急性有机磷农药中毒病人的救护

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现肺水肿，恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大量出汗，流涎、心率减慢、瞳孔缩小等。2、烟碱样症状（先兴奋后麻痹）运动神经过渡兴奋，引起肌肉震颤、痉挛、肌力减退，呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭等。3、中枢神经系统症状先兴奋后麻痹）中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、抽搐和昏迷。经急救后临床症状好转，可在数月至一周后突然复发昏迷，甚至肺水肿或突然死亡。急性中毒一般无后遗症。4、植物神经系统症状血压升高、心率加快,病情进展时出现心率减慢、心律失常等。二、中毒分级1、轻度中毒有皮肤苍白、心跳加快、肌束颤动，头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视物模糊、无力、瞳孔可能缩小。全血胆碱酯酶活性一般为5070。2、中度中毒上述症状加重,尚有肌束颤动、瞳孔缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚、意识清或模糊。全血胆碱酯酶活性一般在3050。3、重度中毒除上述症状外,尚有肺水肿、昏迷、呼吸麻痹或脑水肿。血胆碱酯酶活性一般在30以下。三、急救处理1、过量接触者立即脱离现场,至空气新鲜处。皮肤污染时立即用大量清水或肥皂水冲洗。眼污染时用清水冲洗。口服者洗胃后留臵胃管,以便农药反流时可再次清洗,如口服乐果后宜留臵胃管23天,定时清洗。无法用胃管洗胃时可作胃造瘘臵管洗胃。2、合理使用阿托品氯磷定和解磷定是抢救成功的基础。3、及时有效的气道开放是抢救关键。四、护理措施1、告知病人及家属绝对卧床休息，注意保暖，防止受凉，躁动者应注意保护，防外伤和坠床。2、皮肤护理由于阿托品的反复使用，抑制唾液的分泌，加之洗胃插管，口腔粘膜受损，可有口干不适感，指导家属用湿盐水棉球摖口腔，保持口腔清洁，防止口腔感染，意识不清的病人卧床时间较长，指导家属注意保持床铺清洁、干燥、防止褥疮发生。3、饮食护理有机磷农药进入人体后，主要经肝脏氧化分解，而其产物的毒性比原有毒物毒性增加300600倍，在消化期大量胆汁排到十二指肠，从而在吸收到血液导致中毒而出现反跳。因此，应强调中毒后24小时内绝对禁食禁水。轻度中毒禁食24小时，中度中毒48小时，重度不少于72小时。4、胃管护理应向病人及家属说明洗胃后为什么留臵胃管，口服者洗胃后留臵胃管,以便农药反流时可再次清洗,如口服乐果后宜留臵胃管23天,定时清洗。指导家属保持胃管固定位臵，防止脱出，保持通畅。5、用药指导应早期、适量、反复给药,快速达到“阿托品化”“阿托品化瞳孔较正常略大，轻度烦躁，颜面潮红，皮肤干燥无汗，腺体分泌减少，肺部湿性罗音显著减少或消失，心率增快，意识障碍减轻或昏迷患者开始苏醒。如出现瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、昏迷和尿储留等，提示阿托品中毒，应及时报告医生。6、病情观察内容（1）瞳孔瞳孔缩小虽是有机磷农药中毒的典型症状之一，但当有机磷农药单纯从皮肤或消化道侵入机体引起轻、中度中毒可不出现；重度中毒早期也可不出现，瞳孔缩小因只有当病情发展一段时间后才出现。相反，当眼部被少量有机磷农药污染者，可出现瞳孔缩小，而不出现其他明显中毒症状，甚至全血CHE活力也无明显改变，因此瞳孔缩小不是有机磷农药中毒诊断唯一可靠的体征。（2）肌颤一般也是有机磷农药中毒典型症状之一，但是轻度中毒病人一般不出现，就是有些中、重度中毒病人有时也不易观察到肌颤。肌颤一般在四肢内侧、颈部和胸部不易观察到，检查时用手指叩击这些部位常常可诱发肌颤出现或使肌颤更加明显，这对划分轻、中度中毒有一定帮助。（3）神志、呼吸等生命体征变化。（4）其他中毒后12D注意中毒综合症发生，中毒后28D注意反跳发生。肺栓塞的救护肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉为发病原因的一组临床综合征的总称,其起病急、高危险，其中,骨折并发急性肺栓塞发病率、病死率和致残率高，且易误诊和漏诊，病死率高，已受到各国医学界的普遍关注。对此类病人密切观察、及时诊断、有效治疗、抢救配合、预防复发是很重要的。此疾病正成为人们讨论的热点。目前，我院近两年确诊的有四例，只有一例抢救成功，其他三例都死亡。现综合相关文献针对该病探讨如下。一、定义肺栓塞是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。二、临床症状肺栓塞的临床表现可从无症状到突然死亡。常见的症状为呼吸困难和胸痛，发生率均达80以上。胸膜性疼痛为邻近的胸膜纤维素炎症所致，突然发生者常提示肺梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛，颇似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血。其它症状为焦虑，可能为疼痛或低氧血症所致。晕厥常是肺梗塞的征兆。三、常见的体征（一）呼吸系统体征呼吸增快；紫绀；肺部湿罗音或哮鸣音；肺野偶可闻肺血管杂音；胸膜摩擦音或胸腔积液体征。（二）循环系统体征心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；P2亢进或分裂；三尖瓣收缩期杂音及急慢性肺心病相应表现。（三）约40患者有低至中等度发热，少数患者早期有高热。肺栓塞和肺梗死心电图肺栓塞时心电图随着栓塞肺动脉管径的大小和累及范围不同而不同。轻者无异常，大多数患者主要表现为窦性心动过速、肺性P波、重者出现肺心病SQT。部分患者可出现不完全性右束支传导阻滞。胸部X线常规胸片常不能确定PE的诊断，大约10肺栓塞的患者有阳性表现，但缺乏特异性。主要表现为区域性肺血管纹理纤细、心脏扩大、肺动脉高压、胸腔积液、间质水肿、肺不张、肺浸润性改变、半侧膈升高。超声心动图经食管超声心动图对大块PE病例有92的敏感性和接近100特异性，但有三分之一一般的肺栓塞患者表现为正常。异常表现为右心室扩大，肺动脉高压、下口静脉扩张、室间隔向左心室移位。但是，超声心动图对深静脉血栓的诊断有较大价值。肺通气/灌注（V/Q）显象肺通气/灌注扫描显示没有灌注缺损，可以排出肺栓塞。正常的通气下一段或一段以上或更大的肺灌注缺损，或在真长的通气下两个或更大亚段灌注缺损，高度提示肺栓塞的存在。肺栓塞肺血管造影它是肺栓塞诊断的“金标准”，是一项有创伤的检查。但检查的死亡机率接近1，对老年人，特别是重症患者有一定的危险性，一般不提倡该项检查。四、发病因素1、血栓血栓形成肺栓塞常是静脉血栓形成的合并症。栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉，通过循环到肺动脉引起栓塞。但很少来源于上肢、头和颈部静脉。血流淤滞，血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素。因此，创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕药或其它原因的凝血机制亢进等，容易诱发静脉血栓形成。早期血栓松脆，加上纤溶系统的作用，故在血栓形成的最初数天发生肺栓塞的危险性最高。2、心脏病心脏病为我国肺栓塞的最常见原因，占40。遍及各类心脏病，合并房颤、心力衰竭和亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高。以右心腔血栓最多见，少数亦源于静脉系统。细菌性栓子除见于亚急性细菌性心内膜炎外，亦可由于起搏器感染引起。前者感染性栓子主要来自三尖瓣，偶尔先心患者二尖瓣赘生物可自左心经缺损分流进入右心而到达肺动脉。3、肿瘤肿瘤在我国为第二位原因，占35，远较国外6为高。以肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白血病等较常见。恶性肿瘤并发肺栓塞仅约1/3为瘤栓，其余均为血栓。据推测肿瘤患者血液中可能存在凝血激酶，以及其他能激活凝血系统的物质如组蛋白、组织蛋白酶和蛋白水解酶等，故肿瘤患者肺栓塞发生率高，甚至可以是其首现症状。4、妊娠分娩妊娠和分娩肺栓塞在孕妇数倍于年龄配对的非孕妇，产后和剖腹产术后发生率最高。妊娠时腹腔内压增加和激素松弛血管平滑肌及盆静脉受压可引起静脉血流缓慢，改变血液流变学特性，加重静脉血栓形成。此外伴凝血因子和血小板增加，血浆素原血浆素蛋白溶解系统活性降低。