段上。当将脊柱扭转致弹性限制位时，术者可感受到抵抗，适时做一突发有控制的扳动，扩大扭转幅度35，可听到“咔嗒”声响，一般表示复位成功。注意切不可使用暴力，扳动要“轻巧、短促、随发随收，关节弹响虽常标志手法复位成功，但不可追求弹响。（3）牵引按压法患者俯卧，一助手于床头抱住患者肩部，另一助手拉患者两踝，对抗牵引数分钟。术者用拇指或掌根按压痛点部位。按压时结合两助手牵引力，增加按压的力量。（4）腰椎旋转扳法患者坐位，腰部放松。以右侧为患侧为例助手固定患者左侧下肢及骨盆，术者坐于右后侧，左手拇指抵住需扳动的棘突右侧方，右手从患者右侧腋下穿过，向上从项后按压住患者左侧肩部，令患者主动缓慢弯腰至最大限度后，再向右侧旋转至一定限度时，术者左手拇指从右向左顶推棘突，右手扳肩右旋，而右肘同时上抬。上述三个动作同时协调进行，使腰部旋转到最大幅度，常可感到左手拇指下棘突滑动感或听到腰部发出“咔嗒”声响。3其他特色手法治疗可根据各自的治疗体会使用一些相关手法，如麻醉下大推拿等。4手法治疗注意事项有下列情形之一的，忌用或慎用手法（1）影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出症，或病情较重，神经有明显受损者，慎用手法治疗；（2）体质较弱，或者孕妇等；（3）患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者；（4）体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者。（二）辨证用药1辨证选择口服中药汤剂或中成药（1）血瘀气滞证治法行气活血，祛瘀止痛。方药身痛逐瘀汤加减。川芎、当归、五灵脂、香附、甘草、羌活、没药、牛膝、秦艽、桃仁、红花、地龙等。中成药活血止痛胶囊、独圣活血片等。（2）寒湿痹阻证治法温经散寒，祛湿通络。方药独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、川芍、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇等。中成药大活络胶囊、通痹胶囊等（3）湿热痹阻证治法清利湿热，通络止痛。方药大秦艽汤加减。川芎、独活、当归、白芍、地龙、甘草、秦艽、羌活、防风、白芷、黄芩、白术、茯苓、生地、熟地等。中成药珍宝丸、小活络丹、盘龙七片等（4）肝肾亏虚证治法补益肝肾，通络止痛。阳虚证方药右归丸加减。山药、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、鹿角胶、当归、川芎、狗脊、牛膝、川断、桑寄生、菟丝子等。阴虚证方药虎潜丸加减。知母、黄柏、熟地、锁阳、龟甲、白芍、牛膝、陈皮、当归、狗骨等。中成药仙灵骨葆胶囊、骨康胶囊、通痹胶囊等。2中药辨证外治中药贴敷急性期用活血散；缓解期及康复期用玉龙散。每日一贴。中药熏洗根据不同的辨证分型，将煎煮好的中药汤剂，先以热气熏蒸患处，待水温适度时再用药水浸洗患处。每日一次，每次1520分钟。中药涂擦、中药封包治疗根据不同的辨证分型选择用药。（三）牵引疗法牵引采取持续的骨盆牵引，牵引力为体重的1/51/4左右，每天一次，每次2030分钟。急性期慎用牵引。（四）针灸疗法（1）主要穴位采用腰椎夹脊穴、膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位，可辅助脉冲电治疗。急性期以每日针1次，以泻法为主；缓解期及康复期可隔日一次，以补法泻法相互结合，配合患者四型辨证取穴。（2）腹针治疗，根据急性期、缓解期、康复期辨证取穴。（3）灸法艾条灸、温针灸、艾箱灸等。（五）物理治疗激光、微波治疗、电磁疗法、中频电疗等，可根据患者情况每日予以单项或者多项选择性治疗。（六）运动疗法运动疗法可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性，增加腰椎的稳定性，有利于维持各种治疗的疗效。