中国糖尿病防治指南及临床实践

北京世纪坛医院中医科中国糖尿病防治指南及临床实践首都医科大学附属北京世纪坛医院冯兴中北京世纪坛医院中医科中国2型糖尿病防治指南（2013年版）2013年11月2023日，中华医学会糖尿病学分会第十七次全国学术会议（CDS2013在福州召开。本次会议主题是“更关注临床，更关注应用”，最大亮点之一无疑是2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）的发布。2014年7月在中华糖尿病杂志上正式发布中国2型糖尿病防治指南（2013年版）L1、中国2型糖尿病及其并发症的流行病学L2、糖尿病的诊断与分型L3、糖尿病防治中的三级预防L4、糖尿病的教育和管理L5、2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径L6、2型糖尿病的医学营养治疗L7、2型糖尿病的运动治疗L8、戒烟L9、高血糖的药物治疗L10、低血糖L11、2型糖尿病的减重手术治疗L12、糖尿病的急性并发症L13、糖尿病的慢性并发症L14、2型糖尿病患者的心脑血管疾病防治L15、代谢综合征L16、糖尿病的特殊情况北京世纪坛医院中医科背景L非传染性疾病（NONCOMMUNICABLEDISEASES，NCD，主要包括糖尿病、肿瘤、心血管疾病）是当前世界上最主要的死亡原因。L糖尿病是当前威胁全球人类健康的最重要的NCD之一，根据国际糖尿病联盟（IDF）统计，2011年全球糖尿病患者人数已达37亿，其中80在发展中国家，估计到2030年全球将有近55亿糖尿病患者。L自2003年开始，中华医学会糖尿病学分会组织全国专家编写了中国2型糖尿病防治指南，此后又于2007年和2010年予以更新。L临床工作的规范化是糖尿病及其并发症防治取得成功的重要保证，指南是临床工作规范化的学术文件和依据。2003201020072013第一版第二版第三版第四版北京世纪坛医院中医科2007年版年版对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施重视管理，血糖控制目标更为严格强调早期达标的重要性2010年版年版依据循证医学进展和中国人群资料修改血糖控制目标强调综合治疗和心血管病变的防治制定新的诊治流程图反映治疗新进展2003年初次编年初次编写写以“九五纲要”为依据坚持预防为主的方针重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护2013年版年版更注重系统的收集在中国人群中产生的临床证据并使指南的体例更符合临床指南的要求，即主要以基于临床证据的建议作为指南的主体并辅以对证据的概括性总结北京世纪坛医院中医科中国糖尿病流行病学形势更严峻城市患病率调查年份诊断标准1980兰州标准1986WHO19851994WHO19852002WHO199920072008WHO19992010ADA2010调查人数30万10万21万10万46万98658万年龄岁全人群25642564182018筛查方法尿糖馒头餐2HPG筛选高危人群馒头餐2HPG筛选高危人群馒头餐2HPG筛选高危人群FPG筛选高危人群OGTT一步法HBA1C,FPG,2HPPG患病率2010年版中国2型糖尿病防治指南XUY,ETALJAMA2013SEP4310994859北京世纪坛医院中医科中国2型糖尿病及其并发症的流行病学L我国糖尿病的流行特点L以2型糖尿病为主，2型糖尿病占900以上，1型糖尿病约占50，其他类型糖尿病仅占07；城市妊娠糖尿病的患病率接近50。L经济发达程度与糖尿病患病率有关L未诊断的糖尿病比例高于发达国家新诊断的糖尿病患者占总数的60，远高于发达国家（美国约48）。L男性、低教育水平是糖尿病的易患因素L餐后高血糖比例高，在新诊断的糖尿病患者中，单纯餐后血糖升高者占近50。L糖尿病合并心脑血管疾病常见。L我国糖尿病流行的可能原因L城市化城市化进程明显加快。L老龄化60岁以上的老年人糖尿病患病率在20以上，比2030岁人群患病率高10倍。年龄每增加10岁糖尿病的患病率提高68。L生活方式改变每天的体力活动明显减少，但热量的摄人并没有减少，脂肪摄人在总的能量摄人中所占比例明显增加。生活节奏的加快也使得人们长期处于应激环境L肥胖和超重的比例增加生活方式的改变伴随超重和肥胖的比例明显增加。