羊水栓塞也是分娩期的严重并发症。5、其他其它少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞。没有明显的促发因素时，还应考虑到遗传性抗凝因素减少或纤维蛋白溶酶原激活抑制剂的增加。四、护理干预措施1、临床中，一旦出现肺栓塞，立即嘱其平卧并给予高浓度吸氧,密切观察病情变化,及时为医生提供病情变化的第一手资料,防止再次栓塞的出现。2、抽血查血常规、凝血酶、血生化、肝功能及肾功能,备好急救药品,同时挑选技术过硬的护理人员迅速建立静脉通路,向病人及家属说明病情,使其积极配合治疗。3、根据医嘱立即给予溶栓和抗凝治疗即尿激酶2104U/KG加生理盐水100ML于15MIN对于既往史中无心肺疾病的病人,出现不明原因的呼吸困难及气促是肺动脉栓塞最常见的症状,发生率为7390,尤其是活动后明显增加。给予高流量氧气吸入,设臵氧流量为4L/MIN6LMIN，改善微循环，减轻呼吸困难，纠正低氧血症，6、栓塞于肺动脉的血栓,6080来自下肢深静脉,515来自于盆腔静脉,肺栓塞的病死率为2030,占肺部疾病死因的第3位。目前,溶栓是临床中对于急性肺栓塞最有效的治疗。7、注重溶栓前、溶栓中及溶栓后的护理对需要溶栓的病人,迅速准备好溶栓药物、抢救器械、心电图机及除颤仪等,询问病人有无出血倾向、溃疡病、高血压病及严重肝、肾功能不全等禁忌证。在溶栓过程中尽量减少病人的搬运,尽量减少有创性检查与治疗,认真观察心电监护,观察有无牙龈出血及便血等出血现象,观察血压的变化。在溶栓后及抗凝过程中,观察有无变态反应,是否有皮肤及黏膜出血等表现。8、加强病人的基础护理让病人采取半卧位，指导病人进食高蛋白低脂肪饮食，指导病人在床上大小便与洗漱。同时注意做好口腔、鼻腔及皮肤的护理,并注意保暖。9、加强病人的心理护理由于大多数病人病情危重,且多数伴有胸闷等,病人易处于紧张及恐惧状态之中,护理人员在对其采取积极救治的同时,细心做好病人的心理支持。对病人进行心理安慰、对生活体贴照料,向其说明病情,缓解他的担忧。同时对病人讲明医护人员有经验丰富,治疗设备先进，治疗手段科学,使其对治疗此病有充足的信心。向病人讲解该病的发生发展及转归,使病人了解肺栓塞,以积极的心态接受治疗。做好病人家属的思想工作也很重要,可以使病人在情感上得到更多的支持,生活上得到更好的照顾。同时护理人员以从容镇定的态度、干净整洁的外表、高度的责任心及敏锐的观察力,给病人及家属留下了信任感和安全感。五、预防1下肢深静脉血栓的预防临床中如病人大于40岁、肥胖、有静脉血栓栓塞症病史、卧床大于5天、静脉曲张、下肢骨折、多发性创伤、雌激素治疗者，应接受预防性治疗，口服阿斯匹林肠溶片，每天1次，每次25100MG。术前改善血液钻稠度。吸烟者劝其戒烟。食低脂肪富含纤维素饮食，多饮水，避免高胆固醇。合并血脂高血粘度增高者，积极治疗，尽可能使血脂血粘度恢复到正常范围，改善血液的高凝状态。骨折及手术后卧床期间，及时处理过紧的石膏夹板及包扎物，早期指导病人主动进行功能锻炼以促进血液循环，防止血液滞留。患者平卧时，下肢主动定期运动，做膝关节的屈伸活动。被动活动时，护士帮助患者做腿部肌肉局部按摩，自上而下周而复始，使腿部肌肉收缩，发挥泵功能，对外周血管壁施加压力，促进血液循环防止产生栓子。术后尽可能减少止血药物的应用，因止血药物可使血小板聚集易于形成血栓。尽量避免下肢静脉的穿刺，选择静脉的小分支输液时，针头宜细，操作力求一次成功，拔针后棉球按压时间不宜过长，以免局部血栓形成。需长期输液或经静脉途径给药者，应避免在同一部位同一静脉反复穿刺，使用对静脉有刺激性的药物时更应注意，从而降低深静脉血栓的发生率。2静脉血栓脱落的预防骨折病人卧床期间栓塞形成后，栓子脱落是并发急性肺栓塞的主要原因，因此护士要注意观察下肢皮肤的颜色、温度、足背动脉的搏动和下肢静脉的充盈情况，必要时做四肢血管彩色多普勒。观察病人双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛。必要时测量双下肢相应部位的周径，若相差05。以上时，要仔细查体，重点观察下肢肿胀的程度，每天做1次小腿腓肠肌的扣诊检查，如有压痛，可做腓肠肌局部压痛实验，阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成，应视为下肢深静脉血栓的早期症状，应及时通知主管医师进行处理。一且发现下肢深静脉血栓，病人需要卧床休息，抬高患肢并高于肺平面2030CM，下肢穿弹力袜或用弹力绷带包扎，以促进静脉回流。皮肤温度可反映血液循环的情况，发生下肢深静脉血栓后，由于组织缺血缺氧，皮肤温度可逐渐由暖变冷，肢色苍白，厥冷，尤以肢端为重。皮肤出现青紫花斑，此时需采取保暖措施，但不宜用冷、热敷方法，因为冷敷可使血管收缩减少血液供应，而热敷可使组织代谢增加致使缺氧加剧。受累肢体采用湿热敷温度3840C以缓解血管痉挛，有利于侧支循环建立，起到减轻疼痛与促进炎症吸收的效果。切忌挤、按摩肢体，防止栓子脱落。3脂肪性肺栓塞的顶防骨折病人尤其是多发性骨折以及四肢长骨骨折后，应注意骨折肢体安全有效的制动，正确固定牵引伤肢。在搬运、翻身、更换床单、皮肤护理时动作需轻柔。严重创伤后及时补充血容量，防止和治疗休克，是预防创伤后脂肪栓塞最重要的措施，在外伤现场、救护途中及人、入院早期的静脉补液很重要。六、护理体会通过对急危重症病人的救护，我深切体会到护理技术的熟练性、护理技术的规范化至关重要。抢救时的急而有序,熟练掌握及应用急救与护理操作技术是提高抢救质量的重要保证,能为抢救争得宝贵时机。所以我们护理人员在日常工作和学习中要多组织技能练习,加强各种操作的学习,才能临阵不慌，们技术能力的高低才是抢救成功和提高病人生存率减少并发症的关键。袄芈蒇蒅袀芇芆螀螆袃荿薃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃羀莅蕿虿罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆肃蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蚁薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿膆腿莃袅膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿芀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒅袀芇芆螀螆袃荿薃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃羀莅蕿虿罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆肃蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蚁薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿膆腿莃袅膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿芀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒅袀芇芆螀螆袃荿薃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃羀莅蕿虿罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆肃蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蚁薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿膆腿莃袅膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿芀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒅袀芇芆螀螆袃荿薃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃羀莅蕿虿罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆肃蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蚁薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿膆腿莃