北京市m县乡村医生聘任制管理存在的问题与思考

第27卷第5期医学与社会VOL27NO52014年5月MEDICINEANDSOCIETYMAY201425卫生管理与改革北京市M县乡村医生聘任制管理存在的问题与思考陈秉诂王晓燕王玉周慧姊首都医科大学卫生管理与教育学院，北京，100069摘要乡村医生是农村基层医疗卫生服务网网底的卫士，乡村医生聘任管理则是农村卫生人力配备的关键环节之一。对北京市M县的实地观察发现，由于农村“乡政村治”治理模式、“乡土社会”独特性质和配套体制机制等方面的原因，乡村医生聘任管理目前存在人力供给短缺、程序不够健全、制度执行失范、管理职责割裂等问题，需要进一步改进与完善，以形成规范、有力、高效的村医聘任管理局面，进而提高农村基层医疗卫生服务质量。关键词农村卫生人力资源；乡村医生；聘任中图分类号R19762；R1923文献标识码ADOI1013723JYXYSH201405008PROBLEMSANDTHINKINGONTHEMANAGEMENTOFRURALDOCTORS7APPOINTMENTINMCOUNTYOFBEIJINGCHERTBINGZHEELALCOLLEGEOFMANAGEMENTEDUCATION，CAPITALMEDICALUNIVERSITY，BERING，100069ABSTRACTRLIRALDOE【ORSAREHEALTHDELENDERSATTHEBOLLOMOLTHERURALPRIMARYHEALTHEARESEFVIENELV,ORK，WHILETHEMANAGEMENTOL8PPOI1LI19RURALDOE【ORSISONEOI【HEKEVSTAGESTOEQUIPRURALHEALTHHUMANFESOLIFCEBASEDO1ANALYSISOLTHELIELDOBSERVATIONINMCOLUIYOLBEIIINGTHEREAR。PROBLEMSSUCHASSHORTAGEOLHEALTHHUMANFESOLIFCESUPPLY，LLNSOLINDPROEEDURE，POORIMPLEMENLATIONANDSEPARATEDRESPONSIBILITIESO1【HELA1AGELE1【OIRURALDOELOFAPPOINTMENT，1LIETOTHEGOVEFNANEMODELOL”LOWNSHIPADMINISTRATION81VVILLAGEALLOLLOLLLY”，【HESPECIALSLFLI【UREOI”RURALSOEIETV”，MATCHINGSYSETN811MEEHANISMANDSOO1THE1LANAGEILLENOLFLIFALDOELOFAPPOINTMENTNEEDSTOHEREFORMEDINTOA儿ORMATIVE，POWE“ULANDELLIEIENTONE，SOLHALTHEQUALITVOLFLIFALPRIMARYHEALTHCARESEFVIEEALLBEIMPROVEDIURTHERKEVWORDSRLIRALHEAHHHLHLLANRESTLIFCE；RLIRALDOCTOR；APPOINTMENT我国是农业人口占474的农业大国，让656措，也是提高农村医疗卫生服务质量的重要手段。亿农民分享医药卫生体制改革带来的“红利”，是我然而，在实际工作中，乡村医生聘任制度的执行不尽国2009年起推行“新医改”的重要目标之一。健全规范，预期效果往往大打折扣，亟待进一步规制和调农村基层医疗卫生服务体系是实现该目标的主要手整。从本次实地观察研究情况来看，北京市M县现段，应以科学合理的农村卫生人力资源配置为有力支行乡村医生聘任主要存在如下问题。撑。聘任卫生人员是卫生人力资源配置的重要环节，11卫生人力供给短缺乡村医生又是最基层的农村卫生人才，故而乡村医生对乡村医生实施科学化、制度化聘任管理，一个的聘任管理值得特别关注。2012年7月，课题组在北重要的前提条件是农村卫生人力资源的充足、稳定、京市远郊区县中选取M县作为研究现场，通过目的抽可持续供给。如果村级卫生人力资源供给短缺，则样选取X、S、J3个乡镇，对村干部、村医、村民、乡镇政会出现“欲聘而无人可聘”的局面，乡村医生聘任管府管理者、乡镇卫生院管理者、医务人员、患者等7类理制度也将被悬置而无用武之地。人群共112人进行了实地观察与深入访谈。