急性期过后，即开始腰背肌运动疗法，主要有1游泳疗法可每日游泳2030分钟，注意保暖，一般在夏季执行。2仰卧架桥仰卧位，双手叉腰，双膝屈曲致90，双足掌平放床上，挺起躯干，以头后枕部及双肘支撑上半身，双足支撑下半身，呈半拱桥形，当挺起躯干架桥时，双膝稍向两侧分开。每日两次，每次重复1020次。3“飞燕式”患者俯卧。依次以下动作；两腿交替向后做过伸动作两腿同时做过伸动作两腿不动，上身躯体向后背伸上身与两腿同时背伸还原，每个动作重复1020次。（七）其他治疗在急性期根据疼痛程度，选择性使用脱水消炎、活血通络止痛、营养神经药物等对症治疗。（如甘露醇、酮洛芬、双氯芬酸钠、地塞米松、高乌甲素、甲钴胺等）（八）手术治疗如游离型脱出或者巨大型椎间盘突出，髓核压迫神经根明显，并出现下肢肌力下降、感觉减退，严重影响生活工作，且保守治疗无效者，根据具体手术适应症选择适宜的手术治疗。（九）护理1急性期的护理急性期的病人因疼痛较剧烈，常需住院治疗。（1）告知患者急性期应以卧床休息为主，减轻腰椎负担，避免久坐、弯腰等动作。（2）配合医生做好各种治疗后，向病人讲解各种治疗的注意事项腰椎牵引后患者宜平卧20分钟再翻身活动；药物宜饭后半小时服用，以减少胃肠道刺激；（3）注意保暖，防止受凉，受凉是腰椎间盘突出症的重要诱因，防止受凉可给予腰部热敷和频谱仪照射。（4）做好心理护理，介绍相关知识，讲解情绪对疾病的影响，使患者保持愉快的心情，建立战胜腰痛病的信心。2缓解期及康复期的护理（1）指导患者掌握正确的下床方法病人宜先滚向床的一侧，抬高床头，将腿放于床的一侧，用胳膊支撑自己起来，在站起前坐在床的一侧，把脚放在地上，按相反的顺序回到床上。（2）减轻腰部负荷，避免过度劳累，尽量不要弯腰提重物，如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。（3）加强腰背肌功能锻炼，要注意持之以恒。（4）建立良好的生活方式，生活有规律，多卧床休息，注意保暖。（5）病人应树立战胜疾病的决心。腰椎间盘突出症病程长，恢复慢，病人应保持愉快的心情，用积极乐观的人生态度对待疾病。三、疗效评价（一）评价标准参照JOA腰腿痛评分系统进行疗效评价，治疗改善率（治疗后评分治疗前评分）（满分29治疗前评分）100。临床控制改善率75；腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高试验阴性，恢复正常工作；显效腰腿痛及相关症状基本消失，直腿抬高试验阴性，基本恢复正常工作；改善率50且75；有效腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高试验可疑阳性，部分恢复工作，但停药后有复发；改善率25且50；无效腰腿痛及相关症状体征无改善，直腿抬高试验阳性，或者加重，改善率25。（二）评价方法评分项目评分治疗前治疗后下腰痛1无02偶尔轻度疼痛13经常轻度或偶尔严重的疼痛24经常或者持续严重的疼痛3腿部的疼痛和/或者麻木感1无02偶尔轻度疼痛13经常轻度或偶尔严重的疼痛24经常或者持续严重的疼痛3步态1正常02尽管出现疼痛、麻木或者无力，仍能行走超过500米13由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过500米24由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过100米3直腿抬高试验1阴性023070度13小于30度2感觉障碍1无02轻度障碍（非主观）13明显障碍2运动障碍1正常（肌力5级）02轻度力弱（肌力4级）13明显力弱（肌力03级）2膀胱功能1正常62轻度排尿困难33严重排尿困难（尿失禁或者尿潴留）0项目严重受限中等受限无受限1卧床翻身2102站立2103洗澡2104弯腰2105坐（约1小时）2106举或拿物2107行走210总分疗效评定疗效判定标准依照中药新药临床研究指导原则（试行）。