L易感性当肥胖程度相同时，亚裔人糖尿病风险增加。北京世纪坛医院中医科控制达标率低血糖控制达标率不足45血糖、血压、血脂三项指标均控制达标的比例不足7JILN,ETALAMJMED2013OCT12610925E1122北京世纪坛医院中医科糖尿病患者会有一种或多种并发症大大增加患者致残致死危险卒中北京世纪坛医院中医科中国T2DM患者各种并发症随病程延长发生率增高心血管并发症尤为显著LIUZ,ETALHEALTHQUALLIFEOUTCOMES2010JUN26862年患病率中国4个主要城市的门诊2型糖尿病患者N1524的横断面研究，平均年龄633岁，观察并发症随病程的变化情况北京世纪坛医院中医科糖尿病的诊断L仍采用WHO1999标准L暂不采用HBA1C诊断糖尿病HBA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足HBA1C测定的标准化程度不够诊断标准静脉血浆葡萄糖水平MMOL/L1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降）加随机血糖111或2）空腹血糖（FPG）70或3）葡萄糖负荷后2小时（2H）血糖111北京世纪坛医院中医科WHO诊断糖尿病血糖指标图示IGTIFGNGT糖尿病MMOL/LMMOL/L7061空腹血糖78111IGT北京世纪坛医院中医科糖尿病防治中的三级预防L一级预防的目标是预防2型糖尿病的发生；L二级预防的目标是在已诊断的2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生；L三级预防的目标是延缓已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和病死率，并改善患者的生存质量。北京世纪坛医院中医科糖尿病的一级预防预防2型糖尿病的发生北京世纪坛医院中医科中国糖尿病风险评分表总分25分者应进行OGTT检查北京世纪坛医院中医科既往大量循证证据证实，生活方式或药物干预可有效降低IGT人群的糖尿病发生风险生活方式干预药物干预200220032005200620082012芬兰糖尿病预防研究DPS6美国糖尿病预防计划研究DPP3TORANOMON研究7印度糖尿病预防计划IDPP519972001阿卡波糖STOPNIDDM研究大庆研究1大庆研究20年随访8罗格列酮DREAM研究9曲格列酮TRIPOD研究5二甲双胍美国糖尿病预防计划研究DPP3甘精胰岛素ORIGIN研究11吡格列酮ACTNOW研究1020111PANXR,ETALDIABETESCARE1997APR204537442杨文英等中国内分泌代谢杂志2001；17313143KNOWLERWC,ETALNENGLJMED2002FEB734663934034CHIASSONJL,ETALLANCET2002JUN153599323207275BUCHANANTA,ETALDIABETES2002SEP519279628036LINDSTRMJ,ETALDIABETESCARE2003DEC2612323067KOSAKAK,ETALDIABETESRESCLINPRACT2005FEB672152628LIG,ETALLANCET2008MAY243719626178399DREAMTRIALINVESTIGATORSLANCET20063681096110510DEFRONZORA,ETALNENGLJMED2011MAR243641211041511THEORIGINTRIALINVESTIGATORSNENGLJMED2012JUN11伏格列波糖VICTORY2009干预治疗3年使糖尿病发生率降低31糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动以降低糖尿病的发生风险暂不推荐使用药物干预的手段预防糖尿病北京世纪坛医院中医科糖尿病的二级预防在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者中，采取降糖、降压、调脂（主要是降低LDLC）和应用阿司匹林治疗，以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生北京世纪坛医院中医科2型糖尿病综合控制目标检测指标