本文着重通过前期兜底调查和本次实地观察发现，M县从管理学视角审视乡村医生聘任管理的现状，分析村村级卫生人力资源供给存在总量不足、分布不均等医聘任中存在的问题并探讨对策。问题。M县共有17个乡镇，常住人口2815万，乡1乡村医生聘任管理存在的主要问题村医生473人，332个行政村中有41个行政村对乡村医生实行聘任制管理，是农村卫生人事1235属于未设置村卫生室和社区卫生服务站管理体制改革的重大突破，是优化村级卫生人力资的“空白村”。实地观察的3个乡镇中，S镇有15个源的有效途径，是提高乡村医生整体素质的重要举行政村，其中有6个“空白村”4000；J镇有26个行政村，其中有4个“空白村”1539；仅X镇基金项目北京市哲学社会科学规划重大项目“医改背景下的首都农所辖18个行政村全都设置有村卫生室。同时，从村村卫生人力资源配置研究”，编号为11ZDA05；北京市属高等级卫生人力资源分布来看，既有未设置村卫生室和学校教学创新人才教学名师项目，编号为P113201106207。通讯作者王晓燕，WXYCCIIIUEDUCIL。社区卫生服务站的“空白村”，又有设置多所村卫生万方数据26医学与社会2014年5月第27卷第5期室的行政村。实地观察发现年轻人几乎都不愿意担任协议书，5人仅179表示村委会将申请受聘任村医，而医学院校的毕业生也都首选各级医院就乡村医生名单上报给乡镇政府，15人占536表业。1J。可见，乡村医生队伍面临人力供给短缺、人才示村委会不参与对乡村医生的考核，绩效考核全部接续断档的问题，将严重制约乡村医生聘任工作的由乡镇卫生院实施。有力实施。从实地观察情况来看，乡镇政府卫生主管领导12聘任程序不够健全对乡镇政府在村医聘任中的具体职责不够清楚；村M县卫生局制定的实施意见中关于乡村医生聘委会对所负责的村医聘任各项工作落实欠佳；村医任程序的规定是乡镇政府按行政村人口数量提绩效考核名义上是由乡镇卫生院联合村委会负责，出乡村医生聘用计划；有受聘意向的卫生人员向村实际几乎全部由卫生院实施。3J，出现村委会“聘而不民委员会以下简称“村委会”提出书面申请，村委会考”、卫生院“考而不聘”的现象。可见，在乡村医生将名单上报乡镇政府，乡镇政府汇总后上报卫生局；聘任过程中，制度规定与制度落实存在差距，影响了卫生局进行乡村医生任职资格审核，并将符合条件乡村医生聘任制度的预期效果，乡村医生聘任制度人员名单发至各乡镇政府，由其通知各村委会；经的执行落实有待进一步规范。村委会同意，村委会与拟聘乡村医生签订聘用协议14职责设置割裂分散一式4份，卫生局、乡镇政府、村委会、乡村医生各持根据北京市卫生局、财政局等部门发布的关于1份，另附乡村医生的身份证复印件乡村医生执业建立健全乡村医生社会养老保险制度与基本待遇保证书复印件分别报县卫生局和乡镇政府备案。障机制的意见，乡村医生聘任管理职责涉及多级政与较为健全的卫生人才聘任程序相比，M县乡府和多个部门、单位、组织。具体而言，聘任村卫生村医生聘任程序不够健全，聘任过程中缺少公开招室中乡村医生等岗位人员由村委会负责；对村卫生聘、竞聘上岗两个环节他一。实地观察发现，每年乡村室业务实行“一体化”管理由乡镇卫生院负责；对乡医生聘任之前，各乡镇卫生院乡村医生管理办公室村医生工作进行绩效考核由乡镇卫生院联合村委会会开会宣讲新一年乡村医生聘用政策，对象是本乡负责；对乡村医生承担村级公共卫生服务和防治常镇现任乡村医生，并未面向社会公开发布招聘公告，见病、提供零差价药品的两项职能，由政府采取“购影响了其他优秀卫生人才到基层农村提供服务，不买服务”的方式给予适当补助，补助经费列入市级及利于农村基层医疗卫生服务可及性的提高，也不利区县政府财政预算。于农村卫生人才队伍的扩充与优化。在农村卫生人力资源管理中，人员聘任、业务管此外，实地观察还发现，目前乡村医生的聘任主理、绩效考核、经济补助本应当是相互影响、关系密要是现有在职乡村医生的续聘，且聘用政府购买服切、最为重要的4项职能。4O，但是由于相关管理主体务的乡村医生的计划名额有限，若某个行政村有多的职责设置不尽合理，上述职能趋于割裂分散。政名符合条件的卫生人员申请担任村医，则一般会实府财政部门无法保证向合格乡村医生购买到优质高行轮流聘任，而不是综合考量其医疗技术、绩效考效的公共卫生、基本医疗服务；乡镇卫生院对村医进核、患者满意度等因素后实行择优竞聘上岗，无法保行业务管理与绩效考核却无权决定村医的聘用，村证聘任到更优秀的卫生人才，这不仅阻碍农村卫生委会虽负责聘任村医，却不负责支付经济补助；不对人才素质的提升，还会影响到农村基层医疗卫生服村医进行业务管理，几乎不参与村医的绩效考核。