痊愈疼痛等症状、体征积分减少95，关节活动正常；显效疼痛等症状、体征积分减少70，95，关节活动不受限；有效疼痛等症状、体征积分减少30，70，关节活动改善；无效疼痛等症状、体征积分减少不足30，关节活动无改变。注计算公式尼莫地平法为治疗前积分治疗后积分治疗前积分100。项痹病（神经根型颈椎病）一、诊断（一）疾病诊断参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会颈椎病诊治与康复指南。1具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征。2椎间孔挤压试验或/和臂丛神经牵拉试验阳性。3影像学所见与临床表现基本相符合。（二）疾病分期1急性期临床主要表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。2缓解期临床主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。3康复期颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存，受凉或劳累后症状加重。（三）证候诊断1风寒痹阻证颈、肩、上肢窜痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。2血瘀气滞证颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。3痰湿阻络证头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。4肝肾不足证眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少苔，脉弦。5气血亏虚证头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。二、治疗方案（一）手法1松解类手法（1）基本手法头颈部一指禅推法、点按法、滚法、拿法、揉法、推法、叩击法等，可选择上述手法一种或几种放松颈项部的肌肉，时间可持续35分钟。（2）通调督脉法患者俯卧位，医者以大拇指指端按顺序分别点按风府穴、大椎穴、至阳穴、命门穴，每穴051分钟，点揉第1胸椎至第12胸椎两侧夹脊穴、膀胱经腧穴，反复三遍，力量以患者出现局部温热、酸胀、传导为度。（3）间歇拔伸法患者仰卧位，一手托住颈枕部,一手把住下颌，纵向用力拔伸，持续23分钟，可反复35次。（4）牵引揉捻法患者坐位，医者站在患者身后，双手拇指置于枕骨乳突处，余四指托住下颌。双前臂压住患者双肩，双手腕立起，牵引颈椎，保持牵引力，环转摇晃头部35次，然后保持牵引力，作头部前屈后伸运动各1次，最后医者左手改为托住下颌部，同时用肩及枕部顶在患者右侧颞枕部以固定头部，保持牵引力，用右手拇指按在右侧胸锁乳突肌起点处（或痉挛的颈部肌肉处），右手拇指沿胸锁乳突肌自上而下作快速的揉捻，同时将患者头部缓缓向左侧旋转，以颈部的基本手法结束治疗。（5）拔伸推按法（以右侧为例）患者坐位，医者站在患者右前方，右手扶住患者头部，左手握住患者右手25指，肘后部顶住患者肘窝部，令患者屈肘，然后医者右手推按患者头部，左手同时向相反方向用力。2整复类手法（1）旋提手法嘱患者颈部自然放松，主动将头部水平旋转至极限角度，并做最大限度屈曲，达到有固定感。医生以肘部托住患者下颌，轻轻向上牵引35秒钟后，用短力快速向上提拉，常可听到“喀”的弹响声。扳动时要掌握好发力时机，用力要快而稳。（2）定位旋转扳法以向右旋转为例。患者坐位，医生站于患者后方，以左手拇指指腹推顶在患者病变颈椎棘突（或横突）旁，用右手（或肘窝）托住患者下颏部。