目标值血糖MMOL/L空腹4470非空腹100HBA1C70血压MMHG140/80TCMMOL/L45HDLCMMOL/L男性10女性13TGMMOL/L17LDLCMMOL/L未合并冠心病26合并冠心病18体重指数BMI，KG/M2240尿白蛋白/肌酐比值MG/MMOL男性25220MG/G女性35310MG/G尿白蛋白排泄率20G/MIN300MG/D主动有氧运动分钟/周150L首要原则是个体化L空腹血糖控制目标由3972MMOL/L改为4470MMOL/L，以避免增加低血糖发生的风险L循证医学研究中把收缩压控制到7胰岛素起始治疗方案基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素/长效胰岛素类似物）预混胰岛素每日12次注射（预混人胰岛素/预混胰岛素类似物）胰岛素强化治疗方案基础餐时胰岛素每日13次注射预混胰岛素类似物每日3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）胰岛素治疗路径北京世纪坛医院中医科血糖自我监测（SMBG）SMBG的时间点餐前血糖监测适用于注射基础、餐时或预混胰岛素；血糖水平高应首先关注餐前血糖者；其他降糖治疗有低血糖风险时。餐后血糖监测适用于注射餐时胰岛素患者和采用运动、饮食控制血糖者；空腹及餐前血糖控制良好但HBA1C仍不能达标者。睡前血糖监测适用于注射胰岛素特别是晚餐前注射胰岛素的患者。夜间血糖监测适用于了解有无夜间低血糖，特别是出现不可解释的空腹高血糖。出现低血糖症状或怀疑低血糖时应及时监测血糖。剧烈运动前后应监测血糖。北京世纪坛医院中医科OGTT之痛“血糖监测”北京世纪坛医院中医科监测血糖的误区之痛“糖尿病验餐后血糖重要，就不用验空腹血糖”“验餐后血糖必须吃馒头（糖耐量试验）才准确”“血糖是糖尿病的主要指标，只化验血糖就可以”“只要空腹血糖控制好就可以”“糖尿病患者23个月验一次血糖就可以”监测血糖误区北京世纪坛医院中医科降压、调脂、抗血小板治疗L高血压控制目标10MMOL/L，女性HDLC13MMOL/LL抗血小板治疗阿司匹林北京世纪坛医院中医科北京世纪坛医院中医科糖尿病的三级预防延缓已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和病死率，并改善患者的生存质量北京世纪坛医院中医科糖尿病肾脏病变L低蛋白饮食L控制血糖优先选择从肾脏排泄较少的降糖药严重肾功能不全患者宜选用短效胰岛素L控制血压目标3MG/DL的肾病患者应用RAS抑制剂L透析治疗和移植GFR降至1520ML/MIN或血清肌酐水平超过5MG/DL时应积极准备透析治疗北京世纪坛医院中医科慢性肾脏病（CKD）的肾功能分期A肾脏损伤定义为病理、尿液、血液或影像学检查的异常。北京世纪坛医院中医科下肢动脉病变筛查流程注TBI（TOEBRACHIALINDEX）趾肱指数；ABI（ANKLEBRACHIALINDEX）踝肱指数；LEAD（LOWEREXTREMITYATHEROSCLEROTICDISEASE）下肢动脉粥样硬化病变。北京世纪坛医院中医科神经病变诊断L糖尿病远端对称性多发性神经病变的临床诊断主要根据临床症状疼痛、麻木、感觉异常等。L临床诊断有疑问时，可以做神经传导功能检查确诊有DSPN的症状或体征，同时存在神经传导功能异常临床诊断有DSPN的症状及1项体征为阳性，或无症状但有2项以上（含2项）体征为阳性疑似有DSPN的症状但无体征或无症状但有1项体征阳性亚临床无症状和体征，仅存在神经传导功能异常北京世纪坛医院中医科周围神经病变筛查路径ABIANKLEBRACHIALINDEX,踝肱指数；TBITOEBRACHIALINDEX，趾肱指数；PADPERIPHERALARTERIALDISEASE，周围动脉疾病北京世纪坛医院中医科指南其他更新北京世纪坛医院中医科2型糖尿病的减重手术治疗适应证可选适应证BMI32KG/M2，有或无合并症的2型糖尿病慎选适应证BMI2832KG/M2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素暂不推荐（仅作为临床研究）BMI25028KG/M2，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖（腰围男性90CM，女