务的质量。这种相关管理主体各自为政、相关管理职能缺乏有13制度执行有失规范机统一、协调联动的局面，将严重制约农村卫生人力资源管理的效能。在乡村医生聘任过程中，根据县卫生局实施意见规定，乡镇政府应当负责提出乡村医生聘用计划，2原因探析汇总上报申请者名单，通知资格审核通过者名单，备21“乡政村治”治理失调案存档聘用材料；村委会应当负责上报申请者名单，20世纪80年代，中国农村地区兴起了以家庭联决定本村村医人选，与其签订聘任协议书，上报备案产承包责任制为主要内容的经济体制改革，人民公聘用材料；乡镇卫生院与村委会应当联合负责乡村社“一大二公、高度集中”的经济组织基础受到根本医生的绩效考核。实地观察发现，主管卫生工作的3冲击和动摇。为了适应农村经济体制改革带来的巨位乡镇政府管理者均未提及乡镇政府在村医聘用中大变化，党和国家决定对农村基层治理结构进行重承担的具体职责；在设有卫生室行政村的28名村干大调整，废除人民公社体制，重建乡镇政权，实行政部中，24人857表示村委会负责决定乡村医生社分开，推行村民自治。1982年12月4日，第五届人选，21人750表示村委会与乡村医生签订聘全国人民代表大会第五次会议通过了新修改的中万方数据陈秉抬等北京市M县乡村医生聘任制管理存在的问题与思考27华人民共和国宪法，其中第九十五条规定乡、民族型产物，乡村医生聘任管理必然会受到“乡土社会”乡、镇是我国最基层的行政区域，设立人民代表大会亲情乡情的影响。现行乡村医生聘任政策一方面在和人民政府；第一百一十一条规定农村按居民居住制定时未充分考虑“乡土社会”的特殊性，对于政策地区设立的村民委员会是基层群众性自治组织，村在农村实际运行的可行性、亲缘地缘环境对政策执民委员会办理本居住地区的公共事务和公益事业。行的重要影响等认识不足。8O；另一方面对于“法理社此后，推进政社分开、建立乡镇政府、村民委员会和会”公平公正意识的强调不足，缺少对于亲情乡情可村民小组等工作迅速展开，中国农村社会由此步入能导致负面影响的规避引导，造成现代“法理社会”“乡政村治”的新时期。5J。所谓“乡政村治”治理模背景下制定的乡村医生聘任制度，在农村“乡土社式，即国家基层政权设立在乡镇，在乡镇以下的村庄会”中的实际落实多少显得水土不服，影响了农村卫实行村民自治。乡镇政府作为国家的基层政权机生人力资源的合理配置和有效利用。关，其组织设置与县级政府相一致，采取“上下对口、23体制机制不配套条块结合”的组织原则。在乡镇以下的村庄不设政乡村医生聘任工作是农村卫生人力资源管理的权组织，依法设立“村委会”并由村民直选村委会组一个环节，它的良好运行也需要相应的体制机制与成人员。之配套。如果相关的体制机制缺位或缺陷，无法与聘任乡村医生、支持村卫生室是村委会应当主村医聘任工作相配套、相协调，势必会给乡村医生聘办的公共事务与公益事业，提出聘任计划、审核任职任工作带来不良影响。资格、制定聘任政策则是政府部门应当承担的卫生由于农村卫生工作具有特殊性，加之针对“村来行政管理职责，若要做好乡村医生聘任工作，需要村去”的村级适宜卫生人才培养体制不完善、新进入“乡政”与“村治”两个方面协调配合一。然而，受到卫生室乡村医生的准入标准取得执业助理医师或亲情乡情、村干部素质能力、重视程度等因素影响，村执业医师资格过高、乡村医生待遇补助水平低、激委会的乡村医生聘任工作开展不够规范，政策规定未励政策力度弱、村卫生室管理体制与运行机制不适能全部落实。卫生行政管理部门制定的聘任政策缺宜等配套体制机制缺陷旧一，实地观察发现村中年轻少公开招聘、竞聘上岗等重要环节，村医聘任中各组人几乎都不愿意担任村医，而医学院校毕业生也都织机构的职责设置不尽合理，乡镇政府对于村委会工首选各级医院工作，乡村医生队伍面临超龄执业与作不规范之处未能加以有效指导。可见，乡村医生聘人力供给短缺的问题，使得聘任工作无法持续有效任中，“乡政”与“村治”两方面均有不同程度的失范之进行。相比之下，现行卫生事业单位人员公开招聘处，且卫生行政与村民自治未能有机协调，一定程度的体制机制较为成熟，而乡村医生的身份仍在卫生上导致村医聘任工作未能取得预期效果。事业体制编制外，使得其聘任管理无法与其他卫生22“乡土社会”影响深刻事业单位聘任管理相规范统一_LOJ。