嘱其颈项部放松，低头屈颈1530度，然后嘱患者顺着医生的右手在屈曲状态下向右慢慢转头，当旋转到最大限度而遇有阻力时，医生顺势施以快速的向右扳动，同时，推顶棘突的左手拇指向右用力推压，两手协调动作，常可听到“喀”的弹响声，有时医生拇指下亦有轻微的位移感。（3）旋转法上颈段病变，要求患者将头颈曲屈15度；中段病变，将颈椎置于中立位；下段病变，将颈椎屈曲3045度。在此位置向上牵引30秒。嘱患者头部向一侧旋转，旋转至极限角度（约80度），达到有固定感，同时迅速准确的作同向用力旋转，操作成功可以听到弹响声。注意用力要轻重适当，避免因过猛过重而加重原有的损伤。（4）其他颈椎微调手法。（二）针灸疗法1针刺法局部取穴为主，远部取穴为辅，可选用电针、普通针刺、头皮针。2灸法艾条灸、温针灸、艾箱灸等。（三）牵引疗法（四）其他外治法敷贴、熏蒸、涂擦、刮痧、拔罐、针刀疗法、封包疗法、封闭疗法等。（五）辨证选择口服中药汤剂1风寒痹阻证治法祛风散寒，祛湿通络。方药羌活胜湿汤加减。羌活、独活、藁本、防风、炙甘草、川芎、蔓荆子等。中成药大活络胶囊、通痹胶囊等2血瘀气滞证治法行气活血，通络止痛。方药桃红四物汤加减。熟地黄、当归、白芍、川芎、桃仁、红花等。中成药活血止痛胶囊、独圣活血片等3痰湿阻络证治法祛湿化痰，通络止痛。方药半夏白术天麻汤加减。白术、天麻、茯苓、橘红、白术、甘草等。中成药小活络丹4肝肾不足证治法补益肝肾，通络止痛。方药肾气丸加减。熟地黄、怀山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、附子（先煎）等。中成药仙灵骨葆胶囊、骨康胶囊、通痹胶囊等5气血亏虚证治法益气温经，和血通痹。方药黄芪桂枝五物汤加减。黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣等。中成药十全大补丸等（六）物理治疗激光、微波治疗、电磁疗法、中频电疗等。（七）运动疗法1颈椎功能训练以颈部伸肌训练、柔韧性与系统性训练为主要目的的各类功法操，例如“施氏十二字养生功”等。2现代康复训练运用神经肌肉反馈重建（NEURAC）技术加强颈椎稳定性；运用颈椎检测与训练系统（MCU）对颈椎运动训练。（八）其他疗法神经根压迫严重出现肌肉麻痹无力、疼痛难忍，经过系统保守治疗无效者，要根据病理变化选取射频消融、热凝，髓核摘除，植骨融合内固定，椎管成形及人工椎间盘置换术。（九）根据病情需要，选择脱水、活血通络止痛、营养神经等药物对症治疗。三、疗效评价（一）评价标准临床控制治疗后症状体征消失，颈椎活动正常，治疗后症状积分01分,疗效指数90。显效治疗后症状体征基本消失，颈椎活动基本正常，能参加正常活动和工作,疗效指数70，90。有效治疗后症状体征有所改善，颈椎活动基本正常，参加正常活动和工作能力改善,疗效指数30，70。无效治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数30。疗效指数（治疗前积分治疗后积分）/治疗前积分100（二）评价方法颈椎病疗效评分表总分46分临床表现临床症状、体征分级治疗前治疗后颈部疼痛0分无疼痛2分轻度疼痛4分中度疼痛6分重度疼痛肩背疼痛0分无疼痛2分轻度疼痛4分中度疼痛6分重度疼痛上肢疼痛0分无疼痛2分轻度疼痛4分中度疼痛6分重度疼痛上肢麻木0分无麻木2分偶有麻木，很快缓解4分麻木间断，多在睡眠或晨起出现，能缓解6分感觉麻木，持续不减，不缓解颈肩压痛0分无压痛2分压痛轻，用力按压才感疼痛4分压痛明显，稍有按压即感痛甚颈部活动0分正常2分偶有颈部僵硬，仅有屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者4分颈部僵硬，屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者椎间孔挤压试验0分正常2分神经根节段放射性分布的疼痛或麻木轻微者4分有明显沿神经根节段放射性分布的疼痛或麻木者感觉障碍0分无肢体感觉异常者2分有肢体感觉异常者上肢肌力0分肌力5级2分肌力34级4分肌力02级肌腱反射0分正常2分腱反射减弱4分腱反射消失总分疗效评定疗效判定标准依照中药新药临床研究指导原则（试行）。