性85CM），且至少有额外的下述2条代谢综合征组份高甘油三酯、低HDLC水平、高血压禁忌证滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病患者、以及对减重手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者明确诊断为1型糖尿病的患者胰岛细胞功能已明显衰竭的2型糖尿病患者外科手术禁忌证者BMI25KG/M2妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病北京世纪坛医院中医科低血糖诊断标准非糖尿病患者血糖28MMOL/L接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平39MMOL/L降糖药物胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂均可引起低血糖二甲双胍、糖苷酶抑制剂单独使用时一般不会导致低血糖DPP4抑制剂和GLP1受体激动剂的低血糖风险较小糖尿病患者应制定个体化血糖控制目标，减少低血糖发生风险北京世纪坛医院中医科低血糖诊治流程北京世纪坛医院中医科代谢综合征诊断标准将BMI改为腰围具备以下的三项或更多1腹型肥胖腰围男性90CM，女性85CM；2高血糖空腹血糖61MMOL/L或糖负荷后2H血糖78MMOL/L及或已确诊为糖尿病并治疗者；3高血压BP130/85MMHG及或已确认为高血压并治疗者；4空腹TG17MMOL/L；5空腹HDLC104MMOL/L北京世纪坛医院中医科妊娠糖尿病的诊断2013年WHO发表了妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类。将妊娠期间发现的高血糖分为两类妊娠期间的糖尿病（DIABETESMELLITUSINPREGNANCY）妊娠期糖尿病（GDM）妊娠期间的糖尿病诊断标准与1999年WHO的非妊娠人群糖尿病诊断标准一致，即空腹血糖70MMOL/L，或OGTT2HPG111MMOL/L，或有明显糖尿病症状者随机血糖111MMOL/L北京世纪坛医院中医科妊娠期糖尿病的诊断标准注1个以上时间点高于上述标准可确定诊断75GOGTT血糖（MMOL/L）空腹51服糖后1H100服糖后2H85我国卫生部2011年7月1日发布的行业标准中采用了这一妊娠期糖尿病的诊断标准北京世纪坛医院中医科老年糖尿病老年糖尿病是指年龄60岁（WHO界定65岁）的糖尿病患者，包括60岁以前诊断和60岁以后诊断的糖尿病患者。中国60岁及以上老年人口19390万人，占总人口的143，其中65岁及以上人口12714万人，占总人口的94。我国在20072008年的2型糖尿病患病率的调查结果显示老年人（60岁）患病率为204。北京世纪坛医院中医科老年糖尿病降糖治疗的措施北京世纪坛医院中医科老年糖尿病人血糖不宜过低L老年糖尿病人，自身的代谢功能下降，为保持正常的生理功能需要较高的能量供应。L老年糖尿病的治疗目的是减少大血管和微血管并发症以提高生存质量和预期寿命强调在不出现低血糖的前提下根据患者情况制定个体化控制目标，达到适度血糖控制。L老年糖尿病人，血糖降到100MMOL/L左右时，可出现原已转为窦性的心率复转心房纤颤或出现心电图心肌缺血征象加重,或脑缺血症状。L降糖药所控制的老年糖尿病人血糖较快下降到9127MMOL/L时,可以出现血儿茶酚胺明显升高。升高的儿茶酚胺的缩血管作用可诱发心、脑缺血业已严重、无症状的病人呈现症状。北京世纪坛医院中医科糖尿病与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS两种疾病常在同一个体存在，属于共患疾病，糖尿病患者OSAHS的患病率显著高于一般人群。北京大学人民医院和卫生部北京医院研究显示住院2型糖尿病患者OSAHS的患病率在60以上。OSAHS患者中糖尿病患病率亦明显高于正常人，肥胖的2型糖尿病患者OSAHS的患病率高达86。