袅膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿芀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒅袀芇芆螀螆袃荿薃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃羀莅蕿虿罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆肃蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蚁薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿膆腿莃袅膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿芀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒅袀芇芆螀螆袃荿薃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃羀莅蕿虿罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆肃蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蚁薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿膆腿莃袅膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿芀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒅袀芇芆螀螆袃荿薃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃羀莅蕿虿罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆肃蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蚁薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿膆腿莃袅膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿芀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒅袀芇芆螀螆袃荿薃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃羀莅蕿虿罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆肃蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蚁薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿膆腿莃袅膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿芀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒅袀芇芆螀螆袃荿薃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃羀莅蕿虿罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆肃蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蚁薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿膆腿莃袅膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿芀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒅袀芇芆螀螆袃荿薃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃羀莅蕿虿罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆肃蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蚁薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿膆腿莃袅膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿芀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒅袀芇芆螀螆袃荿薃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃羀莅蕿虿罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆肃蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蚁薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿膆腿莃袅膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿芀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒅袀芇芆螀螆袃荿薃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃羀莅蕿虿罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆肃蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蚁薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿膆腿莃袅膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿芀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒅袀芇芆螀螆袃荿薃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃羀莅蕿虿罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆肃蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蚁薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿膆腿莃袅膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿芀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒅袀芇芆螀螆袃荿薃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃羀莅蕿虿罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆肃蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蚁薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿膆腿莃袅膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿芀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒅袀芇芆螀螆袃荿薃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃羀莅蕿虿罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆肃蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