痊愈疼痛等症状、体征积分减少95，关节活动正常；显效疼痛等症状、体征积分减少70，95，关节活动不受限；有效疼痛等症状、体征积分减少30，70，关节活动改善；无效疼痛等症状、体征积分减少不足30，关节活动无改变。注计算公式尼莫地平法为治疗前积分治疗后积分治疗前积分100。膝痹病（膝关节骨性关节炎）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断参照中华医学会骨科学分会骨关节诊治指南（2007年版）。1临床表现膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍。2影像学检查X线检查骨关节炎的X线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。3实验室检查血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。4具体诊断标准（1）近1个月内反复膝关节疼痛（2）X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成（3）关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC130，过伸5100屈100130，过伸4周。表现为骨折愈合迟缓，骨痂较少，腰膝酸软，面色少华，舌淡胖，苔薄白，脉细。（三）分型1、横断骨折直接暴力以重物打击、踢伤、撞击伤、碾压伤、压砸伤等多见，暴力多来自小腿前外、内侧，胫排两骨骨折线多在同一水平，骨折线多呈横断，软组织常挫伤严重，甚至发生皮肤坏死、骨外露。2、斜形骨折间接暴力多为高处坠下、旋转暴力、扭伤、跌倒等由传达暴力所转骨折，骨折多呈斜形或螺旋形，常有不同程度的断端向内、后成角，远端外旋、重叠移位。3、粉碎型骨折巨大暴力或交通事故伤多为粉碎型骨折。二、手术治疗为保障手术成功和术后治疗、护理工作的开展，严格执行无菌操作、减少手术创伤。三、术后治疗1辩证治疗（1）初期（血瘀气滞证）由于筋骨脉络的损伤、血离经脉瘀积不散，气机凝滞，经络受阻。治法活血祛瘀，消肿止痛方药桃红四物汤加减。桃仁10G红花5G当归15G川芎6G赤芍10G生地15等用法水煎日三服。中成药活血止痛胶囊等。（2）中期（血瘀凝滞证）此期肿胀消退，疼痛明显减轻，但瘀肿虽消未尽，骨尚未连接，治法和营生新，续筋接骨方药和营止痛汤加减。桃仁10G当归10G川芎10G赤芍10G苏木10G陈皮10G乌药10G乳香6G没药6G续断15G木通6G甘草6G用法水煎日三服。中成药伤科接骨片等。（3）后期（肝肾不足证）一般已有骨痂生长。治法补益肝肾、强壮筋骨。内服六味地黄丸加减熟地24G山药12G山萸肉12G茯苓12G泽泻10G丹皮10G等用法水煎日三服。中成药仙灵骨葆胶囊、肾气丸等。2、电针治疗一般要求在手术后进行电针治疗，以恢复元气，调节胃肠功能。电针治疗，选穴主穴选天枢（双侧），大横（双侧），上脘，中脘，配穴选关元、气海、足三里、公孙。3、中药封包治疗（1）茶辣散热熨腹部，增加胃肠蠕动，促进排便；（2）四子散热熨患部，促进微循环，以散瘀消肿。4、冰敷治疗减少出血，降低各种损害因子刺激以止痛。四、护理调摄1、抬高患肢，以促进静脉、淋巴液回流，减轻或预防肢体肿胀。2、观察患肢血液循环和足趾感觉情况，注意有无疼痛、肿胀、肢体麻木等。3、注意检查腓总神经的功能，观察足和足趾的背伸、跖屈活动，以及小腿的皮肤颜色、温度和足的感觉，特别是第12趾间背侧的皮肤感觉。4、麻醉恢复即开始指导患肢踝背伸及股四头肌的等长收缩锻炼，每日多次，每次15分钟20分钟，做100次左右肌肉收缩。