2013版指南增加了关于OSAHS的阐述，强调应加强医务人员对两病共存的认识，进行相应筛查北京世纪坛医院中医科围手术期糖尿病管理术前准备及评估择期手术全面评估术前FBG78MMOL/L，PBG10MMOL/L对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗口服降糖药治疗的患者小手术的术前当晚及手术当天停用口服降糖药大中手术在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素急诊手术评估及纠正血糖水平，有无酸碱、水、电解质平衡紊乱北京世纪坛医院中医科术中处理小手术对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，术中不需要使用胰岛素大中型手术静脉应用胰岛素，并加强血糖监测血糖控制的目标50110MMOL/L术中可输注5葡萄糖液100125ML/H根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例北京世纪坛医院中医科术后处理57北京世纪坛医院中医科糖尿病与感染预防良好的血糖控制，必要的免疫接种在一定程度上可有效预防严重感染的发生。所有2岁的2型糖尿病患者均须接种肺炎球菌多糖疫苗。64岁的糖尿病患者如果在65岁以前接种过疫苗，接种时间超过5年者须再接种一次。6个月的患者每年都要接种流感疫苗。1959岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，则应该接种。60岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种。北京世纪坛医院中医科糖尿病与口腔疾病糖尿病口腔疾病的种类口腔粘膜病变龋齿牙龈炎和牙周炎颌骨及颌周感染牙槽骨吸收和牙齿松动脱落北京世纪坛医院中医科60糖尿病的中药研究概况L第一阶段60年代前，由于糖尿病的国际诊断标准不明确、不统一，此阶段只是模糊研究。L第二阶段单味降糖药的研究与筛选。70年代北京医院糖尿病研究小组按照血糖峰值下降的程度分为无效和部分有效，发现降糖作用显著的有桑白皮、桑叶、桑葚、桑枝、亚腰葫芦、五倍子、当归、黄连素片等11种。L第三阶段复方降糖作用的研究。80年代主要为复方降糖作用的研究，虽然报道中药能降低血糖，其疗效仍不能得到公认。L第四阶段并发症防治与二类新药的开发。由于并发症是糖尿病致死致残的主要原因，90年代至今的研究重点为并发症的防治。北京世纪坛医院中医科糖尿病的中医药治疗作用L1促进细胞释放胰岛素；L2增加胰岛素受体数目或提高其亲和力；L3促使周围组织及靶器官对糖的利用；L4拮抗升糖激素；L5抑制蛋白非酶糖基化；L6抑制醛糖还原酶活性；L7抑制细胞外基质增加；L8对基因表达的调控；L9清除自由基年，抗脂质过氧化；L10纠正脂肪蛋白质代谢紊乱；L11改善微循环。北京世纪坛医院中医科中医思维方式L以病人报告的临床结局（PATIENTREPORTEDOUTCOMES,PRO）为临床内科疾病诊断；L以人为本从整体观念出发，在整体功能层面认识疾病对人体功能的影响心身医学）；并结合人体生存环境因素推断人体内在病理变化；L以中药复方的整体偏性调节（非成分结构）应对和处理疾病下的人体整体功能层面的状态偏性异常（个体化医学）。北京世纪坛医院中医科理法方药，辨证论治北京世纪坛医院中医科中医临床的反思开方L“理法方药”对动态整体之人L布“君臣佐使”之方阵L“药有个性之特长，方有合群之妙用”开药L不讲理法方药、君臣佐使，讲的是“药理作用”、“有效成分”，诸如“板蓝根、大青叶抗病毒”、“鱼腥草、蒲公英抗感染”、“黄芪提高免疫力”、“丹参、川芎改善微循环”L只是根据对抗的原理进行叠加，各种“有效成分”组合起来L人体是一个整体，靠“有效成分”并不能真正解决“人”的问题。北京世纪坛医院中医科中医药学的治疗糖尿病原理调节人体整体的环境，调动人体的自组织能力，消除血糖升高的病理因素，是其主要作用。平衡阴阳，补虚泻实；心身感知异常而出现的血糖波动；因季节气候改变而产生的血糖波动；因情志产生的血糖波动；因睡眠障碍引起的血糖波动；因排便异常导致的血糖波动；因其它疾病带来的紊乱和失衡而出现的血糖波动。对糖尿病的直接作用。L1促进细胞释放胰岛素；L2增加胰岛素受体数目或提高其亲和力；L3促使周围组织及靶器官对糖的利用；L4拮抗升糖激素；北京世纪坛医院中医科中医学防治糖尿病特色L中医传统方法以糖尿病患者的“证候”为核心，考察与生活质量相关的临床事件、终点目标，重点针对患糖尿病的“人”L辨证论治、复方调节L七情和合、人文精神L治疗手段和方法丰富多彩，既有一般内服药物的内