蚁薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿膆腿莃袅膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿芀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒅袀芇芆螀螆袃荿薃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃羀莅蕿虿罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆肃蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蚁薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿膆腿莃袅膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿芀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒅袀芇芆螀螆袃荿薃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃羀莅蕿虿罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆肃蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蚁薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿膆腿莃袅膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿芀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒅袀芇芆螀螆袃荿薃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃羀莅蕿虿罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆肃蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蚁薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿膆腿莃袅膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿芀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒅袀芇芆螀螆袃荿薃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃羀莅蕿虿罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆肃蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蚁薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿膆腿莃袅膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿芀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒅袀芇芆螀螆袃荿薃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃羀莅蕿虿罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆肃蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蚁薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿膆腿莃袅膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿芀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒅袀芇芆螀螆袃荿薃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃羀莅蕿虿罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆肃蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蚁薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿膆腿莃袅膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿芀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒅袀芇芆螀螆袃荿薃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃羀莅蕿虿罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆肃蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蚁薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿膆腿莃袅膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿芀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒅袀芇芆螀螆袃荿薃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃羀莅蕿虿罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆肃蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蚁薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿膆腿莃袅膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿芀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒅袀芇芆螀螆袃荿薃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃羀莅蕿虿罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆肃蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蚁薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿膆腿莃袅膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿芀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒅袀芇芆螀螆袃荿薃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃羀莅蕿虿罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆肃蒈蚃螂肂膈蒅蚈肂芀蚁薄肁蒃蒄羂肀膂蝿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿膆腿莃袅膆芁蕿螁膅莄莁螇膄膃蚇蚃膃芆蒀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿芀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒅袀芇芆螀螆袃荿薃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃羀莅蕿虿罿蒈莂羇羈膇薈羃羈莀莀衿羇蒂蚆螅