5、术后2周，指导患者进行膝关节挺直、抬腿练习，患肢由伸直位，逐渐屈曲90，以防止关节强直。6、骨折术后4周视骨折愈合情况可开始扶双拐不负重步行锻炼。教会患者正确扶拐，患肢不能悬空，脚底要放平，切忌用脚尖着地。7、经锻炼后骨折部若无疼痛不适，自觉有力，可改用单拐逐渐负重锻炼。胫腓骨干骨折不宜过早下地行走。提早下地可能出现骨折延迟愈合或畸形愈合。五、疗效评价评价标准参照国家中医药管理局制定的中医症证诊断疗效标准。显效骨折对线对位满意，骨折处已骨折性愈合，部分无压痛、叩痛，伤肢无明显短缩小，骨折成角小于5，膝关节屈伸功用受限在15内，踝关节屈伸活动受限在5以内。有效骨折对线对位尚可，骨折线模糊，伤肢短减少于2CM，成角在510，膝关节活动受限在3045以内。踝关节屈伸受限在1015以内。无效骨折对位对线差或不愈合，患肢短缩3CM以上，成角大于10，膝关节活动受限在45以上。踝关节屈伸受限在15以上，伤肢不能负重。锁骨骨折围手术中医诊疗方案锁骨呈”S”形架于胸骨柄与肩峰之间，是连接上肢和躯干之间的唯一骨性支架。锁骨位于皮下、表浅、受外力作用时易发生骨折，发生率占全身骨折的510。多发生在儿童及青壮年。一、诊断标准参照中华人民共和国中医药行业标准中医病症诊断疗效标准（ZY/T001994）及中医正骨学第二版（董福慧等主编，人民卫生出版社，2005年）。（1）有外伤史。（2）多发于锁骨中1/3或中外1/3交界处。（3）主要症状骨折局部肿胀压痛明显，有移位骨折可触及异常活动及骨擦音。（4）X线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。二、术前中医诊疗方案（一）内治法1气滞血瘀证外伤后经络受损，血溢脉外，瘀于皮下筋膜，阻塞气血、气滞血瘀。局部压痛，舌质淡，苔薄白，脉弦。治法活血祛瘀，消肿止痛。方药桃红四物汤加减。桃仁10G红花5G当归15G川芎6G赤芍10G生地15等用法水煎日三服。中成药活血止痛胶囊等。2瘀血凝滞证伤后24周。仍有瘀凝气滞，肿痛尚未尽出，断骨已正，骨折未愈，伤处疼痛拒按则加剧，功能活动障碍。舌红或有瘀点，苔白，脉弦。治法和营生新，接骨续筋。方药和营止痛汤加减。桃仁10G当归10G川芎10G赤芍10G苏木10G陈皮10G乌药10G乳香6G没药6G续断15G木通6G甘草6G用法水煎日三服。中成药伤科接骨片等。3肝肾不足证骨折4周以上断骨未坚，筋脉疲软，可出现头晕耳鸣，腰膝酸软，两目干涩，视物模糊，五心烦热，遗精盗汗，舌红苔薄，脉细数。治法补益肝肾、强壮筋骨内服六味地黄丸加减熟地24G山药12G山萸肉12G茯苓12G泽泻10G丹皮10G等用法水煎日三服。中成药仙灵骨葆胶囊、肾气丸等。（二）手术前专科治疗患肢行手法复位8字绷带或锁骨带以复位及制动固定。红花酒精涂擦骨突部预防褥疮三、术后中医治疗方案（一）内治法1治当益气化瘀，术后局部淤血阻滞，气血不通因瘀久影响气的流通和化生，淤血不去，新血不生，日久可见气血亏虚，同时伤后兼顾补益气血，使气血旺盛，气足则能行血，气血充足，筋骨得养，有利于损伤的康复。2治法活血祛瘀，消肿止痛。3方药桃红四物汤加减。桃仁、红花、当归、赤芍、血竭、丹参、川断、牛膝、补骨脂、延胡索、甘草。（二）中成药1气滞血瘀证者口服活血止痛胶囊。2瘀血凝滞证者口服伤科接骨片。3肝肾不足证者口服仙灵骨葆胶囊。三其他疗法1骨创治疗仪治疗。2中药封包治疗四子散热熨患部，促进微循环，以散瘀消肿。3TDP灯照射。4针灸治疗。5冰敷治疗减少出血，降低各种损害因子刺激以止痛。6功能锻炼初期可用手指、腕、肘关节屈伸活动或用力握拳动作；中期逐渐练习肩部功能活动；后期拆除外固定可作肩关节各方向活动。四、疗效评价1治愈骨折对线满意，骨折已骨性愈合，断端无压痛，功能恢复。2好转骨折对线满意或欠佳，骨折处有骨痂形成，功能未完全恢复。3未愈骨折不愈合或明显畸形愈合，功能障碍。股骨粗隆间骨折围手术期中医诊疗