社会学家费孝通指出中国社会的基层是乡土性3对策建议的，以农为生的人聚村而居，世代定居是常态，流动迁移是变态。囿于地方性的限制，中国的乡土社会针对实地观察中发现的乡村医生聘任管理存在形成了“生于斯、死于斯”的礼俗性“熟人社会”，社的主要问题，结合其背后的政治、社会、体制机制等方会格局以差序格局为主，其社会关系如同以自己为面原因，笔者认为应当充分考虑农村地区所处的“乡中心推出去的一轮轮差序“波纹”。同一村落乡民在政村治”治理模式和“乡土社会”独特眭质，从政策制亲缘地缘上彼此熟悉，又从熟悉得到信任，可见乡土定、职责设置、制度执行、管理意识、体制机制配套等社会的信用并非出于对契约的重视，而是源于对一方面着手，进一步推进乡村医生的聘任管理工作。种行为的规矩熟悉到不假思索时的可靠性。31科学制定聘任政策，合理设置管理职责而人事聘用制度提出的背景是以团体格局为主在制定村医聘任政策时，政府有关部门应当借的现代法理社会，人们彼此之问不熟悉，人员流动较鉴卫生事业单位招聘人员的成熟经验，考虑农村卫为频繁，可谓是“固定的岗位、流动的人才”。在人力生工作实际，科学规定各项聘任程序，以甄选聘任到资源管理中建立聘任制度，是为了实现由固定用人优秀乡村医生为村民提供高质量的卫生医疗服务。向合同用人、由身份管理向岗位管理的转变，故受聘在设置、调整聘任管理主体职责时，政府有关部门应方与招聘方通过签订聘任协议契约来界定其受雇当考量有关单位组织的工作内容与能力水平，合理于某个用人单位团体，约定双方权利义务以获得设置各管理主体在村医聘任中的职责，既要避免职法律认可并保障的信赖利益。责不清、多头管理，又要防止管理缺位、人为割裂，进具体到乡村医生聘任制度，乡村医生有着“差序一步提高乡村医生聘任管理的效能。格局”的深刻烙印，而聘任制度则是“团体格局”的典下转第42页万方数据38医学与社会2014年5月第27卷第5期源等现象的出现，加强政府指导，最终建立满足各地10梁颖，鲍勇基于区域医疗联合体的慢性病健康管需求的有序分级诊疗医联体。理J中华全科医学，201281309131111张勘，董伟上海医疗服务体系现况分析及新医改未来参考文献发展的政策建议J中国卫生政策研究，200961郝模组建医疗集团利弊分析N健康报，200304323515412骆敏华，陈俊峰，段光锋，等上海市中心城区医疗联合2史明丽我国纵向型区域医疗联合体的进展与挑战J体模式的探索和实践J中国医院管理，201310中国卫生政策研究，201372832L一23钱坤，沈春来江苏“镇江模式”J决策与信息，201213惆子君医联体，会是又一轮改革的游戏吗J医院管940理论坛，2013334刘石柱，詹长春，周绿林支付方式对医疗保险费用控制14张文燕五院探路J中国医院院长，201316的实证研究以江苏镇江市为例J中国卫生事业5355管理，20121290991215高解春医联体需要跨越三道关隘N中国医药报，5张文燕武汉医联J中国医院院长，2013162013一LL一42464716曾耀莹医联体思辨J中国医院院长，201386黄征魏，笑琛，韩悦直管式医联体探索示范全国N6264长江日报，201306251017张文燕政府引导医联J中国医院院长，2013167瞿介明，李卫平，晏波，等上海市开展医疗资源纵向整4852合的改革探索J中华医院管理杂志，2011，27718郑大喜新医改背景下构建公立医院与基层医疗机构分499502工协作机制探讨J医学与社会，2011，24842458夏云，袁青，姜昌斌上海市“瑞金一卢湾医疗联合体”运19王隽城市医院双向转诊的现状和对策J医学与社行模式的现状调查和对策研究J中国全科医学，会，2008，2123840，592012，1582515251720方鹏骞，姚瑶，周尚成新医改形势下的区域卫生规划政9林婧，赵丹丹，马捷，等上海市瑞金卢湾医疗联合策解读和展望J医学与社会，2010，23146，10体运行模式的实践与思考J医学与社会，20137气一7收稿日期20140116；编辑周丹凤上接第27页乡村医药杂志，2002，96525332加强规范和指导，严格落实聘任制度3彭迎春，王晓燕，孙咏莉，等村医视角下的村卫生室生推行政社分开、乡政村治后，村委会并不擅长于规存及发展现状分析J医学与社会，2012，2539一11范的村医聘任管理工作，加之村干部行为很容易受到4肖云昌完善乡村卫生服务管理一